Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
10. Тон открытия митрального клапанаПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 1. Какие условия необходимы для того, чтобы открытие митрального клапана стало доступным аускультации? Обычно необходимым условием для появления тона открытия является митральный стеноз, обусловленный фиброзным уплотнением и (зачастую) кальцификацией створок митрального клапана и, в особенности, его более крупной передней створки. При этом наблюдается также сращение комиссур, обусловленное их фиброзированием и кальцификацией. Во время диастолы, когда левый желудочек старается «засосать» в себя кровь из левого предсердия, центральные части створок митрального клапана могут «надуваться», как парус и выгибаться вниз в виде купола. Это быстрое диастолическое куполообразное выпячивание центра передней створки митрального клапана в полость левого желудочка и сопровождается особым звуковым тоном — тоном (щелчком) открытия (opening snap, OS) (рис. 1).  Рис. 1. Тон открытия образован передней створкой митрального клапана, центральная часть которой резко выпячивается или куполообразно выгибается вниз. Это выпячивание и сопровождается щелкающим звуком. Закрытие митрального клапана, во время которого передняя створка выгибается кверху, также всегда сопровождается щелкающим звуковым тоном. В то же время ширина задней створки (т.е. расстояние от фиброзного кольца до свободного края последней) слишком мала для того, чтобы выпячивание ее центральной части могло привести к появлению щелкающего звука 2. Почему тон открытия при митральном стенозе обусловлен именно передней створкой митрального клапана? Во-первых, передняя створка митрального клапана в три раза шире задней. Кроме того, к задней створке сухожильные хорды прикрепляются по всей желудочковой поверхности, а к передней створке — только по краям, благодаря чему ее центральная часть остается свободной. Соответственно, несмотря на то, что при митральном стенозе две относительно независимые створки превращаются в единый воронкообразный рукав с отверстием в виде «рыбьего рта», центральная часть передней створки вносит наибольший вклад в появление громкого первого сердечного тона (Si) и тона открытия митрального клапана. Примечания: а. Тон открытия может возникать и при комбинированном пороке митрального клапана с преобладанием митральной регургитации в том случае, если обратный кровоток обусловлен утолщенной, закрученной неподвижной задней (пристеночной) створкой, а центральная часть передней створки еще сохраняет подвижность. б. Быстрый кровоток через митральный клапан иногда может обусловить появление тона открытия и при отсутствии митрального стеноза. Тон открытия митрального клапана был описан в редких случаях при дефекте межжелудочковой перегородки, персистирующем артериальном протоке, атрезии трехстворчатого клапана, тиреотоксикозе, а также у больных, перенесших операцию Блелока-Тауссиг (подключично-легочный анастомоз) по поводу тетрады Фалло. в. Врожденный митральный стеноз у детей редко сопровождается тоном открытия, т.к. при таком пороке сердца центральные отделы патологически измененных створок обычно весьма ригидны. г. При пролапсе митрального клапана, проявляющемся щелчком (click) в сочетании с систолическим шумом или без него, может выслушиваться тон, сходный с тоном открытия [1; 4]. Этот тон возникает одновременно с точкой D на эхокардиограмме, поэтому его наиболее вероятной причиной является повторное смыкание пролабирующей задней створки митрального клапана с передней створкой в тот момент, когда давление в левом желудочке становится ниже, чем в левом предсердии. Если же, напротив, имеет место т.н. «провисающий клапан» (floppy valve), который проявляется интенсивным пансистолический шумом митральной регургитации и выраженным пролапсом передней створки, то обусловленный последним тон открытия возникает одновременно с точкой Е на эхокардиограмме митрального клапана. Эти тоны лучше всего выслушиваются на верхушке сердца. д. У больных с массивным асцитом может выслушиваться тон, сходный с тоном открытия митрального клапана и возникающий примерно через 70 мс после легочного компонента одновременно с началом раскрытия митрального клапана (по данным эхокардиограммы). Считается, что этот тон обусловлен столкновением сердца с высоко стоящей диафрагмой, т.к. он исчезает на вдохе и после ликвидации асцита. е. При миксоме левого предсердия ранний третий тон сердца (S3) (именуемый также опухолевым хлопком) зачастую выслушивается всего лишь через 0,07—0,11 с после аортального компонента, т.е. примерно в то же самое время, что и тон открытия митрального клапана. ж. Весьма удобно обозначать период изоволюмического расслабления (т.е. интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия митрального клапана) как интервал А2-ТО, или просто как интервал 2-ТО. СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ИНТЕРВАЛА 2-ТО И ТЯЖЕСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА 1. Какие факторы определяют длительность периода изоволюмического расслабления (интервала 2-ТО)? а. Давление в левом предсердии в момент открытия митрального клапана. б. Частота сердечных сокращений (ЧСС). Повышенная активность симпатической нервной системы и высокий уровень циркулирующих катехоламинов, обусловливающие увеличение ЧСС, укорачивают период изоволюмического расслабления. Кроме того, при высокой частоте сердечного ритма в связи с укорочением диастолы уменьшается время опорожнения левого предсердия и увеличивается давление в нем. Поэтому чем чаще сокращается сердце, тем короче интервал 2-ТО. в. Ригидность митрального клапана (обусловленная главным образом его кальцификацией) (см. вопрос 5 в этом разделе). г. Скорость и сила расслабления миокарда (т.е. состояние сократительной [инотропной] функции или сократимость сердечной мышцы) д. Давление, при котором закрывается аортальный клапан (близкое к систолическому артериальному давлению). Примечание: Раннее диастолическое расширение левого желудочка не является лишь пассивным процессом, обусловленным расслаблением миокарда и «силой отдачи», но обладает активным присасывающим действием, зависящим от сократительной (инотропной) функции сердечной мышцы. 2. Каково соотношение между тяжестью митрального стеноза и амплитудой волны V на кривой давления в левом предсердии? Чем тяжелее стеноз, тем выше обструкция кровотока и, соответственно, тем медленнее и тем хуже опорожняется левое предсердие. Соответственно, чем более выражен стеноз митрального клапана, тем выше волна V. Примечания: а. Это станет понятным, если вы вспомните, что подъем волны V начинается во время систолы желудочков, т.е. в тот момент, когда митральный клапан закрыт. Если волна V начинается при исходно повышенном давлении в левом предсердии, то ее подъем становится еще выше. Это и наблюдается у больных с митральным стенозом, при котором нарушается диастолическое опорожнение левого предсердия и увеличивается давление в нем. б. При высоком давлении в левом предсердии требуется меньше времени для того, чтобы после закрытия аортального клапана (или, соответственно, после появления аортального компонента) давление в полости левого желудочка стало ниже внутрипредсердного и открылся митральный клапан (рис. 2) Поэтому высокое давление в левом предсердии укорачивает интервал 2-ТО. в. Обусловленная сопутствующей митральной регургитацией высокая волна V не обязательно приводит к более раннему появлению тона открытия. Возможно, дело в том, что при митральном стенозе тон открытия возникает не на пике волны V, а в начале ее нисходящего колена. Если же имеет место еще и митральная регургитация, то тон открытия возникает еще ниже на нисходящем колене волны V. Несмотря на то, что открытие митрального клапана начинается в момент пересечения кривых давления в левом желудочке и левом предсердии, для максимального раскрытия створок (одновременно с которым, собственно, и появляется тон открытия) может потребоваться еще от 25 до 70 мс.  Рис. 2. Обратите внимание на укорочение интервала между аортальным компонентом (к?) второго сердечного тона и тоном открытия митрального клапана (OS) при более высоком давлении в левом предсердии 3. Какой интервал 2-ТО — длинный или короткий — будет наблюдаться после сердечного сокращения, следующего за длинной диастолической паузой при мерцании предсердий? Почему? Длительный интервал 2-ТО, т.к. длительная диастола оставляет больше времени для опорожнения левого предсердия и снижения давления в нем. Следующее сердечное сокращение начинается и заканчивается при более низком внутрипредсердном давлении, что и обусловливает удлинение интервала 2-ТО. 4. Какой интервал 2-ТО — короткий или длинный (или какой тон открытия -ранний или поздний) — будет наблюдаться при чрезмерно ригидном митральном клапане? Почему? Длительный интервал 2-ТО, т.к. чем ригиднее (т.е. чем малоподвижнее) створки клапана, тем более значительное снижение давления в левом желудочке по сравнению с левым предсердием требуется для создания «присасывающего эффекта» и открытия митрального клапана. Примечание: Было показано, что кальцификация снижает скорость открытия митрального клапана. Интервал 2-ТО образован истинным периодом изоволюмического сокращения (промежутком времени между аортальным компонентом второго тона и открытием митрального клапана) и временем открытия митрального клапана. Поэтому несмотря на то, что высокое давление в левом предсердии укорачивает истинный период изоволюмического сокращения, кальциноз и уплотнение створок увеличивают время открытия. В результате интервал 2-ТО оказывается длиннее, чем можно было бы ожидать при данной степени тяжести митрального стеноза [9; 14]. Данные эхофонокардиографии свидетельствуют о том, что истинный период изоволюмического расслабления (т.е. период между аортальным компонентом второго тона и открытием митрального клапана) лучше коррелирует с тяжестью митрального стеноза, чем интервал 2-ТО в целом. 5. Какие патологические состояния, помимо умеренно выраженного митрального стеноза и значительной кальцификации митрального клапана, могут обусловливать позднее появление тона открытия? а. Брадикардия. При низкой частоте сердечных сокращений период изоволюмического расслабления увеличивается преимущественно из-за того, что во время длительных диастолических пауз лучше опорожняется левое предсердие и снижается давление в нем. (Кроме того, при брадикардии может медленнее снижаться давления в левом желудочке.) б. Сниженная сократительная функция миокарда, обусловленная как дистрофией сердечной мышцы, так и старением. Оба эти фактора увеличивают время изоволюмического сокращения. (Изоволюмическое сокращение с возрастом значительно удлиняется.) в. Аортальная регургитация. Вероятной причиной является ретроградный поток крови, который наталкивается на желудочковую поверхность передней створки митрального клапана и препятствует быстрому смещению вниз ее центральной части. (Сопутствующая аортальная регургитация может даже приводить к исчезновению тона открытия.) г. Низкое давление в левом предсердии, обусловленное увеличением его размеров, а также выраженной сократительной недостаточностью с низким кровотоком. д. Высокое давление в аорте. Если аортальный клапан закрывается при повышенном давлении, то необходимо более длительное время для того, чтобы внутрижелудочковое давление стало ниже давления в левом предсердии, открылся митральный клапан и появился тон открытия. Примечание: Если систолическое давление в аорте превышает 130 мм рт. ст., то длительность интервала 2-ТО не позволяет судить о выраженности митрального стеноза (рис. 3).  Рис. 3. Следует отметить, что чем выше давление в аорте, тем продолжительнее интервал между аортальным компонентом второго тона (Аг) и тоном открытия митрального клапана (ТО) 6. Какой интервал 2-ТО — узкий или широкий — наиболее достоверно характеризует тяжесть митрального стеноза? Почему? Наиболее достоверным признаком является узкий интервал 2-ТО, т.к. сужение этого интервала может быть обусловлено только тяжелым митральным стенозом или тахикардией, в то время как существует, по меньшей мере, пять причин (помимо умеренного митрального стеноза), приводящих к расширению интервала 2-ТО. Примечания: а. Несомненным признаком тяжелого митрального стеноза является небольшой (продолжительностью 50 мс или менее) интервал 2-ТО в состоянии покоя, даже если он отмечается только после физической нагрузки [5; 19]. б. Самый узкий интервал 2-ТО, наблюдаемый при практически нормальном давлении в левом предсердии, составляет примерно 95 мс (время, необходимое для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-па»). в. Для того чтобы выслушать по отдельности два тона, интервал между которыми равен 50-70 мс (0,05-0,07 с), произнесите «па-да» с максимально возможной скоростью. Столь узкий интервал 2-ТО свидетельствует об умеренном или выраженном митральном стенозе. ГРОМКОСТЬ ТОНА ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 1. Какие причины, помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки, могут приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия? а. Крайне выраженная кальцификация митрального клапана, при которой прогибание центральных отделов створок при максимальном раскрытии последних может не сопровождаться звуковым тоном. Примечания: а. Тон открытия митрального клапана можно выслушать даже при тяжелом кальцинозе створок, однако в этом случае он становится тихим, поздним и низкочастотным (т.е. исчезают его высокочастотные составляющие) [2; 13]. Напротив, при фиброзной дегенерации биологического клапанного протеза исчезают преимущественно низкочастотные составляющие тона открытия. б. Изолированный фиброз митрального клапана лишь в редких случаях может приводить к уменьшению громкости тона открытия. в. Тон открытия отсутствует при врожденном митральном стенозе, главным образом из-за эластичности створок клапана. г. Несмотря на то, что относительно неподвижный обызвествлеиный митральный клапан может приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия, первый сердечный тон обычно остается громким, хотя, в некоторых случаях, и он может становиться тихим. б. Крайне низкий кровоток через митральный клапан, обусловленный исключительной тяжестью стеноза, вторичной легочной гипертензией, сопутствующим пороком аортального или трехстворчатого клапанов или же дисфункцией миокарда. в. Увеличенный правый желудочек (обычно на фоне легочной гипертензии или трикуспидальной регургитации), который смещает левый желудочек в сторону от грудной стенки. г. Умеренная или тяжелая аортальная регургитация, которая может «амортизировать» переднюю створку митрального клапана в тот момент, когда она куполообразно выгибается вниз. Примечание: Сразу же после того, как пациент с аортальной регургитацией и митральным стенозом перейдет в сидячее положение, можно выслушать тихий тон открытия. Вероятной причиной появления этого тона является снижение венозного возврата в положении сидя, уменьшающее выраженность аортальной регургитации. 2. Почему тяжелая легочная гипертензия в сочетании с митральным стенозом приводит к снижению кровотока через митральный клапан и, соответственно, к уменьшению громкости тона открытия? В этом случае замедление кровотока обусловлено двумя причинами: обструкцией митрального клапана и сужением легочных артериол. Примечания: а. Наблюдаемое при легочной гипертензии снижение кровотока, но всей вероятности, объясняется тем, что развиваемое правым желудочком давление не может полностью компенсировать высокое сопротивление, обусловленное сужением легочных артериол (Возможно, что компенсаторные механизмы в биологических системах бывают завершенными лишь в редких случаях [или никогда].) б. Еще одним доказательством того, что сниженный кровоток может препятствовать появлению тона открытия, является наблюдаемое у части больных исчезновение тихого тона открытия в положении стоя и увеличение его громкости при подъеме нижних конечностей. в. Митральная комиссуротомия примерно в половине случаев приводит к исчезновению тона открытия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ А2Р2 И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ А2-ТО Сходство между нормальной последовательностью компонентов второго тона и последовательностью 2-ТО 1. На каком участке грудной клетки обычно лучше всего выслушивается тон открытия митрального клапана? Тон открытия обычно наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины или около левого края последней. Это не покажется слишком удивительно, если помнить о том, что передняя створка митрального клапана, которая в основном и формирует тон открытия, в процессе раскрытия перемещается вдоль линии, направленной практически точно на левый край грудины. Легочный компонент второго сердечного тона также лучше всего выслушивается около левого края грудины. А в связи с тем, что при аускультации в верхних отделах левой окологрудинной линии увеличивается расстояние между стетоскопом и сердцем, легочный компонент, равно как и тон открытия митрального клапана, могут лучше выслушиваться в третьем или в четвертом межреберьях слева от грудины. Примечания: а. Тон открытия, как это ни странно, зачастую может хорошо выслушиваться во втором межреберье справа от грудины даже в том случае, когда слева его громкость не слишком велика. Возможно, дело в том, что митральный клапан соединен единым массивом соединительной ткани с проксимальным отделом аорты, который вследствие дилатации левого предсердия может располагаться ближе обычного к передней грудной стенке. При этом более громкий, чем в норме, легочный компонент второго сердечного тона также может выслушиваться во втором межреберном промежутке справа от грудины. б. Как и все остальные сердечные тоны и шумы, громкий тон открытия может выслушиваться на любом участке передней грудной стенки. Громкость тона открытия может даже достигать шестой степени. в. Хотя расщепление второго тона может достигать 100 мс и, зачастую, не отличается от интервала между аортальным компонентом и тоном открытия, оно также может сужаться до 20 мс, что весьма нехарактерно для последовательности 2-ТО. г. Хотя тон открытия по тембру, частоте и продолжительности обычно не слишком отличается от легочного компонента, иногда он может быть образован преимущественно низкочастотными звуками, особенно если митральный клапан значительно обызвествлен. Отличие нормальной последовательности компонентов второго тона от последовательности 2-ТО 1. Всегда ли интенсивность громкого легочного компонента на верхушке столь же велика, что и около левого края грудины? Только в том случае, если анатомическое строение грудной клетки приводит к ослаблению всех сердечных тонов, выслушиваемых около левого края грудины. В такой ситуации если громкость легочного компонента велика, то он может выслушиваться на верхушке сердца с такой же интенсивностью, как и около левого края грудины (в положении лежа на левом боку). Примечание: Громкость тона открытия на верхушке больше или равна его интенсивности около левого края грудины только в том случае, если имеет место дилатация левого желудочка или если одно из ребер было удалено во время выполненной ранее операции на сердце. ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №1: Есливторойпосчетукомпонентрасщепленноговторогосердечного тонанаверхушкегромчеилистольжегромок, какинадругихучасткахгрудной клетки, то, повсейвероятности, этоткомпонентестьтоноткрытиямитрального клапана. 2. Каким образом изменяется громкость легочного компонента и тона открытия в различные фазы дыхания? Во время вдоха легочный компонент становится громче, а тон открытия — тише (т.к. на вдохе уменьшается приток крови в левое предсердие). Примечание: Инспираторное увеличение громкости легочного компонента можно ожидать только у левого края нижнейчастигрудины, т.к. в верхних отделах грудной клетки все сердечные тоны на вдохе становятся несколько тише. ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №2: Есливторойпосчетукомпонентрасщепленноговторогосердечного тонаокололевогокраянижнейчастигрудинывовремявдохастановитсятише (вотсутствиеблокадылевойножкипучкаГиса), то, повсейвероятности, этот компонентпредставляетсобойтоноткрытиямитральногоклапана. 3. В каких случаях последовательность 2-ТО напоминает обратное расщепление второго сердечного тона? Иногда создается впечатление, что интервал между вторым сердечным тоном и тоном открытия митрального клапана увеличивается на выдохе, однако на самом деле этого не происходит. Во время выдоха легочный компонент возникает немного раньше (т.е. становится ближе к аортальному компоненту) и, соответственно, отдаляется от тона открытия (рис. 4).  Рис. 4. Отметим, что респираторная динамика интервала 2-ТО может напоминать обратное расщепление второго тона, т.к. легочный компонент [Р2] второго тона во время выдоха отдаляется от тона открытия митрального клапана [ТО] (т.е. возникает немного раньше), а на вдохе приближается к нему (т.е. появляется немного позже) Примечания: а. Синусовая аритмия может способствовать экспираторному расширению интервала 2-ТО за счет уменьшения частоты сердечных сокращений на выдохе. б. Экспираторное увеличение давления в левом предсердии теоретически могло бы приводить к укорочению интервала 2-ТО. Однако давление в аорте во время выдоха также повышается, поэтому интервал 2-ТО остается практически без изменений ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №3: Еслинаблюдаемоенавдохеширокоерасщеплениевтороготонаеще болееувеличиваетсявовремявыдоха, товотсутствиеблокадылевойножкипучка Гисавторойпосчетукомпонентвтороготонаестьтоноткрытиямитрального клапана. 4. Каким образом можно различить аортальный компонент второго тона, легочный компонент второго тона и тон открытия митрального клапана в том случае, если три этих тона выслушиваются по отдельности друг от друга? При митральном стенозе около левого края грудины зачастую выявляется трехкомпонентный второй сердечный тон, по своей аускультативной картине напоминающий барабанную дробь или раскатистый звук «р» (многоударный напряженный звук [рр] в испанском языке). «Барабанный» трехкомпонентный второй сердечный тон легче всего обнаружить на вдохе, когда увеличивается интервал между легочным и аортальным компонентами. Однако в некоторых случаях громкость тона открытия настолько незначительна, что его можно выслушать только на выдохе (рис. 5).  Рис. 5. На вдохе увеличивается интервал между аортальным (Аг) и легочным (Р2) компонентами второго сердечного тона (S2). Вместе с тоном открытия митрального клапана (OS) эти компоненты создают эффект «барабанной дроби» ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №4: Трехкомпонентныйвторойсердечныйтон, всесоставляющиекоторогоразделенынебольшимиинтерваламиисоздаютэффект«барабаннойдроби», свидетельствуетотом, чтопоследнийпосчетукомпонентестьтоноткрытия митральногоклапана. 5. Как изменяется интервал 2-ТО при переходе в вертикальное положение? Почему? В положении стоя этот интервал расширяется. Депонирование крови в нижних конечностях снижает ее возврат в левое предсердие. Соответственно, снижается давление над суженным митральным клапаном и увеличивается интервал 2-ТО. Примечания: а. При обычной последовательности компонентов второго тона интервал между ними в положении стоя или не изменяется, или сужается. Дело в том, в вертикальном положении снижается объем обоих желудочков, однако правый желудочек реагирует на это снижение в большей степени, чем левый. б. Доказательства того, что правый желудочек в большей степени реагирует на изменение давления наполнения сильнее, чем левый, могут быть получены у лиц с полной атриовентрикулярной блокадой и искусственным водителем ритма, стимулирующий электрод которого установлен в правом предсердии. Если зубец Р возникает перед комплексом QRS и, соответственно, происходит гемодинамически эффективное сокращение предсердий («предсердный удар»), то легочный компонент второго тона возникает позже аортального. Соответственно, обратное расщепление сужается, полностью исчезает или становится нормальным. ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №5: Еслирасщеплениевтороготонарасширяетсявположениистоя, то еговторойпосчетукомпонентестьтоноткрытиямитральногоклапана. 6. Почему при наличии тона открытия первый сердечный тон всегда имеет «щелкающий»характер? Уплотнение и куполообразная деформация митрального клапана образуют не только тон открытия, но и щелкающий первый той. Иными словами, если имеет место тон открытия, то в большинстве случаев наблюдается и «щелчок (топ) закрытия» митрального клапана. Примечание: Громкий первый тон сердца может выслушиваться даже в том случае, когда митральный клапана чрезмерно уплотнен и отсутствует тон открытия. Следовательно, громкий первый тон с «щелчком закрытия» свидетельствует о наличии тона открытия митрального клапана, а тихий первый тон исключает наличие последнего. ОТЛИЧИЕ ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТА ОТ ТОНА ОТКРЫТИЯ: ПРАВИЛО №6: Еслигромкостьпервогосердечноготонаневеликаилионпредставляетсобойтолькоглухойнизкочастотныйзвук, товторойпосчетукомпонент второготонасердца, повсейвероятности, неявляетсятономоткрытиямитральногоклапана. Признаки, позволяющие отличить нормальную последовательность компонентов второго тона от последовательности 2-ТО 1. Если второй по счету компонент расщепленного второго тона на верхушке громче или столь же громок, как и около левого края грудины, то, по всей вероятности, этот компонент есть тон открытия митрального клапана. 2. Если второй по счету компонент расщепленного второго тона во время вдоха становится тише (в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса), то, по всей вероятности, этот компонент есть тон открытия митрального клапана. 3. Если расщепление второго тона сужается на вдохе, то имеет место тон открытия митрального клапана (в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса). 4. Если во втором межреберье слева выслушивается трехкомпонентный второй тон, то имеет место тон открытия митрального клапана. 5. Если расщепление второго тона расширяется в положении стоя, то второй по счету компонент есть тон открытия митрального клапана. 6. Если выслушивается тихий или глухой первый тон сердца, то второй по счету компонент расщепленного второго сердечного тона, по всей вероятности, есть легочный компонент (а не тон открытия митрального клапана). Дифференциальная диагностика тона открытия митрального клапана 1. Какие состояния может имитировать поздний тон открытия? а. Ранний третий тон сердца при констриктивном перикардите (см. стр. 264) — т.н. «перикардиальный удар». б. Опухолевый хлопок при миксоме левого предсердия (см. стр. 262). в. Вегетации на митральном клапане, которые быстро перемещаются из левого предсердия в левый желудочек и сталкиваются с основанием межжелудочковой перегородки (очень редкое явление). ТОН ОТКРЫТИЯ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА 1. В каких случаях тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается в отсутствие трикуспидального стеноза? Если значительный объем крови попадает в правый желудочек через трехстворчатый клапан. При дефекте межпредсердной перегородки или же при частичном или полном аномальном дренаже легочных вен в правое предсердие быстрый поток крови может обусловить появление тона открытия, который возникает спустя 30-50 мс после легочного компонента и выслушивается вдоль левого края грудины. (Этот тон выслушивается более чем у 75% больных старше 35 лет с дефектом межпредсердной перегородки.) Примечания: а. В одном исследовании тон открытия трехстворчатого клапана был обнаружен лишь в тех случаях, когда соотношение между легочным и системным кровотоком составляло 2 : 1 или более. В другой работе было показано, что левоправый сброс крови в 1,5-2 раза выше при наличии тона открытия трехстворчатого клапана, чем в его отсутствие. Однако тон открытия может наблюдаться и на фоне сниженного сброса крови слева направо, если последний обусловлен легочной гипертензией и имеет место трикуспидальная регургитация, которая увеличивает объем крови, протекающей через трехстворчатый клапан во время диастолы. Расширенный и гипертрофированный правый желудочек может настолько растягивать фиброзное кольцо и уплотнять створки, что приводит к появлению тона открытия б. При деформированном трехстворчатом клапане (например, при аномалии Эбштейна) второй компонент широко расщепленного второго тона возникает одновременно с максимальным раскрытием трехстворчатого клапана (по данным эхокардиографии). 2. Каким образом изменяются тоны открытия митрального и трехстворчатого клапанов в различные фазы дыхания? На вдохе увеличивается кровоток через трехстворчатый клапана, поэтому соответствующий тон открытия становится громче. Весьма полезно помнить об этом, т.к. если огромный правый желудочек занимает обычное место верхушечного толчка, то трикуспидальный тон открытия в области верхушки может быть столь же громким, что и около левого края грудины и, таким образом, имитировать тон открытия митрального клапана. Примечания: а. В норме трехстворчатый клапан открывается первым. В то же время при сочетании митрального стеноза и стеноза трехстворчатого клапана тон открытия митрального клапана обычно появляется раньше. Дело в том, что митральный стеноз в большинстве случаев значительно тяжелее, чем сужение трехстворчатого клапана, а давление в левом предсердии выше, чем в правом. Но при незначительном митральном стенозе трикуспидальный тон открытия может опережать тон открытия митрального клапана. Это вполне объяснимо с учетом того факта, что время изоволюмического расслабления правого желудочка на 50—80 мс короче, чем аналогичный период левого желудочка. б. При аномалии Эбштейна наблюдается поздний тон открытия трехстворчатого клапана, предположительно из-за того, что меньший, чем в норме правый желудочек не только хуже сокращается, но и хуже расслабляется. 3. Каким образом можно отличить тон открытия трехстворчатого клапана от широкого расщепления второго тона с нормальной последовательностью компонентов? а. Постарайтесь выслушать сходный с барабанной дробью трехкомпонентный второй тон сердца, последний из компонентов которого становится громче на вдохе. б. Попросите больного встать. В вертикальном положении интервал между аортальным и легочным компонентами останется прежним или сузится, а интервал между аортальным компонентом и тоном открытия трехстворчатого клапана или не изменится, или станет шире. |