Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
11. Третий сердечный тонТЕРМИНОЛОГИЯ 1. Как еще называется третий сердечный тон? Тон протодиастолического галопа, желудочковый галоп, тон галопа раннего наполнения, а также тон раннего (или быстрого) диастолического наполнения. Примечание: Термин «протодиастола» был впервые предложен Виггерсом (CJ. Wiggers), для того чтобы обозначить участок кривой внутриаортального давления между максимальным значением последнего и закрытием аортального клапана. Считалось, что этот интервал (период), во время которого уменьшается скорость изгнания крови, представляет собой начало расслабления желудочка (т.е. диастолы). Однако с точки зрения врача, проводящего аускультацию, диастола представляет собой период, начинающийся после закрытия аортального клапана, т.е. после второго сердечного тона (рис. 1).  Рис. 1. С точки зрения физиолога диастола начинается в тот момент, когда появляются первые признаки расслабления желудочков или когда скорость изгнания начинает снижаться. Однако точное определение этой точки является затруднительным и не имеет большого практического значения для кардиолога. Поэтому принято считать, что диастола начинается одновременно со вторым сердечным тоном (S2) или с инцизурой на кривой аортального давления Определения «протодиастолический» и «раннедиастолический» используются как синонимы. Однако приставка прото- (protos-) означает не «ранний», а «первый». Соответственно, четвертый сердечный тон (S4) следует называть «гистидиастолическим» от греч. hystidos(«последний»). Т.к. последний термин кардиологами не используется, то употребление греческого термина для обозначения только лишь третьего тона является нелогичным. 2. Какие преимущества, помимо краткости, имеет термин «третий сердечный тон» перед термином «тон быстрого диастолического наполнения»? а. Четвертый сердечный тон также обусловлен быстрым наполнением левого желудочка, которое вызвано сокращением предсердия. б. В эксперименте на собаках было показано, что третий сердечный тон возникает при интенсивных сокращениях сердца, в котором вовсе нет крови. в. Один тон не может быть «галопом». Термином «галоп» обозначается ритм или последовательность звуков, состоящих по меньшей мере из трех компонентов. Желудочковый галоп — это трехчленный ритм, который представляет собой последовательность первого, второго и третьего сердечных тонов. Поэтому предпочтительным является термин «третий сердечный тон». Примечание: Термин «ритм галопа» изначально использовался для описания любой последовательности из трех и более сердечных тонов при наличии тахикардии и недостаточности кровообращения. При этом учитывались любые дополнительные звуковые тоны, возникающие как в систолу (систолический галоп), так и во время диастолы. При таком толковании указанный термин не охватывает все те случаи, когда третий тон сердца возникает при нормальной частоте сердечного ритма или в отсутствие сердечной недостаточности. Поэтому значение термина изменилось и в настоящее время «ритмом галопа» называется последовательность, состоящая из трех и более компонентов и включающая в себя только дополнительные тоны, которые возникаютвовремядиастолы(т.е. третий сердечный тон, четвертый сердечный тон или их сочетание). Несмотря на то, что описание сердечного ритма как ритма галопа с третьим (S3 gallop) или четвертым (S4 gallop) сердечным тоном является общепринятым и понятным, в целом термин «ритм галопа» предполагает наличие патологии и не должен использоваться в тех случаях, когда речь идет о появлении третьего сердечного тона у здоровых людей. ВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 1. Когда скорость наполнения желудочка максимальна — в начале, в середине или в конце диастолы? В начале диастолы. Увеличение объема желудочка происходит в два этапа: раннее непродолжительное быстрое и позднее длительное медленное расширение. Сразу же после закрытия аортального клапана левый желудочек расширяется с очень большой скоростью. Вначале следует фаза изоволюмического расслабления длительностью около 100 мс (время, необходимое для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-па»). Затем, после открытия митрального клапана, начинается фаза быстрого наполнения, и расширение желудочка с высокой скоростью продолжается еще около 60 мс (0,06 с). В конце этой фазы быстрое увеличение объема левого желудочка внезапно прекращается под влиянием неизвестных факторов, и начинается фаза медленного расширения последнего. Примечание: На протяжении фазы раннего быстрого наполнения в левый желудочек поступает около 80% диастолического объема крови, а в фазу позднего медленного наполнения — лишь около 20%. После того как завершится первоначальное быстрое наполнение, объем левого желудочка практически не изменяется до тех пор, пока не сократится левое предсердие и в желудочек не поступят оставшиеся 20% крови. 2. В какой момент на протяжении фазы быстрого наполнения появляется третий сердечный тон? Незадолго до того, как закончится быстрое снижение давления в левом желудочке (т.е. непосредственно перед тем моментом, когда завершится быстрое расширение левого желудочка и начнется фаза медленного диастолического наполнения). Примечание: Быстрое диастолическое наполнение некоторое время продолжается и после того, как появится третий сердечный тон. 3. Какие заболевания приводят к укорочению интервала «Аортальный компонент второго тона сердца — третий сердечный тон» (интервал A2S3)? Любые патологические состояния, при которых укорачивается период изоволюми-ческого расслабления, в т.ч.: а. Рестриктивная кардиомиопатия или констриктивный перикардит, ограничивающие раннее расширение левого желудочка. б. Частота сердечных сокращений более 100 в минуту, предположительно из-за того, что под влиянием симпатической гиперстимуляции фаза раннего наполнения завершается быстрее. Примечание: Период времени между открытием митрального клапана и появлением третьего сердечного тона остается практически неизменным при любой частоте сердечного ритма, не превышающей 100 ударов в минуту. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ 1. Чем образован третий сердечный тон? Существуют две теории происхождения третьего тона: внутренняя и внешняя. Теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона 1. В чем заключается теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона? Согласно теории внутреннего происхождения, третий сердечный тон обусловлен внезапным перерастяжением («pulling short») быстро расширяющегося желудочка, которое происходит под влиянием неизвестных сил миокардиального происхождения в конце фазы быстрого раннедиастолического расширения. В момент появления третьего тона быстрое расширение желудочка уже заканчивается, внутрижелудочковое давление перестает снижаться и остается стабильным на протяжении примерно 40 мс, несмотря на продолжающееся быстрое наполнение, обусловленное инерцией потока крови. Быстрое нарастание объема крови в желудочке, продолжающееся после того, как внезапно прекратилось расслабление миокарда, может приводить к резкому растяжению указанной камеры сердца, и, соответственно, к появлению третьего тона. Примечания: Третий сердечный тон не связан с внезапным сокращением сосочко-вых мышц и натяжением прикрепленных к створкам митрального клапана сухожильных нитей. Об этом свидетельствуют следующие факты: а. Третий тон может выслушиваться в тех случаях, когда митральный клапан был заменен аутотрапсплаптатом (изготовленным из человеческих трупных тканей), гетеротрансплаптатом (изготовленным из тканей свиньи) или шаровым механическим протезом, т.е. при отсутствии сухожильных нитей. б. По данным эхокардиографии, третий сердечный тон возникает в тот момент, когда передняя створка митрального клапана находится в промежуточном положении между максимальным открытием и нижней точкой раннего частичного закрытия (рис. 2). Таким образом, нет доказательств того, что митральный клапан играет существенную роль в происхождении третьего сердечного тона.  Рис. 2. Представлены эхокардиограмма митрального клапана и сверхвысокоскоростная низкочастотная фонокардиограмма, синхронно зарегистрированные у 20-летнего мужчины с тяжелой идиопатической кардиомиопатией, осложненной недостаточностью кровообращения и мерцанием предсердий. Апикальная фонокардиограмма показывает, что громкий третий сердечный тон (S3) начинается непосредственно перед изменением скорости начального закрытия митрального клапана. У этого больного время от времени выслушивался удвоенный третий тон (очень редкое явление). Однако в тот день, когда была произведена запись, аускультативная картина скорее напоминала пролонгированный третий сердечный тон или третий тон, возникающий после короткого рокочущего шума. (Причина расщепления третьего тона остается неизвестной, однако, как предполагается, оно связано с кратковременным открытием и закрытием митрального клапана.) Теория внешнего происхождения третьего сердечного тона 1. Почему теорию внешнего происхождения третьего сердечного тона следует принимать во внимание? а. У людей и собак выслушиваемый на поверхности грудной клетки третий сердечный тон зачастую не может быть зарегистрирован в полости левого желудочка. б. Если один конец фрагмента стенки желудочка фиксировать, а другой конец быстро натягивать с различной интенсивностью, то никаких звуков не возникнет. в. При перикардиальном выпоте звуковой тон возникает в результате столкновения сердца с грудной стенкой в тех редких случаях, когда систолический удар сердца о грудную стенку совпадает с громким систолическим тоном. г. Апикальная кардиограмма показывает, что пик быстрого раннего подъема верхушки сердца возникает одновременно с третьим сердечным тоном. При значительной интенсивности указанный пик становится доступным пальпации и сопровождается громким третьим тоном сердца (рис. 3).  Рис. 3. Представлены апикальные кардиограмма и фонокардиограмма, зарегистрированные у того же 20-летнего больного, что и на рис. 2. Чрезвычайно громкий патологический третий сердечный тон (S3) у этого пациента выслушивался во всех отделах грудной клетки. Трудно сказать, чем обусловлен пальпируемый толчок — чрезмерным подъемом волны быстрого наполнения (точкой F) или вибрацией третьего сердечного тона д. На кривой давления в левом желудочке нет никаких отклонений, которые соответствовали бы волне быстрого наполнения на апикальной кардиограмме или третьему сердечному тону. е. Громкость третьего сердечного тона в значительной степени зависит от того, насколько сильно верхушечный толчок выступает между ребрами и как близко находится сердце от передней грудной стенки. ж. В эксперименте на собаках было показано, что третий сердечный тон выслушивается до тех пор, пока не содержащее крови сердце продолжает интенсивно сокращаться. 2. В чем заключается теория внешнего происхождения третьего сердечного тона? Во время систолы сердце совершает поворот против часовой стрелки (если смотреть со стороны верхушки). Момент вращения удерживает сердце в повернутом положении на протяжении ранней диастолы. При этом также перекручиваются магистральные сосуды и натягиваются фиксирующие эластичные анатомические образования, ограничивающие вращение сердца. Если сердце сокращается достаточно сильно, то момент вращения может настолько растянуть эластичные структуры, что после его завершения в начале диастолы возникает «эффект отдачи». Последний приводит к столкновению сердца с грудной стенкой, интенсивность которого достаточна для появления звукового тона. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН 1. Как часто у здоровых людей выслушивается физиологический третий сердечный тон? В одном исследовании на фонокардиограммах, зарегистрированных в области верхушки сердца, третий сердечный тон был обнаружен у трети здоровых лиц в возрасте старше 15 лет. (Это не означает, что третий тон выслушивался у всех пациентов, у которых он был зарегистрирован на фонокардиограмме.) Третий тон редко выявляется при аускультации и фонокардиографии у здоровых лиц старше 30 лет. Однако он может выслушиваться у некоторых женщин в возрасте 40-50 лет. 2. Какие физиологические состояния могут сопровождаться появлением доступного аускультации третьего сердечного тона у здоровых лиц? Любые состояния, увеличивающие скорость расширения желудочков и силу отдачи, в т.ч. ускорение кровотока и симпатическая гиперстимуляция (например, при тахикардии). Примечания: а. Существует физиологическое доказательство того, что чем энергичнее сокращается сердце, тем выше вероятность появления третьего сердечного тона. Третий тон обычно возникает лишь в том случае, если незадолго до окончания фазы быстрого диастолического наполнения давление в левом предсердии умеренноилизначительнопревышает внутрижелудочковое давление. Чем интенсивнее расширяется левый желудочек, тем выше градиент давления между левым предсердием и левым желудочком и тем выше вероятность появления третьего тона (рис. 4).  Рис. 4. Третий сердечный тон (S3) возникает в том случае, если левый желудочек расширяется достаточно интенсивно, и возникает градиент давления между ним и левым предсердием б. Наличие физиологического третьего тона свидетельствует, по меньшей мере, о нормальной скорости кровообращения. Повышенные симпатический тонус и концентрации катехоламинов, которые обусловливают необходимое для появления третьего тона быстрое раннедиастолическое расширение левого желудочка, также увеличивают сердечный выброс и увеличивают скорость циркуляции крови. Венозное жужжание на сосудах шеи является признаком нормальной или высокой скорости кровообращения, и его наличие свидетельствует о том, что третий сердечный тон носит физиологический характер и не связан с недостаточностью кровообращения (методы, позволяющие выявить венозное жужжание, изложены на стр. 370). 3. В каких случаях громкий физиологический третий тон появляется при тахикардии у здоровых лиц старше 30 лет? Если во время фазы быстрого наполнения происходит дополнительное расширение желудочка, обусловленное сокращением левого предсердия. Возникающий в результате ритм галопа получил название суммационного. Такой ритм наблюдается в тех случаях, когда сокращение предсердия происходит в самом начале диастолы (например, при выраженной тахикардии или при умеренной тахикардии в сочетании с атриовентрикулярной блокадой первой степени. Примечание: Было подсчитано, что если интервал PR равен 0,14 с, то суммационный ритм галопа может возникнуть при тахикардии с частотой сердечного ритма 120 ударов в минуту. Если интервал PR составляет 0,16, 0,18 и 0,20 с, то суммационный галоп будет возникать при частоте сердечных сокращений соответственно 115, 110 и 105 ударов в минуту (рис. 5).  Рис. 5. Сокращение предсердия одновременно с фазой быстрого раннедиастолического наполнения приводит к появлению суммационного сердечного тона, который был в шутку назван «седьмым тоном сердца» (S7) (S3+S4). Для возникновения последнего зачастую необходимо удлинение интервала PR 4. Каким образом можно установить, является ли трехкомпонентный ритм суммационным галопом или нет? Если путем надавливания на каротидный синус уменьшить частоту сердечных сокращений, то диастола станет более продолжительной и суммационный ритм галопа исчезнет. Снижение частоты сердечного ритма приведет к более позднему сокращению предсердия, более раннему диастолическому наполнению и, соответственно, к их разделению (рис. 6).  Рис. 6. Нажатие на каротидный синус уменьшает частоту сердечных сокращений. В результате сокращение предсердия наступает позже, чем фаза быстрого раннедиастолического наполнения и, соответственно, исчезает суммационный галоп. (См. также рис. 7 на стр. 282) Примечания: а. Громкость суммационного тона почти всегда очень велика. б. Если четвертый сердечный тон становится громче из-за своего появления в период быстрого ранпедиастолического наполнения, или если громкость патологического третьего тона увеличивается за счет более раннего сокращения предсердий, то такой трехчленный ритм называется усиленным (augmented) ритмом галопа (см. рис. 7 на стр. 282). ГРОМКОСТЬ ТРЕТЬЕГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА 1. При помощи какой насадки и при какой силе ее прижатия наилучшим образом выслушивается третий сердечный тон? Третий тон лучше всего выслушивается колоколообразной воронкой, прижатой к коже с небольшим или умеренным усилием, т.к. в этом случае не заглушаются низкочастотные звуки. 2. Когда увеличивается громкость третьего сердечного тона — на вдохе или на выдохе? Во время обоих фаз дыхания. Увеличение громкости третьего тона на выдохе может быть обусловлено экспираторным с изгнанием крови из легких в левые камеры сердца, а также приближением насадки стетоскопа к сердцу. Громкость третьего тона также может усиливаться во время вдоха, что обусловлено увеличением симпатического тонуса, если имеет место синусовая аритмия с инспираторным учащением сердечного ритма. В то же время у любого пациента третий тон сердца может становиться более громким как на вдохе, так и на выдохе за счет проникновения верхушки сердца в межреберный промежуток. Причем у одних пациентов верхушечный толчок выступает между ребрами во время вдоха, а у других — на выдохе. Громкость третьего сердечного тона весьма сильно зависит от того, насколько близко к верхушечному толчку находится насадка стетоскопа. Примечание: Для того чтобы приблизить верхушечный толчок к стетоскопу, попросите пациента лечь на левый бок (рис. 7).  Рис. 7. В положении лежа на левом боку (как показано на снимке) верхушка сердца максимально приближается к стетоскопу. Аускультация в таком положении абсолютно необходима для того, чтобы выслушать тихий третий тон, т.к. его интенсивность весьма чувствительна к тому, насколько близко от сердца расположена воронка стетоскопа 3. Какие существуют доказательства того, что слышимость третьего сердечного тона определяется объемом левого желудочка и кровотоком? а. Состояния, при которых увеличивается объем кровотока (например, физическая нагрузка или митральная регургитация), сопровождаются усилением громкости третьего тона. б. Состояния, при которых снижается кровоток и уменьшается объем левого желудочка (например, пребывание в вертикальном положении, наложение венозных жгутов или потеря жидкости вследствие терапии диуретиками), ухудшают слышимость третьего тона. Примечания: а. Начинающий врач при выслушивании третьего сердечного тона может испытывать сложности, обусловленные изменяющейся слышимостью последнего. Иными словами, интенсивность третьего тона то превышает порог слухового восприятия врача, то становится меньше его. Причиной таких изменений громкости третьего тона является, по всей вероятности, ее высокая чувствительность к небольшим изменениям объема грудной клетки и расстояния между сердцем и грудной стенкой. б. В одном исследовании была проанализирована воспроизводимость аускультативного выявления третьего сердечного тона разными врачами. Было показано, что если сертифицированный терапевт, сертифицированный кардиолог, стажер-кардиолог или стажер-терапевт выслушали третий сердечный тон, то вероятность того, что третий тон будет обнаружен другим специалистом, составляет всего лишь 35%. УСИЛЕННЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН 1. Что приводит к увеличению громкости физиологического третьего тона? Любые патологические состояния, при которых увеличивается кровоток через митральный клапан, усиливают третий сердечный тон. В числе таких состояний а. Сброс крови слева направо при дефекте межжелудочковой перегородки и персистирующем артериальном протоке. б. Несостоятельность митрального клапана (например, при митральной регургитации) (рис. 8).  Рис. 8. Представлена низкочастотная фонокардиограмма, зарегистрированная у 15-летней девушки с тяжелой ревматической митральной регургитацией. Помимо громкого шума митральной регургитации и третьего сердечного тона (S3) следует отметить, что: (а) имеет место широкое расщепление второго сердечного тона (интервал А2Р2), которое можно ожидать лишь при умеренной или тяжелой митральной регургитации; (б) на верхушке хорошо выслушивается легочный компонент второго тона (Р2), что может наводить на мысль о наличии определенной легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии у этой больной составляло 35 мм рт. ст. (верхняя граница нормы — 25 мм рт. ст.) Примечание: Увеличенный кровоток через трехстворчатый клапан обычно не приводит к появлению правостороннего третьего сердечного тона, т.к. в норме третий тон справа никогда не возникает. Для того чтобы появился правожелудочковый третий тон, требуется не только увеличение правого желудочка, но и высокое давление в правом предсердии. Например, при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки и весьма обширном кровотоке через трехстворчатый клапан третий сердечный тон обычно не выслушивается. Представляется, что правожелудочковый третий тон обнаруживается лишь в том случае, если имеет место диссоциация между скоростью быстрого наполнения и способностью правого желудочка вместить увеличенный диастолический объем крови, т.е. при повышенной ригидности указанной камеры сердца. В норме правый желудочек более податлив, чем левый; легче расширяется и проще адаптируется к увеличенному кровотоку даже несмотря на перегрузку объемом. 3. Каким образом обнаружение третьего сердечного тона на верхушке сердца позволяет судить о том, чем обусловлена легочная гипертензия при дефекте межжелудочковой перегородки или персистирующем артериальном протоке — увеличенным кровотоком (гиперкинетическая легочная гипертензия) или необратимым увеличением сосудистого сопротивления (склеротическая легочная гипертензия)? Третий сердечный тон левожелудочкового происхождения свидетельствует о том, что имеет место увеличение легочного кровотока и, соответственно, гиперкииетичеекая (не склеротическая) легочная гипертензия. Это означает, что хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки или персистирующего артериального протока может снизить давление в легочной артерии до его нормальных значений. (Ниже будет объяснено, что диастолический шум потока крови на верхушке также свидетельствует о наличии обратимой легочной гипертензии [см. стр. 398].) ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН 1. Какие патологические изменения сердца чаще всего обнаруживаются совместно с патологическим третьим сердечным тоном? Повышенное среднее давление в левом предсердии (в связи с увеличенной волной V), неподатливый левый желудочек, а также увеличенный левый желудочек в сочетании с низкой фракцией выброса. Примечание: Снижение податливости растянутого желудочка является одним из звеньев патофизиологического механизма, приводящего к появлению третьего сердечного тона. Об этом свидетельствует появление последнего у значительной части пациентов с нарушенной диастолической и сохраненной систолической функцией левого желудочка, особенно при наличии клинических симптомов застойной сердечной недостаточности. При гипертрофическом субаортальном стенозе, сопровождающемся значительной ригидностью обоих желудочков, третий сердечный тон может выслушиваться и в отсутствие недостаточности кровообращения. У пациентов с патологическим третьим тоном была обнаружена как сниженная, так и повышенная скорость диастолического наполнения. 2. Какие заболевания обычно имеют место в тех случаях, когда третий сердечный тон возникает на фоне повышенного давления в левом предсердии, обусловленного низкой фракцией выброса? Кардиомиопатия, чаще всего идиопатическая или обусловленная тяжелой ишемической болезнью сердца. Значительно реже третий сердечный тон возникает при инфильтративной кардиомиопатии (например, вследствие амилоидоза и саркоидоза сердца). Примечания: а. Третий сердечный тон при аортальной регургитации обычно свидетельствует о дисфункции левого желудочка. Третий тон у пациентов с указанным пороком сердца коррелирует с повышенным остаточным систолическим объемом левого желудочка, но не с тяжестью аортальной регургитации. б. При внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации диастолическое давление в левом желудочке может возрасти столь быстро и столь значительно, что в середине диастолы закроется митральный клапан и появится мезодиастолический первый сердечный тон (S1), который может быть ошибочно расценен как третий тон сердца. В таком случае чрезмерно громкий первый тон может быть обусловлен исключительно закрытием трехстворчатого клапана. в. Обусловленный перенесенным ранее инфарктом миокарда третий сердечный тон в некоторых случаях может выслушиваться и при относительном отсутствии иных симптомов поражения сердца. Иными словами, у этих пациентов не обнаруживается сниженная толерантность к физической нагрузке, обычно обусловленная повышенным давлением в левом предсердии (высокой предсердной волной V). В указанных случаях третий сердечный тон часто сочетается с желудочковой аневризмой или обширной зоной акинеза. Механизм появления третьего тона у таких больных неизвестен. 3. Всегда ли высокое давление наполнения свидетельствует о дисфункции левого желудочка и о снижении фракции выброса? Нет, т.к. повышенное давление наполнения главным образом обусловлено высокой волной А. Дело в том, что мощное сокращение левого предсердия может привести к появлению высокой волны А в конце диастолы и, таким образом, стать причиной высокого давления наполнения при нормальной фракции выброса. Так происходит потому, что с дисфункцией левого желудочка наилучшим образом коррелирует среднее, а не конечно-диастолическиедавление наполнения. Например, при тяжелом аортальном стенозе конечно-диастолическое давление в левом желудочке может достигать 20 мм рт. ст. Однако если среднее давление в левом предсердии составляет 10 мм рт. ст., то дисфункция левого желудочка не возникнет. РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ И ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ 1. Каким образом физиологический и патологический третий сердечный тон различаются между собой по временным характеристикам, частотному составу и громкости? Никак, за исключением того, что третий сердечный тон при констриктивном перикардите может возникать несколько раньше, чем обычно. Примечание: Отличить патологический третий тон от физиологического можно лишь с учетом того состояния, на фоне которого он возник. Иными словами, заключение о патологическом характере третьего тона может быть сделано лишь при обнаружении причин его появления, таких как симптомы и признаки недостаточности кровообращения или поражения миокарда. 2. Как изменяются физиологический и патологический третий сердечный тон в ответ на депонирование крови в сосудах нижних конечностей, обусловленное переходом в вертикальное положение? При застойной сердечной недостаточности с отеками и высоким венозным давлением достичь депонирования крови в сосудах ног весьма затруднительно. Поэтому у таких больных громкость третьего сердечного тона после вставания снизится в меньшей степени, чем обычно. Примечание: Вслед за патологическим третьим тоном зачастую выслушивается короткий рокочущий диастолический шум. Диастолический шум обнаруживается также в том случае, когда возникающий одновременно с физиологическим третьим тоном быстрый кровоток через митральный клапан увеличивается за счет митральной регургитации или персистирующего артериального протока. Кроме того, указанный шум иногда выслушивается у детей младшего возраста вслед за физиологическим третьим тоном. Этот низкочастотный диастолический шум возникает в тот момент, когда наполовину закрытые створки митрального клапана совершают быстрые колебательные движения под влиянием вихревых потоков крови, возникающих в левом желудочке ниже митрального клапана (рис. 9).  Рис. 9. Если скорость кровотока велика, то вихревые потоки крови могут сместить створки митрального клапана вверх и привести к частичной обструкции кровотока, возникновению турбулентного кровотока и появлению короткого диастолического шума Кровоток под высоким давлением через полузакрытый митральный клапан, по всей вероятности, и обусловливает появление этого шума, т.к. быстрое наполнение желудочка продолжается в течение непродолжительного времени после появления третьего тона. Этот короткий шум, возникающий вслед за третьим тоном и обусловленный диастолический кровотоком через митральный клапан, не следует путать с более продолжительным шумом при митральном стенозе. (Методы, позволяющие дифференцировать эти шумы между собой, изложены на стр. 398.) РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВЫМ И ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ 1. Каким образом правожелудочковый третий сердечный тон можно отличить от левожелудочкового? а. Третий той правожелудочкового происхождения громче в области проекции указанной камеры сердца, т.е. около края грудины в ее нижней части или в эпигастрии. В то же время при значительном увеличении правого желудочка громкий правожелудочковый третий тон может выслушиваться во всех участках прекордиальной области, на которые обычно проецируется левый желудочек. б. Правожелудочковый третий сердечный тон обычно становится громче на вдохе. Громкость левожелудочкового третьего тона может увеличиваться как на вдохе, так и на выдохе (объяснение см. на стр. 256). Выслушивание при помощи колоколообразной воронки ниже мечевидного отростка позволяет преодолеть обусловленное увеличением объема грудной клетки инспираторное снижение громкости сердечных тонов у левого края грудины и повышает чувствительность аускультативного выявления изменений интенсивности третьего тона в различные фазы дыхания. в. Третий сердечный тон правожелудочкового происхождения обычно ассоциируется с правожелудочковый толчком или балансиром (объяснение см. на стр. 146), высокой волной V на флебограмме яремных вен и быстрой нисходящей волной Y. 2. Каковы наиболее частые причины, приводящие к появлению правожелудочкового третьего сердечного тона? Чаще всего правожелудочковый третий тон выслушивается при дилатации правого желудочка и повышенном давлении в правом предсердии, причинами которых являются: а. Тяжелая трикуспидальная регургитация, возникшая на фоне легочной гипертензии. б. Внезапная обструкция выносящего тракта правого желудочка (например, при массивной легочной эмболии). Примечание: Стеноз легочной артерии также представляет собой обструкцию выносящего тракта. Однако расширение правого желудочка и третий сердечный тон возникают лишь при длительно существующем хроническом стенозе, тяжесть которого достаточно велика для возникновения правожелудочковой недостаточности. Это наблюдается достаточно редко, т.к. при существующем с рождения хроническом препятствии кровотоку активизируются компенсаторные механизмы (а именно гиперплазия и гипертрофия), каждый из которых способен преодолеть практически любую обструкцию (за исключением наиболее тяжелых случаев). РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕТЬИМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ, ТОНОМ ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ОПУХОЛЕВЫМ ХЛОПКОМ 1. Чем отличается интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия (интервал 2-ТО) от интервала между аортальным компонентом и третьим сердечным тоном? Продолжительность интервала 2-ТО редко превышает 100 мс (0,10 с), в то время как наиболее короткий интервал между аортальным компонентом и третьим тоном обычно составляет 120 мс (0,12 с). Для того чтобы оценить разницу между 100-и 120-миллисекундным интервалами, следует произнести «па-па» как можно быстрее и с обычной скоростью. Примечание: Лишь в очень редких случаях длительность интервала 2-ТО достигает 120 мс, а второй сердечный тон при констриктивном перикардите или опухолевый хлопок при миксоме левого предсердия появляются спустя всего лишь 100 мс после второго сердечного тона. 2. Чем опухолевый хлопок отличается от тона открытия митрального клапана и третьего сердечного тона? Опухолевый хлопок представляет собой ранний диастолический тон, возникающий в тот момент, когда висящая на ножке миксома левого (или правого) предсердия во время диастолы пролабирует в просвет митрального (или трехстворчатого) клапана. Этот ранний диастолический тон появляется примерно в то же самое время, в которое можно ожидать появление как тона открытия митрального клапана, так и третьего сердечного тона. Однако опухолевый хлопок может быть непостоянным, его громкость может быть неодинаковой, и даже интервал между ним и вторым тоном может изменяться. Даже если опухолевый хлопок возникает спустя такое же время после аортального компонента, что и обычный третий тон, он может отличаться от последнего тем, что он легче (чем можно было бы ожидать) выслушивается около левого края нижней части грудины. Третий сердечный тон около левого края грудины обычно не выслушивается, за исключением тех случаев, когда его громкость чрезвычайно высока или когда он возникает в правом желудочке. Громкость третьего тона практически всегда наиболее велика в области верхушки сердца. 3. Каким образом частота (высота) третьего сердечного тона позволяет отличить его от тона открытия митрального клапана? Третий той в отличие от тона открытия обычно ниже, напоминает глухой удар или гул и лучше всего выслушивается колоколообразной воронкой. Напротив, тон открытия митрального клапана обычно представляет собой высокочастотный короткий щелкающий звук, который наилучшим образом выявляется при помощи капсулы с мембраной. Иногда можно выслушать атипичный низкочастотный тон открытия. Последний возникает при выраженном кальцинозе митрального клапана, а также в тех случаях, когда имеет место тяжелое поражение миокарда и, как следствие, нарушенное раннедиастолическое расслабление желудочков. Примечания: а. Если левый желудочек увеличен, то тон открытия митрального клапана в области верхушки может быть столь же громким, что и около левого края грудины. б. Тон открытия митрального клапана практически всегда сочетается с громким хлопающим первым тоном («тон [щелчок] закрытия»). Соответственно, тихий или приглушенный первый тон делает весьма сомнительным наличие тона открытия. К сожалению, констриктивный перикардит, а также миксома часто сочетаются с громким первым тоном, поэтому ранний перикардиальный тон или «опухолевый хлопок» можно ошибочно принять за той открытия. 4. В каких случаях у одного и того же пациента могут выслушиваться как тон открытия митрального клапана, так и третий сердечный тон? Если при тяжелой митральной регургитации передняя створка митрального клапана подвижна, а задняя немного фиброзирована и фиксирует края передней створки. В этом случае интактная свободная часть передней створки образует той открытия, а тяжелая митральная регургитация усиливает физиологический третий тон. 5. Что представляет собой сердечный ритм, включающий в себя первый тон (1) и следующие за ним второй тон (2), тон открытия митрального клапана (ТО) и третий тон (3)? При помощи каких звукосочетаний можно воспроизвести такой ритм?  Признаки, позволяющие отличить третий сердечный тон от тона открытия митрального клапана 1. тон открытия редко отстоит от второго тона сердца более чем на 100 мс (0,10 с время, необходимое для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-па»). Интервал между аортальным компонентом второго тона и третьим тоном лишь в редких случаях меньше 120 мс (0,12 с). (Обычно этот интервал составляет 140 мс.) 2. Тон открытия обычно представляет собой короткий отчетливый щелкающий звук, который лучше всего выслушивается при помощи капсулы с мембраной около левого края грудины. Третий сердечный тон напоминает глухой удар или гул и наилучшим образом выслушивается в области верхушки сердца при помощи колоколообразной воронки, прижатой к коже с небольшим или умеренным усилием. 3. Тон открытия почти всегда сопровождает короткий громкий первый тон. Третий сердечный тон может возникать как в сочетании с громким первым тоном, так и без него. 4. В положении стоя интервал между аортальным компонентом второго тона и тоном открытия увеличивается. Отрезок времени, отделяющий третий сердечный тон от аортального компонента второго тона, при переходе в вертикальное положение не изменяется. ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН И ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ТОН 1. Почему при констрикции перикарда возникает ранний громкий третий тон? Констриктивный перикардит — это единственное патологическое состояние (кроме тампонады сердца), при котором, несмотря на неизмененные створчатые клапаны, высокая предсердная волна V наблюдается в непосредственной близости от желудочка, размеры и функция которого могут быть нормальными. Т.к. степень возможного расширения желудочка ограничена, последний с целью компенсации стремится быстрее и раньше достичь своего максимального объема. Высокое давление наполнения, обусловливающее такое энергичное расширение желудочка, приводит к появлению громкого тона, именуемого перикардиальным тоном (ударом). Кроме того, при исследовании времени сердечных сокращений у больных констриктивным перикардитом были получены косвенные данные, свидетельствующие об избыточном воздействии катехоламинов на левый желудочек. Примечания: а. Киноангиограммы, зарегистрированные у пациентов с констриктивным перикардитом, показывают, что раннее наполнение левого желудочка происходит с исключительно высокой скоростью. б. Ранний третий тон при констриктивном перикардите иногда может быть очень тихим или вовсе отсутствовать. Его выявлению могут способствовать положение сидя на корточках или увеличение постнагрузки (например, введение мезатона). Третий тон может исчезать при снижении венозного возврата (к примеру, после приема нитроглицерина). в. При рестриктивной кардиомиопатии гемодинамика почти аналогична наблюдаемой у больных констриктивным перикардитом, поэтому третий той обычно громкий и лучше всего выслушивается на верхушке сердца. 2. Почему перикардиальный тон отсутствует при тампонаде сердца? Потому что раннее быстрое расширение желудочков в значительной степени ограничивается жидкостью, находящейся в полости перикарда. В то же время при экссудативно-констриктивном перикардите перикардиальный той обычно выслушивается. Примечания: а. Если перикардиальный тон появляется достаточно рано (например, при выраженном стягивании перикарда), то он может возникнуть одновременно с окончанием максимального раскрытия митрального клапана (синхронно с точкой Е на митральной эхокардиограмме), т.е. в то же самое время, что и тон открытия митрального клапана. Хотя перикардиальный тон обычно появляется достаточно рано (через 60-110 мс после аортального компонента второго тона), он может возникать и позже, в обычное время появления третьего тона (т.е. спустя 120 мс после аортального компонента второго тона). б. При констриктивном перикардите перикардиальный тон может быть наиболее громким около левого края грудины, возможно, из-за того, что при этом патологическом состоянии правый желудочек также вносит вклад в образование указанного тона. Первый тон также может быть громким, что еще больше увеличивает сходство между констриктивным перикардитом и митральным стенозом. в. Также как и третий тон сердца, перикардиальный тон весьма чувствителен к объему крови, протекающей через сердце. Соответственно, терапия диуретиками может привести к его исчезновению, а положение сидя на корточках будет способствовать выявлению перикардиального тона в том случае, когда он отсутствует в лежачем положении. ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН И МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ 1. Почему левожелудочковый третий сердечный тон маловероятен при значительном митральном стенозе? Сужение митрального клапана препятствует быстрому наполнению левого желудочка в начале диастолы, несмотря на высокое давление в левом предсердии. В отсутствие быстрого раннедиастолического наполнения третий сердечный тон является весьма неожиданной находкой. Однако если митральный диастолический шум начинается с громкого звука, то последний, по всей вероятности, представляет собой третий тон сердца. В одном недавнем исследовании было показано, что если при митральном стенозе зарегистрирован третий сердечный тон, то его возникновение и громкость не зависят от тяжести указанного порока сердца. Громкость третьего сердечного тона определяется исключительно скоростью расширения левого желудочка и силой отдачи в начале диастолы, а сам третий тон может возникать даже при тяжелом митральном стенозе со сниженным кровотоком. Вероятно, третий сердечный тон отражает хорошее состояние левого желудочка (т.е. способность последнего к быстрому расширению). Примечание: Во французской литературе начинающийся одновременно с диастолический шумом громкий тон, сходный с третьим тоном сердца, ранее именовался «пусковым толчком» (initial jerk) шума митрального стеноза. 2. В каких случаях при митральном стенозе может выслушиваться правожелудочковый третий сердечный тон? Если давление в правом предсердии повышено и имеет место дилатация правого желудочка вследствие легочной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Если увеличенный правый желудочек захватывает область локализации верхушечного толчка, то возникающий в нем третий сердечный тон может хорошо выслушиваться в средней части левой половины грудной клетки и быть ошибочно принят за левожелудочковый третий тон. |