2. Что утяжеляет обструкцию выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе — увеличение или уменьшение полости левого желудочка? Почему?
Уменьшение полости левого желудочка, позволяющее гипертрофированной перегородке легче облитерировать выносящий тракт.
Примечание:
У многих больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией после длительной паузы, обусловленной преждевременным желудочковым сокращением, громкость шума изгнания не увеличивается. Складывается впечатление, что у этих пациентов увеличение объема левого желудочка оказывает более выраженное воздействие на обструкцию, чем уменьшение постнагрузки.
3. Каким образом прием Вальсальвы помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
Во время натуживания уменьшается венозный возврат. Соответственно, снижается ударный объем, и шум изгнания при клапанном аортальном стенозе становится тише. Напротив, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии снижение венозного возврата приводит к уменьшению полости левого желудочка, вследствие чего увеличивается обструкция и шум становится громче.
Примечания:
а. Прием Вальсальвы срабатывает не во всех случаях, т.к.
1. При его выполнении сосудистое сопротивление периферических артерий и аорты, а также давление в них могут увеличиваться столь значительно, что перевесят эффект уменьшения полостей сердца.
2. При сердечной недостаточности объем левого желудочка во время натуживания может оставаться неизменным.
3. Обструкция выносящего тракта исходно может быть столь выражена, что прием Вальсальвы обусловит слишком сильное ее увеличение. Соответственно, кровоток в выносящем тракте может оказаться слишком малым для того, чтобы увеличить громкость шума.
б. Прием Мюллера (Muller) (вдох при закрытой голосовой щели) смещает перегородку влево и теоретически может увеличить обструкцию выносящего тракта. Однако рассматриваемый прием, как это ни странно, уменьшает громкость шума при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и достаточно надежен для того, чтобы использоваться с целью диагностики гипертрофического субаортального стеноза у постели больного.
4. Каким образом ингаляция амилнитрита помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии?
Артериальное давление снижается сразу же после ингаляции амилнитрита, а кровоток увеличивается лишь спустя примерно 20 секунд. Соответственно, зависящий от кровотока шум при клапанном аортальном стенозе становится более громким только через 20 секунд. Напротив, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум изгнания становится громче уже в первых сердечных сокращениях после ингаляции, т.к. одновременно со снижением артериального давления (которое происходит практически моментально) уменьшается сопротивление выносящего тракта и, соответственно, давление на переднюю створку митрального клапана в момент сокращения сердца (Описание гемодинамических эффектов амилнитрита см. на стр. 340.)
5. Каким образом положение сидя на корточках позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
Приседание на корточки увеличивает венозный возврат на протяжении первых нескольких сердечных циклов и сопровождается стойким увеличением периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией в положении сидя на корточках громкость шума уменьшается, особенно в первых сердечных сокращениях. При клапанном стенозе увеличение венозного возврата способствует увеличению громкости шума.
Примечания:
а. Приседание на корточки является наиболее надежным приемом для диагностики гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, т.к. при нем задей-ствуются два механизма, уменьшающие громкость шума.
б. Аускультацию следует осуществлять сначала в положении сидя на корточках и затем после быстрого перехода в вертикальное положение. В положении сидя на корточках пациент должен в качестве опоры использовать правую руку, которой следует держаться за край кровати или кресла.
6. Как изменяется шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии после нажатия на каротидный синус?
Брадикардия и уменьшение аортального сопротивления увеличивают силу сердечного сокращения и громкость шума. Специфичность этого симптома гипертрофической обструктивной кардиомиопатии равняется 100%, однако его чувствительность составляет лишь 60%.
7. Каким образом место максимальной громкости шума изгнания при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии позволяет отличить его от шума при клапанном аортальном стенозе?
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум обычно наиболее громок вблизи верхушки сердца, однако иногда интенсивность шума может быть максимальной около левого края грудины.
Примечание:
Гипертрофия перегородки в редких случаях может быть настолько значительной, что сужает правожелудочковый выносящий тракт (инфундибулум). В таком случае обструкция последнего приводит к тому, что в области основания сердца шум изгнания становится громче, чем в других областях (как при других вариантах стеноза легочной артерии).
8. Почему шум гипертрофической обструктивной кардиомиопатии может быть ошибочно расценен как шум митральной регургитации?
Потому что при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум зачастую наиболее громок на верхушке сердца.
Примечание:
У таких больных обычно имеется выраженная в той или иной степени митральная регургитация. Наличие митральной регургитации (которая чаще всего незначительна) объясняется следующими двумя фактами:
1. Гипертрофированная межжелудочковая перегородка способна таким образом изменять направление, в котором сосочковые мышцы натягивают створки митрального клапана, что лишенный опоры свободный край передней створки под действием эффекта Бернулли (или Вентури) будет притягиваться к перегородке. Это систолическое переднее смещение может обусловливать не только обструкцию выносящего тракта, но и выраженную в той или иной степени митральную регургитацию.
2. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии почти в 75% случаев может иметь место пролапс митрального клапана. Его возможной причиной является часто возникающая при рассматриваемом заболевании облитерация полости левого желудочка, в результате которой фиброзное кольцо становится существенно меньше, чем площадь створок митрального клапана.
3. Выслушиваемый у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией пансистолический шум митральной регургитации на верхушке, вероятнее всего, не исчезнет после оперативной коррекции гипертрофического субаортального стеноза.
Шумы надклапанного аортального стеноза
1. В каком месте располагается сужение аорты при надклапанном аортальном стенозе?
Выше синуса Вальсальвы.
Примечание:
Надклапанный аортальный стеноз может быть очаговым (в виде песочных часов), дискретным мембранозным или диффузно-гипопластическим.
2. В каком необычном месте может выслушиваться наиболее громкий шум надклапанного аортального стеноза? Каким образом это помогает дифференцировать его от клапанного аортального стеноза?
При надклапанном аортальном стенозе шум может быть максимально громким в надгрудинной ямке, в первом межреберном промежутке справа или над рукояткой грудины [3; 50]. (В то же время громкость такого шума может быть наибольшей во втором межреберье справа от грудины, т.е. в том месте, где лучше всего выслушивается шум клапанного аортального стеноза.)
Примечание:
Надклапанный аортальный стеноз зачастую сочетается с шумами стеноза легочных артерий, которые обозначаются термином «стеноз ветвей легочной артерии». У таких больных выслушивается шум аортальной регургитации, т.к. зачастую имеет место патологически измененный аортальный клапан. Шум аортальной регургитации необычен тем, что часто его громкость неожиданно увеличивается после ингаляции амилнитрита.
Клинические находки при надклапанном аортальном стенозе
1. Своеобразное «лицо эльфа» при несемейном варианте (описание лица при надклапанном аортальном стенозе приведено на стр. 37.)
2. На правой сонной артерии пульсовая волна выше и шум громче, чем с противоположной стороны (объяснение см. на стр. 55).
3. Более высокое артериальное давление на правом предплечье.
4. Отсутствует шум изгнания.
5. Небольшой шум аортальной регургитации.
Дискретный подклапанный аортальный стеноз
1. Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано?
Сужение представляет собой или тонкую мембрану на межжелудочковой перегородке непосредственно под аортальным клапаном, или фиброзное кольцо, расположенное примерно на 1 см ниже аортального клапана и сочетающееся с мышечной гипертрофией выносящего тракта.
Примечание:
Фиброзное кольцо митрального клапана при выраженной кальцификации может выступать в выносящий тракт левого желудочка и обусловливать незначительно или умеренно выраженный субаортальный стеноз.
2. Какие иные шумы обычно выслушиваются при дискретном подклапанном аортальном стенозе?
Примерно у одной трети таких пациентов может наблюдаться аортальная регургитация.
Примечание:
Если шуму предшествует тон изгнания, то такой шум, по всей вероятности, не связан с дискретным субаортальным стенозом. Исключение составляют лишь те случаи, когда дискретный субаортальный стеноз сочетается с двустворчатым аортальным клапаном.
ШУМЫ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
1. Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?
Классическая «проекция клапана легочной артерии» находится во втором межреберье слева от грудины. Однако звуковые явления, связанные с клапаном легочной артерии, могут хорошо выслушиваться в любомместевдоль левой окологрудинной линии (а у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких -даже в эпигастрии).
Примечание:
Если вы спросите у врачей, какой из клапанов вносит наибольший вклад в формирование тонов сердца, выслушиваемых во втором межреберье слева — аортальный клапан или клапан легочной артерии, то они автоматически назовут последний, так как им рассказывали, что в этой области находится проекция клапана легочной артерии. Но в связи с тем, что это неверно (т.е. в обычных условиях аортальный компонент всегда превалирует), следует избегать употребления термина «проекция клапана легочной артерии» в тех случаях, когда речь идет о втором межреберье слева от грудины.
2. Где лучше всего выслушивается шум, обусловленный: а) клапанным и б) инфундибулярным стенозом легочной артерии?
а. Шум клапанного стеноза легочной артерии лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины.
б. Шум инфундибулярного стеноза легочной артерии наилучшим образом выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины.
Примечание:
Место пересечения третьего межреберья и левой парастернальной линии часто называлось точкой Эрба. Такое название представляется ненужным и вводящим в заблуждение. Во-первых, потому, что некоторые авторы распространяют этот термин также и на четвертое межреберье слева от грудины, и, во-вторых, потому, что медицинские словари зачастую не указывают точное расположение точки Эрба на грудной клетке, а описывают ее на шее над плечевым сплетением.
3. Каково соотношение между пиком шума при стенозе легочной артерии и тяжестью обструкции?
Чем позже наступает пик шума, тем более выражена обструкция. Шум может достигать своего максимума достаточно поздно, даже по прошествии четырех пятых периода сокращения правого желудочка (т.е. в самом конце его систолы).
Примечание:
Шум, сходный с наблюдаемым при стенозе легочной артерии, может возникать при сочетании коарктации аорты с двустворчатым аортальным клапаном, т.к. в этом случае за тоном изгнания следует систолический шум с поздним пиком. Предполагается, что возникающий при коарктации аорты систолический шум с поздним пиком обусловлен коллатеральным кровотоком по межреберным артериям или, возможно, током крови непосредственно через суженный сегмент аорты.
4. Почему при выраженном аортальном стенозе систолический шум редко достигает своего пика после середины систолы, в то время как максимум шума при стенозе легочной артерии весьма часто приходится на вторую половину систолического периода?
Правый желудочек по форме напоминает заварной чайник и состоит из основной камеры, а именно приносящего тракта (именуемого также синусом правого желудочка), и длинного толстого «носика», называемого выносящим трактом, или воронкой (инфундибулум).
Сокращение приносящего и выносящего трактов происходит асинхронно и напоминает перистальтическую волну: сначала сокращается приносящий тракт, а затем воронка (выносящий тракт). Чем более выражена обструкция клапана, тем сильнее гипертрофируется миокард выносящего тракта и тем позже наступает его сокращение по сравнению с приносящим трактом. Таким образом, поздний пик систолического шума обусловлен, по-видимому, поздним сокращением правожелудочкового выносящего тракта (рис. 14).
Рис. 14. Выносящий тракт правого желудочка представляет собой трубку, образованную главным образом мышечной структурой, которая называется наджелудочковым гребнем и отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочной артерии
Напротив, в левом желудочке самостоятельный мышечный выносящий тракт отсутствует. Передняя створка митрального клапана, прикрепляющиеся к ней хорды и соответствующие сосочковые мышцы образуют заднелатеральную стенку выносящего тракта, который имеет преимущественно функциональный характер и лишь в редких случаях настолько анатомически независим, что сокращается несколько позже, чем остальной левый желудочек (рис. 15).
Рис. 15. В левом желудочке нет воронки, т.к. митральный и аортальный клапаны непосредственно соприкасаются друг с другом
5. Каким образом и почему инфундибулярный стеноз легочной артерии влияет на продолжительность шума?
Если стеноз обусловлен гипертрофией выносящего тракта (воронки), то имеет место тенденция к небольшому увеличению длительности шума по сравнению с наблюдаемой при клапанном стенозе одинаковой степени выраженности. Кроме того, при рассматриваемом типе стеноза легочной артерии выносящий тракт правого желудочка уменьшается в связи с неадекватно усиленным сокращением патологически измененной воронки во время систолы. Задержка сокращения инфундибулума зачастую настолько велика, что давление в нем (и в легочной артерии) перед закрытием клапана легочной артерии становится примерно на 100 мс выше, чем в «теле» правого желудочка. По этой причине широкое расщепление второго тона возникает даже в том случае, когда тяжесть стеноза невелика
Примечания:
а. Инфундибулярный стеноз может быть имитирован аномальным правожелудочковый мышечным пучком, пересекающим полость правого желудочка непосредственно ниже воронки. Такой пучок чаще всего сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки.
б. Стеноз клапана легочной артерии или ее ветвей может быть имитирован эмболом, частично перекрывающим просвет легочной артерии.
в. Стеноз легочной артерии может сопровождаться легочным шумом изгнания. Однако легочный компонент второго тона будет возникать без задержки (в том случае, если отсутствует правожелудочковая недостаточность).
6. Какие фонокардиографические характеристики свидетельствуют о величине градиента давления на легочном клапане при стенозе легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородке?
Продолжительность шума, место его пика, наличие или отсутствие щелчка изгнания, а также интервал между компонентами (т.е. ширина расщепления) второго тона (рис. 16).
Рис. 16. С увеличением градиента давления на клапане легочной артерии пик шума возникает позже, шум становится более продолжительным, а легочный компонент (Р2) второго тона возникает спустя больший промежуток времени после аортального компонента (А2) и становится тише. Тон (щелчок) изгнания может исчезать при давлении в правом желудочке менее 60 мм рт. ст., но вновь появляться в положении сидя и стоя
Различия между шумом стеноза легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке и шумом при тетраде Фалло
1. Какой шум будет выслушиваться при тяжелой тетраде Фалло — короткий или продолжительный?
Чем тяжелее клапанный стеноз легочной артерии, тем менее продолжителен шум, т.к. чем более сужен клапан легочной артерии, тем большее количество крови поступает из правого желудочка в аорту (т.е. тем больше сброс крови слева направо) и тем меньше кровоток через клапан легочной артерии. Такая зависимость имеет значение лишь в том случае, если известно, что шум при цианотичной тетраде Фалло обусловлен исключительно стенозом легочной артерии. Сампосебесброскрови справаналевообычнонеявляетсяисточникомшума.
Примечание:
Здесь необходимо вспомнить концепцию двух выходных отверстий для систолического изгнания крови. Эта концепция весьма важна для понимания тех изменений, которые происходят с шумами при выполнении различных манипуляций и приеме лекарств. Если в желудочке имеется два отверстия для систолического изгнания крови, то повышенное сопротивление кровотоку через одно из них приводит к тому, что через другое отверстие выбрасывается большее количество крови. Если же, напротив, сопротивление дистальнее одного из выходных отверстий уменьшается, то через него изгоняется большее количество крови, а кровоток через другое отверстие становится меньше. При тетраде Фалло в правом желудочке имеются два выходных отверстия: легочная артерия и аорта, которая сидит «верхом» на дефекте межжелудочковой перегородки. В случае цианотичной тетрады Фалло следует считать, что правый желудочек перекачивает кровь непосредственно в аорту, а не в левый желудочек.
2. Почему во многих случаях громкость шума обратно пропорциональна выраженности цианоза?
Выраженный цианоз предполагает значительную полицитемию, которая, в свою очередь, сопровождается повышенной вязкостью крови. А чем больше вязкость, тем меньше турбулентность в месте обструкции и, соответственно тем тише шум. При очень тяжелой тетраде Фалло громкость систолического шума обычно не превышает 2 степени из 6.
Примечание:
Чем больше праволевый сброс крови в «сидящую верхом» на межжелудочковой перегородке аорту, тем меньше крови протекает через клапан легочной артерии и, соответственно, тем тише шум.
3. Каким образом ингаляция амилнитрита позволяет дифференцировать шум стеноза легочной артерии при тетраде Фалло и при неизмененной межжелудочковой перегородке?
При тетраде Фалло немедленное снижение периферического сопротивления при неизменном сопротивлении легочных сосудов приводит к усилению кровотока через «сидящую верхом» аорту и, таким образом, к уменьшению громкости шума. Если же стеноз легочной артерии сочетается с интактной межжелудочковой перегородкой, то снижение периферического сосудистого сопротивления не будет сопровождаться немедленным изменением громкости шума. В то же время наступающее примерно через 20 секунд после ингаляции амилнитрита увеличение венозного возврата приведет к тому, что шум стеноза легочной артерии станет громче.
Примечания:
а. При тяжелом стенозе легочной артерии с правожелудочковой «мышечной перетяжкой» (т.е. с гипертрофией мышц, формирующих суженный выход из правого желудочка) после ингаляции амилнитрита шум может также становиться тише, предположительно из-за того, что амилнитрит расширяет правожелудочковый выносящий тракт (инфундибулум). Соответственно, амилнитрит не может быть использован для того, чтобы отличить тяжелыйстеноз легочной артерии от тетрады Фалло. Однако этот препарат все же можно использовать для того, чтобы отличить незначительный или умеренный, стеноз легочной артерии (при котором никогда не развивается «мышечная пере-
тяжка») от тетрады Фалло. Правый желудочек с «мышечной перетяжкой» характеризуется столь выраженной гипертрофией выносящего тракта, что сразу же после вальвулотомии правожелудочковое систолическое давление может снизиться не более чем до 100 мм рт. ст. Заподозрить такие изменения правого желудочка помогает парадоксальный эффект амилнитрита.
б. Метоксамин представляет собой чистый сосудосуживающий -адреномиметик и практически не влияет на шум стеноза легочной артерии в том случае, если межжелудочковая перегородка интактна. В то же время при тетраде Фалло метоксамин увеличивает громкость шума, т.к. благодаря наблюдаемому после введения этого препарата повышению периферического сосудистого сопротивления увеличивается систолическое давление в аорте и, соответственно, большее количество крови «принудительно» изгоняется через стенозированный клапан легочной артерии.
4. Каким образом продолжительная диастола после внеочередного предсердного сокращения помогает отличить чистый стеноз легочной артерии от тетрады Фалло?
Если в постэкстрасистолическом сердечном сокращении громкость шума значительно увеличивается по сравнению с выслушиваемой при нормальном сердечном ритме, то межжелудочковая перегородка, по всей вероятности, интактна. Дело в том, что при изолированном стенозе легочной артерии правожелудочковое давление во время возникающего после компенсаторной паузы сердечного сокращения обычно повышается более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению со своими обычными значениями. Напротив, при тетраде Фалло давление возрастает лишь незначительно по сравнению с исходным уровнем, т.к. во время продолжительной диастолы давление в аорте снижается в большей степени, чем в легочной артерии.
АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ РАЗЛИЧИТЬ ШУМ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ШУМ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА
1. Шум аортального стеноза становится немного тише на вдохе. Громкость шума при стенозе легочной артерии на вдохе увеличивается, особенно в положении стоя и при выслушивании в нижних отделах грудной клетки сзади.
2. Шум аортального стеноза может быть наиболее громким во втором межреберье справа от грудины или на верхушке. Шум стеноза легочной артерии наиболее громок исключительно в одной из точек вдоль левого края грудины.
3. После прекращения приема Вальсальвы исходная громкость шума при стенозе легочной артерии восстанавливается немедленно, а при аортальном стенозе — с некоторым опозданием.
4. Если выслушивается тон изгнания, то он становится тише или исчезает во время вдоха только при стенозе легочной артерии.
5. Выслушиваемые вслед за шумом изгнания широкое расщепление второго тона и нормальная респираторная динамика его компонентов свидетельствует скорее о стенозе легочной артерии, чем об аортальном стенозе.
6. Правосторонний (т.е. выслушиваемый около левого края грудины внизу или в эпигастральной области и усиливающийся на вдохе) четвертый сердечный тон обусловлен стенозом легочной артерии. С другой стороны, выслушиваемый только на верхушке и усиливающийся (или становящийся слышимым) только во время выдоха четвертый тона свидетельствует о том, что шум обусловлен стенозом легочной артерии.
ИЗМЕНЕНИЯ ШУМОВ ИЗГНАНИЯ ПРИ ДЫХАНИИ
1. В какую фазу дыхания может увеличиться градиент давления: (а) на клапане легочной артерии и (б) на аортальном клапане? Каким образом изменяются соответствующие шумы?
а. На вдохе увеличивается наполнение правого желудочка и, следовательно, возрастает кровоток через клапан легочной артерии. Таким образом, во время вдоха увеличивается градиент давления и громкость соответствующего шума. Градиент давления возрастает пропорционально квадрату увеличения кровотока.
б. Напротив, во время вдоха уменьшаются приток крови к левому желудочку и кровоток через аортальный клапан и, соответственно, снижаются градиент давления и громкость шума.
Примечания:
а. Шум потока крови в легочной артерии (выслушиваемый, к примеру, при дефекте межпредсердной перегородки с лишь незначительным градиентом давления на клапане легочной артерии) может не усиливаться во время вдоха. Дело в том, что небольшое инспираторное ускорение кровотока нивелируется увеличением расстояния между сердцем и стетоскопом благодаря расширению грудной клетки на вдохе. Даже на внутрисердечных фонокардиограммах при дефекте межпредсердной перегородки лишь в 2/3 случаев отмечается инспираторное увеличение амплитуды шума на легочной артерии.
б. Шум стеноза легочной артерии в верхней половине грудной клетки (область основания сердца) может не усиливаться на вдохе, т.к. при этом между стетоскопом и сердцем может оказаться слишком большой объем легочной ткани. Соответственно, для того чтобы выявить инспираторное усиление шума, следует проводить аускультацию в нижних отделах грудной клетки и даже сзади. Кроме того, синусовая аритмия у лиц молодого возраста может привести к укорочению диастолы во время вдоха. При этом уменьшается ударный объем и громкость шума.
в. Если шум обусловлен редким типом гипертрофической кардиомиопатии, при котором межжелудочковая перегородка выбухает в выносящий тракт правого желудочка, то шум изгнания в действительности усиливается на выдохе, т.к. любые действия, уменьшающие объем правого желудочка, увеличивают обструкцию его выносящего тракта (инфундибулума).
2. Почему инспираторное увеличение громкости шума при стенозе легочной артерии обычно становится более выраженным в положении стоя?
Инспираторное увеличение легочного кровотока составляет около 15 мл вне зависимости от того, лежит пациент или стоит. В то же время общий ударный объем в положении стоя уменьшается примерно на 25%. Таким образом, одинаковое инспираторное увеличение ударного объема на 15 мл в положении стоя представляет собой пропорционально большую долю от изгнанного ударного объема. Следовательно, в положении стоя инспираторный прирост градиента давления на клапане легочной артерии пропорционально увеличивается.
3. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить шум изгнания при стенозе легочной артерии от аортального шума изгнания?
Во время фазы натуживания снижение венозного возврата приводит к уменьшению громкости любых шумов изгнания (редкое исключение составляют шумы при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). После прекращения натуживания максимальная громкость шума изгнания при стенозе легочной артерии восстанавливается сразу же (т.е. в пределах первых двух-трех сердечных сокращений). С другой стороны, максимальная громкость аортального шума изгнания возникает с некоторой задержкой (т.е. примерно через 6-10 сердечных циклов), т.к. необходимо определенное время для того, чтобы депонированная венозная кровь прошла через легкие и достигла левого желудочка и аорты.
ШУМЫ ПОТОКА КРОВИ В ГРУДНЫХ, ПОДКЛЮЧИЧНЫХ, СОННЫХ И ЩИТОВИДНЫХ АРТЕРИЯХ
1. Каковы время возникновения и продолжительность, характерные для физиологического (необструктивного) сосудистого шума?
По отношению к тонам сердца или пульсу шумы возникают в начале систолы и усиливаются после внезапного удлинения диастолы, физической нагрузки или применения амилнитрита.
2. Каковы характеристики артериального шума, обусловленного обструкцией?
Если разница давления выше и ниже места обструкции сохраняется на протяжении обеих фаз сердечного цикла, то шум носит непрерывный характер, а его систолический компонент всегда громче диастолического. Если выраженность обструкции велика, то шум достигает своего пика в середине систолы или ближе к ее окончанию.
Примечание:
При хорошо развитых коллатералях достаточный для появления шума градиент давления возникает только во время систолы. С другой стороны, непрерывный сосудистый шум свидетельствует о том, что артерия значительно сужена и коллатеральные сосуды не способны поддержать диастолическое давление.
3. В чем разница между терминами «bruit» и «murmur»?
Слово bruit (в английском произношении «brooee») во французском языке означает «шум» или «звук» (тон). Во Франции термином bruits обозначаются первый и второй сердечные тоны (соответственно B1 и В2 вместо S1 и S2). Мы зачастую неправильно употребляем термин bruit для обозначения артериального шума.
4. Кровоток в каких артериях может обусловить появление шума, сходного с шумом изгнания, во втором межреберье слева или справа от грудины?
Быстрый кровоток в проксимальных ветвях аорты у молодых людей. Такой шум часто ошибочно принимают за аортальный шум изгнания.
Примечание:
Шум на сонных артериях выслушивается примерно у 80% детей младше 4-х лет и лишь в 10% случаев в более старших возрастных группах.
5. Каким образом можно отличить надключичный артериальный шум у детей от клапанного шума, выслушиваемого в проекции основания сердца?
а. Если при поэтапном, перемещении стетоскопа по направлению к подключичной области короткий раннесистолический шум становится более громким, то речь идет об артериальном шуме. Исключение составляют те случаи, когда шум в надключичной ямке громче, чем под ключицей. Клапанные аортальные шумы обычно усиливаются над ключицей.
б. Если увеличить кровоток в верхней конечности посредством сжатия кисти в кулак, то артериальный шум может усилиться, а громкость клапанного шума остается неизменной.
в. Если оттянуть плечо вниз и назад, то подключичная артерия окажется сжатой между ключицей и первым ребром. По мере сдавления подключичной артерии артериальный шум постепенно ослабевает.
г. Следует сдавить подключичную артерию пальцем и отметить изменение громкости шума при различной степени обструкции.
Примечание:
Для того чтобы подтвердить гиперкинетическое кровообращение следует также выслушать венозное жужжание и третий сердечный тон. (Метод, позволяющий выявить венозное жужжание, изложен на стр. 270.)
д. При сдавлении сонной артерии с противоположной стороны каротидный шум становится громче или продолжительнее.
6. Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?
Систолические шумы кровотока с запаздывающим началом (которое обусловлено временем, необходимым систолическому потоку крови для того, чтобы достичь соответствующего сосуда) и, соответственно, продолжающийся после окончания второго сердечного тона можно выслушать над расширенными коллатеральными сосудами на спине. Эти шумы могут становиться тише или исчезать при пережатии этих артерий.
Примечания:
а. Если запаздывающий систолический шум выслушивается между левой лопаткой и позвоночником, то весьма сомнительно, чтобы он был обусловлен , кровотоком непосредственно через суженный участок аорты или по коллатеральным артериям. Запаздывающие систолические шумы выслушиваются в тех местах, где имеет место полная окклюзия коарктированного сегмента аорты. Существует общепринятое мнение, что чем тяжелее коарктация, тем более продолжителен шум над суженным участком. Соответственно, если сужение сегмента весьма значительно, то шум нарастает в конце систолы и продолжается в диастолу (непрерывный шум). Считается также, что незначительная коарктация сопровождается коротким ранним шумом.
б. При коарктации аорты выслушиваются шумы над межреберными артериями, которые, будучи коллатеральными сосудами, становятся извитыми, а извитость сопровождается турбулентностью кровотока (рис. 17).
Рис. 17. При соответствующем освещении можно рассмотреть пульсацию расширенных межреберных коллатеральных артерий
7. Какой шум выслушивается над щитовидной железой при гипертиреозе?
Систолический артериальный шум. Если шум носит непрерывный характер, то речь идет о венозном жужжании.
8. Какие аускультативные явления иногда выслушиваются над сосудистыми аневризмами?
Над аневризмой брюшной аорты иногда обнаруживается притуплённый двойной тон Траубе (pistol-shot). Реже выслушивается двойной шум над большой мешотчатой аневризмой или над расслаиванием аорты, предположительно из-за расширения аорты во время систолы и спадения во время диастолы.
Сосудистые шумы после аортокоронарного шунтирования
1. Как часто после аортокоронарного шунтирования появляется ранее не существовавший сосудистый систолический шум?
После шунтирующих операций на передней нисходящей артерии такой шум возникает примерно в половине случаев.
2. Какие факты свидетельствуют о том, что этот систолический сосудистый шум в действительности обусловлен аортокоронарным шунтированием?
а. Он зачастую обнаруживается у пациентов, у которых перед операцией не выслушивалось никаких шумов, а его последующее исчезновение часто сочетается с окклюзией шунта.
б. В одном исследовании было показано, что наличие шума однозначно свидетельствует о проходимости шунта.
в. Такой шум выслушивается лишь в тех случаях, когда была шунтирована передняя нисходящая артерия.
3. Какие факты свидетельствуют о том, что вероятным механизмом возникновения шума после аортокоронарного шунтирования является ретроградный кровоток через стенозированный сегмент естественной коронарной артерии, который явился поводом к оперативному вмешательству?
а. В отличие от естественной коронарной артерии шунтирующий сосуд в месте своего соединения с аортой не закрывается створкой аортального клапана. Иными словами, естественная коронарная артерия во время систолы «защищена» створкой аортального клапана, в то время как устье шунта полностью открыто систолическому давлению. Этот механизм также позволяет объяснить, почему обусловленный аортокоронарным шунтированием шум во время систолы громче, чем в диастолу, несмотря на то, что, как известно, во время диастолы увеличивается коронарный кровоток.
б. При полностью окклюзированном естественном стенозе никогда не возникает шум. Кроме того, если полная окклюзия естественной коронарной артерии наступает после оперативного вмешательства, то шум исчезает.
Примечания:
а. Рассматриваемый шум не возникает после шунтирования правой коронарной артерии, возможно потому, что такой более дистально расположенный сосудистый анастомоз значительно удален от грудной стенки.
б. Рассматриваемый шум не выслушивается стетоскопом на поверхности аорты или в периаортальных тканях во время открытых операций на сердце.
4. Каковы временные характеристики и интенсивность шума коронарного шунта? Каким образом его можно выявить?
Шум коронарного шунта представляет собой короткий раннесистолический шум изгнания, громкость которого не превышает 2 степени из 6. Он наилучшим образом выслушивается во втором-четвертом межреберьях вдоль левой окологрудинной линии в положении сидя и наклонившись вперед и при задержке дыхания на выдохе. Он может усиливаться после инъекции дипиридамола в дозе 0,14 мг/кг/мин, который зачастую помогает сделать более отчетливым диастолический компонент шума.
Примечание:
Исчезающий шум не имеет клинического значения. Дело в том, что большинство шумов спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства становятся тише, а спустя год после операции практически все шумы или становятся тише, или исчезают.
Сохраняющийся шум является серьезным аргументом в пользу проходимости аортокоронарного шунта.
Шумы периферического стеноза легочной артерии
1. Какие существуют типы периферического стеноза легочной артерии?
Множественный периферический стеноз, а также изолированный стеноз правой или левой легочной артерии.
Примечание:
Стеноз ветвей легочной артерии часто наблюдается при фетальном синдроме краснухи, другими признаками которого могут быть катаракта, глухота, отставание в умственном развитии и задержка роста.
2. Какие шумы могут возникать при периферическом стенозе ветвей легочной артерии?
Если имеет место односторонний стеноз, то может выслушиваться шум изгнания. В то же время при двустороннем стенозе могут выявляться как шум изгнания, так и непрерывный (систоло-диастолический) шум. Для того, чтобы возникли постоянный градиент давления и непрерывный шум, необходимы двусторонний стеноз ветвей легочной артерии или некоторые иные причины легочной гипертензии.
Примечания:
а. Ветвь легочной артерии может быть стенозирована, но не издавать никакого шума в том случае, если в ее дистальный сегмент кровь притекает по достаточному количеству коллатеральных бронхиальных артерий, благодаря чему снижается градиент давления на уровне стенозированного сегмента.
б. Шум стеноза легочной артерии начинается, достигает своего пика и заканчивается позже, чем шумы при проксимальном стенозе или шумы кровотока. Громкость такого шума лишь в редких случаях превышает 3 степень из 6.
3. Где выслушиваются шумы при одностороннем стенозе ветвей легочной артерии? Что может имитировать такие шумы?
Эти шумы выслушиваются на любом участке грудной клетки. Отличительным признаком шума при стенозе ветвей легочной артерии является его широкое проведение и одинаковая громкость по всей грудной клетке (вплоть до подмышечных впадин и спины).
Примечания:
а. Рассматриваемый шум может быть имитирован шумом кровотока в легочной артерии, который в некоторых случаях выслушивается при дефекте межпредсердной перегородки. Этот шум также выслушивается во всей грудной клетке и исчезает после оперативного закрытия дефекта.
б. Шумы, сходные с шумом периферического стеноза легочной артерии, могут возникать при легочной эмболии, приводящей к частичной обструкции легочных артерий. В том случае, если имели место повторные двусторонние эмболии и развилась легочная гипертензия, эти шумы могут даже быть непрерывными, так же как шум при стенозе ветвей легочной артерии. Кроме того, шум при легочной эмболии усиливается на вдохе и может исчезать на фоне антикоагулянтной терапии и после растворения эмбола.
|
Скачать 34.43 Mb.