Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
2. Каким образом форма или громкость шума митральной регургитации позволяет судить о том, обусловлена ли последняя ревматической атакой или дисфункцией сосочковой мышцы? а. Если шум нарастает ко второму сердечному тону, то он, по всей вероятности, обусловлен дисфункцией сосочковой мышцы. Шум митральной регургитации ревматического генеза редко усиливается к окончанию систолы, за исключением фазы выздоровления после острой атаки ревматизма. Такой шум обычно выслушивается у больных младше 20 лет, которые несколько месяцев назад перенесли острую ревматическую атаку, сопровождавшуюся пансистолическим шумом. б. Дисфункция сосочковой мышцы при гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) практически всегда проявляется убывающим шумом. Поэтому если у таких больных на верхушке выслушивается пансистолический шум, то следует заподозрить сочетанную митральную регургитацию ревматической этиологии. Такой шум, по всей вероятности, будет становиться громче в положении сидя на корточках и сохранится после оперативного вмешательства по поводу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. в. Если по мере компенсации недостаточности кровообращения громкость шума возрастает, то следует заподозрить фиксированную митральную регургитацию ревматической этиологии. Шумы дисфункции сосочковой мышцы обычно становятся тише, т.к. при уменьшении сердечной недостаточности уменьшаются и размеры сердца. г. Наличие четвертого сердечного тона определенно свидетельствует о дисфункции сосочковой мышцы. Ревматическая митральная регургитация редко сопровождается четвертым тоном сердца. д. Шумы дисфункции сосочковой мышцы, причиной которой является ишемическая болезнь сердца, часто становятся тише после длительных диастолических пауз. (Объяснение приведено на стр. 326.) е. Первый сердечный тон в сочетании с шумом дисфункции сосочковой мышцы зачастую становится громче обычного. По всей вероятности, это обусловлено часто наблюдаемой при ишемической болезни сердца симпатической гиперстимуляцией миокарда. Примечание: Разрыв сосочковой мышцы является осложнением инфаркта миокарда и сопровождается физикальными признаками внезапной тяжелой митральной регургитации, имитирующими наиболее тяжелый разрыв сухожильной хорды. В то же время тяжесть митральной регургитации настолько велика, что, учитывая сопутствующее повреждение сердечной мышцы вследствие инфаркта миокарда, громкость шума при разрыве сосочковой мышцы лишь в редких случаях превышает 3 степень из 6, и, соответственно, редко сопровождается пальпируемым дрожанием. Эти находки при физикальном обследовании помогают отличить рассматриваемый шум от шума при разрыве межжелудочковой перегородки, громкость которого в 50% случаев соответствует 4 степени и более. Разрыв сухожильной хорды 1. Сколько хорд прикрепляется к обеим створкам митрального клапана? Около 120. На каждой сосочковой мышце имеется примерно по 5 головок, к каждой из которых прикрепляется около 10 хорд. Каждая их этих хорд разделяется два или три раза, перед тем как прикрепиться к соответствующей створке (рис. 3).  Рис. 3. Спонтанный разрыв обычно происходит вблизи головки сосочковой мышцы и затрагивает, по меньшей мере, от 5 до 10 хорд третьего порядка. При эндокардите может разрываться только небольшое количество терминальных ветвей Примечание: Спонтанный разрыв обычно возникает в одной из 25 основных хорд; чаще располагается ближе к сосочковой мышце, чем к месту их соединения со створкой клапана и, таким образом, затрагивает четыре или пять терминальных ветвей. Если повреждено лишь небольшое количество терминальных ветвей, то вероятной причиной разрыва является инфекционный эндокардит. 2. Каким образом можно сделать вывод о том, что шум митральной регургитации обусловлен скорее дисфункцией сосочковой мышцы, чем разрывом сухожильной хорды? а. При разрыве хорды на фоне ревматического поражения сердца внезапно возникают тяжелая митральная регургитация и сердечная недостаточность (громкий третий сердечный тон, интенсивный шум [громкостью 3 степени из 6 и более] и утяжеление симптоматики). Обычная дисфункция сосочковой мышцы проявляется лишь незначительной или умеренной митральной регургитацией и шумом, громкость которого лишь в редких случаях превышает 3 степень и обычно возрастает ко второму сердечному тону. Однако в исключительно редких случаях дисфункция сосочковой мышцы, обусловленная значительной зоной некроза в основании последней, может обусловить тяжелую митральную регургитацию. Напротив, разрыв лишь небольшого количества не имеющих большого значения задних хорд при нормальном сердце может сопровождаться минимальными симптомами. б. Убывающий шум смешанной частоты в сочетании с симптомами высокого давления в левом предсердии (ортопноэ или приступообразная ночная одышка) свидетельствует о недавно произошедшем разрыве сухожильной хорды. Дело в том, что при внезапно возникшей тяжелой митральной регургитации левое предсердие существенно не увеличивается, возможно, благодаря тому, что предсердия окружены нерастяжимым перикардом. Сниженная податливость левого предсердия может увеличить высоту волны V на кривой внутрипредсердного давления во время систолы до очень высоких значений (было показано, что предсердное давление может достигать 70 мм рт. ст.). Этот рост давления в левом предсердии в сочетании с резким падением левожелудочкового давления к концу систолы уменьшает предсердно-желудочковый градиент и громкость шума (рис. 4).  Рис. 4. Представлены кривые давления в левом предсердии (давление заклинивания легочной артерии; ДЗЛА) и в левом желудочке, зарегистрированные у 23-летней женщины с разрывом сухожильной хорды. Область под кривой левопредсердного давления (ДЗЛА) затенена. Небольшая задержка пика давления заклинивания обусловлена тем, что показатели ДЗЛА (регистрируемые при помощи катетера, вклиненного в дистальные ветви легочной артерии) всегда запаздывают по сравнению с кривыми давления непосредственно в левом предсердии. Ускоренное нарастание волны V во время систолы быстро снижает градиент давления на митральном клапане и способствует появлению убывающего шума. Благодаря обусловленной массивным изгнанием крови в левое предсердие в конце систолы декомпрессии левого желудочка падает внутрижелудочковое давление, и, соответственно, еще более снижается градиент давления на митральном клапане Примечания: а. Разрыв сухожильных хорд, прикрепляющихся к задней створке, может сопровождаться лишь умеренной митральной регургитацией. С другой стороны, если разрывается одна из двух прикрепляющихся к передней створке митрального клапана более крупных и толстых, чем остальные, сухожильных хорд (опорная хорда), то в результате может возникнуть тяжелая митральная регургитация и болтающаяся (flail) передняя створка. б. При внезапной тяжелой митральной регургитации антеградный кровоток через митральный клапан в конце диастолы может практически полностью отсутствовать, т.к. левый желудочек сопротивляется внезапной перегрузке объемом. Такое сопротивление, по всей вероятности, обусловлено неспособностью перикарда должным образом растягиваться в ответ на внезапно возникшую объемную перегрузку. Диастолическое давление в левом желудочке может повышаться достаточно быстро, и в середине или в конце диастолы на короткое время становиться выше, чем левопредсердное давление, благодаря чему закрывается митральный клапан, а тон изгнания (Mi) становится тише или перестает выслушиваться. 3. Почему разрыв сухожильной хорды может имитировать аортальный стеноз? Если имеют место разрыв задней хорды и, соответственно, болтающаяся задняя створка митрального клапана, то обратный поток крови может сталкиваться с межпредсердной перегородкой таким образом, что возникает шум, форма и проведение которого (на сонные артерии) типичны для аортального стеноза. Еще больше запутывает картину то, что рассматриваемый шум во втором межреберье справа может даже быть короче, чем на верхушке. Однако шум при разрыве задней хорды проводится на шею лишь примерно в половине случаев. Примечания: а. Шум при разрыве задней хорды может иногда лучше выслушиваться в нижней части спины, чем на шее. Причины такого явления неизвестны. б. Несмотря на хорошее проведение во второе межреберье справа от грудины и на шею шум при разрыве задней хорды обычно все же наиболее громок на верхушке. 4. Какое проведение характерно для шума митральной регургитации, обусловленной разрывом передней хорды? Указанный шум может проводиться вдоль позвоночника и — при достаточной громкости — выслушиваться даже на макушке. Примечание: Были опубликованы единичные описания разрывов передней хорды, которые также имитировали аортальный стеноз. Причина такого явления неизвестна, однако рассматриваемые шумы сочетаются с разнообразными клиническими находками и, в частности, хорошим проведением в область позвоночника, которое также характерно для болтающейся передней створки (рис. 5).  Рис. 5. Эти схематичные изображения клапанных колец (вид сверху) показывают, каким образом разрыв задней хорды (слева) может направить регургитирующий поток крови на аорту и обусловить проведение шума, которое сходно с проведением аортального шума изгнания. На правом рисунке видно, что при разрыве передней хорды регургитирующий поток крови может быть направлен назад в сторону позвоночника 5. Почему диастолический тон свидетельствует о том, что громкий шум митральной регургитации обусловлен скорее разрывом хорды, чем ревматическим пороком сердца? При внезапно возникшей митральной регургитации стенка предсердия сопротивляется расширению (благодаря ограничительному действию перикарда). Левое предсердие реагирует на растяжение в соответствии с законом Старлинга и, соответственно, сокращается сильнее. Благодаря этому зачастую возникает четвертый сердечный тон, который редко наблюдается при митральной регургитации ревматического генеза. Примечания: а. Наиболее частой причиной разрыва сухожильных хорд является инфекционный эндокардит измененных клапанов, например, при ревматическом поражении сердца или миксоматозной трансформации. Следующим по частоте встречаемости является идиопатический разрыв хорд [103]. Вероятно, что большинство «идиопатических» разрывов возникает при пролапсе митрального клапана с некоторой миксоматозной дегенерацией. Зачастую шум пролапса выслушивается на протяжении многих лет до разрыва хорды, однако не расценивается как таковой. б. Разрыв хорд при исходно «неизмененных» клапанах в большинстве случаев наблюдается у мужчин. в. Тяжелая миксоматозная дегенерация митрального клапана по своей аускультативной картине наиболее точно напоминает разрыв сухожильных хорд. Это состояние зачастую называют «синдромом провисающего клапана» (floppy valve syndrome). Громкость, место выслушивания и проведение шума 1. Где шум митральной регургитации наиболее громок? Немного (на 1-2 см) латеральнее того места, где пальпируется максимальный верхушечный толчок. Примечание: Опубликовано, по меньшей мере, одно описание шума митральной регургитации, громкость которого была максимальной во втором межреберье справа. У этого больного имела место лишь умеренная митральная регургитация, по всей вероятности, обусловленная каким-то необычным этиологическим фактором [107]. В другой публикации описываются двое пациентов с митральной регургитацией, вероятно, ревматического генеза, у которых громкость шума во втором межреберье справа и на верхушке была практически одинаковой, Тяжесть митральной регургитации у этих больных варьировала лишь от незначительной до умеренной. Поток крови в этих атипичных случаях, по всей вероятности, был направлен вперед на корень аорты, который находится позади передней створки митрального клапана (см. выше рис. 5). 2. Когда шум митральной регургитации около левого края грудины может казатьсягромче, чем на верхушке? При очень длинной грудной клетке, когда верхушечная область расположена очень медиально; иными словами, когда левожелудочковый толчок в действительности пальпируется около левого края грудины. Необходимо попытаться сместить верхушечный толчок в латеральном направлении, для чего попросите пациента лечь на левый бок или сесть, положив ноги на кровать. (В положении стоя верхушечный толчок смещается еще медиальнее.) 3. Куда наилучшим образом проводится обычный шум митральной регургитации? Обычно он проводится в подмышечную впадину и под левую лопатку. В то же время при значительной громкости шум проводится и вправо, однако в меньшей степени. Различия между шумом при дефекте межжелудочковой перегородки вследствие ее разрыва (который наиболее громок вблизи верхушки) и шумом митральной регургитации описаны на стр. 361-362. Примечания: а. Если шум обусловлен разрывом сухожильной хорды, то зона его проведения может быть нетипичной (см. стр. 333). б. Если шум обусловлен дефектом эндокардиальных подушечек и расщепленной передней створкой митрального клапана, то он может лучше проводиться вправо, чем влево от верхушечного толчка. Соответственно, такой шум может быть ошибочно расценен как шум дефекта межпредсердной перегородки. в. Выраженность митральной регургитации после заднего инфаркта миокарда более значительна, чем после инфарктов передней локализации. 4. Что помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки может привести к исчезновению шума при тяжелой митральной регургитации? а. Сопутствующий митральный стеноз может явно направить поток крови при митральной регургитации таким образом, что шум перестает выслушиваться. б. Обусловленная разрушением швов на протезированном митральном клапане митральная регургитации также может не сопровождаться шумом. Примечания: а. У взрослых пациентов с «немой» митральной регургитацией практически всегда имеются выраженный обратный заброс (регургитация) крови и, в большинстве случаев, пароксизмальная ночная одышка или мерцательная аритмия [109]. Единственными признаками митральной регургитации в таких случаях являются широкое расщепление второго сердечного тона в сочетании с увеличенным левым желудочком и неожиданно увеличенным левым предсердием. б. Иногда митральная регургитация может увеличиваться, и систолический шум может становиться слышимым только на фоне преходящей ишемии миокарда, обусловленной приступом стенокардии. Такая митральная регургитация в некоторых случаях настолько тяжела, что у пациента может даже остро развиться отек легких. Форма, высота и продолжительность шума 1. Каковы все возможные формы шумов митральной регургитации? См. рис. 6.  Рис. 6. Отметим, что если шумы митральной регургитации начинаются поздно, то они всегда продолжаются до второго сердечного тона, а при раннем начале шумы возникают одновременно с первым тоном сердца Примечание: Пансистолические шумы с небольшим возрастанием и убыванием (имеющие веретенообразную форму на фонокардиограмме) обычно бывают наиболее громкими. 2. Каким образом высота шума соотносится с градиентом давления и потоком крови? Хорошее общее правило гласит, что чем выше градиент, тем выше шум и чем больше кровоток через клапан, тем более выражены низкочастотные составляющие шума («чем больше поток, тем ниже басок»). 3. Какие шумы митральной регургитации всегда образованы почти исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями (т.е. только «дующими» звуками)? Все тихие шумы, возникающие при небольшом кровотоке и высоком градиенте давления (например, при обычной митральной регургитации). Примечания: а. Градиент давления между левым предсердием и левым желудочком на пике систолы обычно становится выше 100 мм рт. ст. б. Преимущественно высокочастотный убывающий шум указывает на незначительную митральную регургитацию даже в том случае, когда его громкость велика (3 степени из 6). Возрастающий шум при разрыве хорды сочетается с более значительным кровотоком, однако образован в основном звуковыми колебаниями низкой и средней частоты. 4. Почему шум митральной регургитации заканчивается немного позже, чем второй сердечный тон? Потому что левожелудочковое давление превышает давление в левом предсердии даже после того, как закроется аортальный клапан (рис. 7).  Рис. 7. Обратите внимание на то, что давление в левом желудочке остается более высоким, чем в левом предсердии даже после аортального компонента (А2) второго тона 5. Когда шум митральной регургитации становится громче — на вдохе или на выдохе? Обычно он усиливается на выдохе, т.к. в это время кровь вытесняется из легких в левый желудочек. Примечание: Необычная инспираторная ротация может приблизить сердце к стетоскопу и, соответственно, обусловить парадоксальное усиление шума на вдохе. Для того чтобы воспрепятствовать этому, зачастую достаточно поместить стетоскоп латеральнее верхушечного толчка. Если сердечные тоны также становятся громче, то причиной такого усиления может быть ротация сердца. Необычная ротация последнего при дыхании весьма часто наблюдается после операций на сердце. |