Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
13. Шумы изгнанияФИЗИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ 1. Какие особенности анатомического строения могут обусловить появление мощных турбулентных потоков, интенсивность которых достаточна для возникновения звуковых колебаний? а. Обструкция кровотока, обусловленная как циркулярным сужением просвета сосуда, так и локальным выбуханием его стенки в кровеносное русло б. Поступление крови из узкого проксимального участка сосудистого русла в дистальный сосуд большего диаметра (рис. 1).  Рис. 1. Причины возникновения турбулентных потоков. В случае А турбулентные потоки могут возникать в жидкости, протекающей с большой скоростью через трубчатые образования постоянного диаметра в соответствии с формулой Рейнольдса. В случаях Б и В причинами появления турбулентностей при значительно меньшей скорости течения жидкости могут стать локальная обструкция или переход жидкости в трубчатое образование большего диаметра. В случае Г обструкция в сочетании с внезапным увеличением размеров сосуда (наблюдаемое, к примеру, при постстенотической дилатации) приводят к появлению турбулентных потоков даже при относительно низкой скорости течения жидкости 2. Каким образом площадь отверстия влияет на скорость протекающей через него крови и на громкость шума? При уменьшении площади отверстия и при наличии достаточного времени поддержанию объема протекающей жидкости способствует компенсаторное увеличение давления выше области стеноза. Чем меньше размеры отверстия, тем выше скорость протекающей через него крови и тем громче шум. Примечания: Возникновение турбулентных потоков зависит также от следующих факторов: а. Вязкость крови. Чем выше вязкость, тем меньше турбулентность. Соответственно можно ожидать, что высокий гематокрит, наблюдаемый у цианотичных пациентов с врожденными пороками сердца, повысит вязкость крови и приведет к уменьшению громкости шумов. б. Неровность и острота краев отверстия. Чем более неровны и заострены края отверстия, тем громче шум. 3. В чем заключается водоворотная или вихревая теория возникновения шумов? Турбуленция создает завихрения или небольшие «водовороты», которые могут ударяться о стенки сосудов. При таких столкновениях возникают звуковые колебания, сопоставимые по амплитуде и частоте с фактически существующими шумами изгнания. Примечание: Хорошей аналогией для вихреобразных потоков являются похожие на них кольца сигаретного дыма. 4. Каким образом частота (высота) шума соотносится с градиентом давления и объемом кровотока? а. Чем больше градиент давления, тем выше частота возникающего шума (т.е. тем выше последний). При высоком градиенте давления и небольшом объеме кровотока возникают т.н. дующие (blowing) шумы. б. Чем больше объем кровотока, тем чаще возникают звуки низкой и средней частоты. Запомнить это поможет следующее мнемоническое правило: «чем больше поток, тем ниже басок». При низком градиенте давления возникают рокочущие (rumbling) шумы, которые в значительной степени зависят от объема протекающей крови. в. Сочетание значительного градиента давления с большим кровотоком приводит к появлению звуковых колебаний смешанной частоты, которые в случае достаточной интенсивности образуют грубые (harsh) шумы. ХАРАКТЕРИСТИКИ 1. В каких случаях звуковые явления, обусловленные прохождением крови через клапан, обозначаются термином «шум изгнания»? Этим термином обозначаются шумы, образованные антеградным систолическим потоком крови через полулунные клапаны. 2. Каковы фонокардиографические характеристики шумов изгнания? Эти шумы начинаются одновременно с последним компонентом первого сердечного тона, носят нарастающе-убывающий характер (т.е. состоят из фаз нарастания и убывания) и заканчиваются непосредственно перед началом второго тона в той половине сердца, которая является источником шума. Это означает, что левосторонние (возникающие на аортальном клапане) шумы изгнания завершаются незадолго до аортального компонента, а правосторонние (образующиеся на клапане легочной артерии) — перед легочным компонентом второго сердечного тона (рис. 2).  Рис. 2. Этот шум завершается до появления обоих компонентов второго тона, поэтому местом его возникновения может быть как аортальный клапан, так и клапан легочной артерии. Этот шум изгнания продолжается после возникновения аортального компонента (А2), но завершается перед легочным компонентом (Р2) второго тона. Соответственно, источником такого шума, по всей вероятности, является клапан легочной артерии 3. Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.е. громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)? Конфигурация интенсивности шума, возникающего на клапане, определяется в основном формой градиента давления, который, в свою очередь, контролируется скоростью и ускорением кровотока. Соответственно, чем выше скорость и ускорение потока крови, тем больше градиент давления и тем громче шум. При аортальном стенозе после того, как давление в левом желудочке возросло до величины, едва превышающей диастолическое давление в аорте, преодоление инерции аортального кровотока и стенок аорты занимает очень короткое время. Поэтому изначальный градиент давления на отверстии аортального клапана незначителен, и громкость шума в момент его начала также невелика. Затем к середине систолы возрастают градиент давления, скорость кровотока и, соответственно, громкость шума. Как только в левом желудочке начинается фаза замедленного изгнания крови (это происходит сразу же после середины систолы), уменьшаются скорость кровотока, градиент давления и громкость шума (рис. 3).  Рис. 3. Представлены синхронные кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у больного со стенозом аортального клапана электронным микроманометром, расположенным на конце катетера (такой метод регистрации был применен для того, чтобы устранить временную задержку, возникающую при передаче давления по трубкам обычного манометра). Шум изгнания по своей форме соответствует градиенту давления (заштрихованная область) Примечание: Представляется, что окончание шумов изгнания и начало второго тона разделены небольшой паузой. Дело в том, что снижение громкости шума происходит настолько резко, что человеческое ухо не может уловить истинное окончание последнего даже в тех случаях, когда второй тон выявляется на фонокардиограмме. Шумы регургитации, напротив, продолжаются после начала второго тона и могут приводить к исчезновению последнего в том случае, если его громкость меньше или равна громкости шума. Поэтому в некоторых случаях знание этих особенностей можно использовать для диагностики шума изгнания. Так, если шум громче второго тона или их интенсивность одинакова, и если при этом свободно выслушивается второй тон, то такой шум может быть только шумом изгнания. 4. Каким образом и почему изменяется громкость шума изгнания после продолжительной диастолы (например, при длительных диастолических паузах, возникающих после преждевременного желудочкового сокращения или при мерцании предсердий)? После длительной диастолической паузы шум изгнания усиливается (т.е. становится громче). Основной причиной этого может быть накопление большого объема крови в левом желудочке во время продолжительной диастолы и растяжение его стенок. Этот увеличенный объем крови во время следующей систолы под влиянием эффекта Старлинга более энергично изгоняется из сердца. Примечание: В одном исследовании при помощи вентрикулографии не удалось продемонстрировать, что следующая за внеочередным сердечным сокращением продолжительная диастола в действительности сопровождается увеличением объема крови внутри желудочка. Авторы этого исследования предполагают, что увеличение громкости шума изгнания после внезапного удлинения диастолы может быть обусловлено следующими причинами: а. Постэкстрасистолическая потенциация, возникающая после ранней желудочковой деполяризации (например, вслед за преждевременным эктопическим сердечным сокращением), оказывает положительное инотропное действие на желудочек (обусловленное, как считается, повышенным притоком ионов кальция). Такое усиление сократимости способствует увеличению громкости шума изгнания после продолжительной диастолической паузы, обусловленной преждевременным желудочковым сокращением (экстрасистолой). В одном исследовании было показано, что по мере ухудшения сократительной функции миокарда возрастает эффект постэкстрасистоличе-ской потенциации. Эта закономерность позволяет заключить, что чем в большей степени увеличивается громкость шума изгнания после внезапной длительной паузы, тем, по всей вероятности, хуже сократимость миокарда [46; 63]. б. Во время длительной диастолы увеличивается отток крови в периферические сосуды и, таким образом, снижается постнагрузка. В результате возрастает скорость сокращения миокарда и увеличивается объем антеградного кровотока (рис. 4).  Рис. 4. Представлены синхронные фонокардиограмма и кривые давления, зарегистрированные в аорте и левом желудочке у 16-летнего подростка с клапанным аортальным стенозом. После длительной диастолы не только увеличиваются громкость шума и градиент давления, но также становится более громким тон изгнания. Отметим, что возникающий при внеочередном желудочковом сокращении небольшой градиент давления проявляется лишь коротким раннесистолическим шумом. ЖЭ — Желудочковая экстрасистола 5. Какие частотные характеристики шума изгнания остаются неизменными даже в тех случаях, когда громкость последнего невелика? Шумы изгнания обусловлены всем ударным объемом крови, протекающей через аортальный клапан или клапан легочной артерии во время каждого сердечного сокращения, поэтому в них всегда присутствуют звуки низкой (и средней) частоты. Соответственно, достаточный для возникновения средне- и низкочастотных звуковых колебаний кровоток имеет место даже в тех случаях, когда степень обструкции или градиент давления незначительны. Тихие шумы регургитации, напротив, образованы исключительно высокочастотными составляющими. 6. Как лучше всего описать шум изгнания? Шум изгнания лучше всего определяется следующим комплексом признаков: начало одновременно с окончанием первого тона, нарастающе-убывающий характер, окончание перед вторым тоном на соответствующей стороне, доступность для аускультации даже если его интенсивность равна или ниже обычной громкости шума, усиление после внезапного удлинения диастолы и сохранение низко- и среднечастотных составляющих даже при незначительной громкости. Примечания: Термином «шум изгнания» изначально обозначался «мезосистолический нарастающе-убывающий шум, заканчивающийся перед вторым тоном на соответствующей стороне грудной клетке. Это определение не учитывает следующие факты: а. По данным фонокардиографии, шумы изгнания в большинстве случаев начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Поэтому термин «мезосистолический шум» не является адекватным синонимом шума изгнания. б. Громкость шумов регургитации также может слегка возрастать и убывать. Кроме того, шумы регургитации иногда заканчиваются перед началом второго тона на соответствующей стороне. 7. Каким образом посредством аускультации можно диагностировать нарастающе-убывающий шум ( имеющий на фонокардиограмме форму ромба или воздушного змея)? Ритмическая последовательность образована первым сердечным тоном, верхушкой ромба и вторым сердечным тоном  Примечание: Если второй тон отсутствует, то о наличии нарастающе-убывающего шума свидетельствует звуковая последовательность [хах]-[хах]. Если не выслушивается первый сердечный тон, то нарастающе-убывающий шум можно выявить при выслушивании звуковой последовательности [хах]-[дах]. При незначительном и умеренном градиенте давления пик нарастающе-убывающего шума выслушивается в начале, а не в середине систолы. В этом случае звуковая последовательность лучше всего имитируется быстро следующими друг за другом слогами [хах]-[хах] и, после паузы, звукосочетанием [дах]. Это еще одна причина, по которой не следует описывать шум изгнания как мезосистолический (рис. 5).  Рис. 5. Если представить себе, что во время систолы струнные инструменты оркестра играют длительную ноту, а ударные играют ритм, состоящий из двух или трех нот, то впечатление будет сходно со звуковой картиной, образованной пиком шума изгнания в сочетании с первым тоном (S1), вторым тоном (S2) или обоими указанными сердечными тонами 8. Каким образом громкость шума изгнания свидетельствует о наличии или отсутствии значительного градиента давления на клапане? Тихий шум (громкости 2 степени и менее) чаще всего возникает при незначительном градиенте давления, при условии что отсутствуют иные внесердечные причины для ослабления шума (например, ожирение или сердечная недостаточность). Если громкость шума очень велика (4 степень и выше), то градиент давления, по всей вероятности, составляет по меньшей мере 20 мм рт. ст. К сожалению, громкость шума не позволяет судить о том, насколько градиент давления превышает 20 мм рт. ст. Примечание: Ложное увеличение громкости шума изгнания может быть обусловлено тонкой грудной клеткой и любыми причинами, приводящими к увеличению кровотока (например, объемная перегрузка, обусловленная сбросом или регургитацией крови). Кроме того, систолическое расширение значительно дилатированной легочной артерии может стать источником громких артефактных скрипучих шумов (crunches), обусловленных сдавлением окружающей легочной ткани. ТИПЫ ШУМОВ ИЗГНАНИЯ 1. Каковы два наиболее распространенных типа шумов изгнания? Шумы изгнания при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии, а также шумы систолического кровотока (т.е. обусловленные иными причинами, не связанными с обструкцией кровотока). 2. Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока а. Шум, обусловленный нормальным «импульсным градиентом» и выслушиваемый только благодаря тонкой грудной клетке или полной тишине в смотровом кабинете. Нормальный «импульсный градиент» есть градиент давления, обусловленный нормальным ускорением потока крови, выбрасываемой из желудочка через несуженный полулунный клапан. б. Шум, обусловленный увеличением ударного объема или скорости выброса в. Шум, обусловленный неизвестными анатомическими причинами, приводящими к возникновению турбулентности (в особенности невинный жужжащий шум изгнания у детей). г. Шум, обусловленный склерозом аорты. д. Шум, обусловленный увеличением перегородочно-аортального угла. е. Шум, обусловленный выбросом крови в дилатированную артерию. Примечание: Когда кровь внезапно попадает в расширенную камеру (например, в дилатированную легочную артерию или аорту), может возникнуть турбуленция, приводящая к появлению шума. Двумя основными примерами такого рода шумов являются шум, обусловленный идиопатической дилатацией легочной артерии или восходящей аорты (например, при ее аневризме), а также шум изгнания, возникающий при тяжелой легочной гипертензии. Это очень короткие шумы, заканчивающиеся примерно в середине систолы. Возможно, что в том случае, когда эти шумы занимают более половины систолического периода, они имеют артифициальное происхождение и обусловлены сращением между расширенной восходящей аортой или легочной артерией и окружающей плеврой (см. вопрос 2 на стр. 295). ШУМЫ СИСТОЛИЧЕСКОГО КРОВОТОКА Шумы, обусловленные нормальным импульсным градиентом и усиленным кровотоком 1. Каково соотношение между градиентом давления на полулунном клапане и формой шума? Чем выше градиент давления на полулунном клапане, тем больше громкость и продолжительность и тем позже наступает пик нарастающе-убывающего шума. Примечания: а. При неизмененном клапане характер шума целиком определяется скоростью кровотока и не зависит от градиента давления. Скорость кровотока через нормальный полулунный клапан имеет нарастающе-убывающий характер с ранним пиком. Нормальный пиковый градиент давления на неизмененном аортальном клапане (импульсный градиент) наступает раньше, чем пик скорости кровотока. Дело в том, что градиент давления связан с ускорением кровотока, которое при отсутствии стеноза достигает максимума раньше, чем скорость кровотока (рис. 6).  Рис. 6. Представлены фонокардиограмма и кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у 40-летного мужчины с невинным аортальным шумом изгнания. Отметим ранний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой. Это нормальный импульсный градиент, обнаруживаемый у здоровых людей не только в левых камерах сердца, но также между правым желудочком и легочной артерией. Для того чтобы абсолютно точно зарегистрировать изменения во времени и разницу давления на аортальном клапане, эта запись была сделана при помощи единственного катетера с двумя концевыми отверстиями б. В звуконепроницаемом помещении обусловленный нормальным импульсным градиентом шум изгнания около левого края грудины выслушивается у 100% здоровых людей, зачастую только после подъема нижних конечностей, гипервентиляции или небольшой физической нагрузки. Примерно у 90% здоровых детей и у 15% взрослых при обычном клиническом обследовании в тихом помещении выслушиваются невинные шумы изгнания около левого края грудины. |