Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
ШИРОКОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА 1. Какое определение часто используют физиологи для характеристики тонов сердца при их сопоставлении с сердечными шумами? Транзиторные (transients). Таким образом, тоны сердца интерпретируются просто как очень непродолжительные шумы. Примечание: Наименьший временной интервал между двумя сердечными тонами, при котором человеческое ухо способно различить их как два самостоятельных звука, составляет 20 мс. При столь малом промежутке времени два звука можно выслушать по отдельности друг от друга лишь в том случае, если длительность их очень мала, а частота высока (примерами таких звуков могут служить щелчки затвора в фотоаппарате или барабанная дробь). На практике же два звука с 20-милллисекундным интервалом между ними будут восприниматься просто как один смешанный или нечистый звук, а не как два отрывистых и чистых звуковых тона. Это означает, что наименьший временной интервал между двумя компонентами расщепленного сердечного тона, при котором их можно четко прослушать по отдельности, составляет около 30 мс. 2. Что означает широкое расщепление второго сердечного тона? Существует два определения, согласно которым широко расщепленным считается: а. Второй тон, интервал между компонентами которого значительно (по меньшей мере, до 60 мс [0,06 с]) увеличивается на вдохе, даже если во время выдоха расщепление полностью исчезает. б. Постоянно расщепленный второй тон, интервал между компонентами которого еще более увеличивается во время вдоха. Примечание: Для того чтобы получить наиболее четкое представление о широком и узком расщеплении второго тона, следует попрактиковаться в вокальном воспроизведении различных интервалов в соответствии с приведенными ниже рекомендациями. Так, нормальный (узкий) интервал расщепления на вдохе составляет от 30 до 40 мс (0,03-0,04 с). Для имитации этого интервала быстро проговорите слоги дрили тртаким образом, чтобы при произнесении звука [р] копчик языка совершал только одно колебание (в испанском языке это соответствует одноудариому звуку [р] в слогах drи tr). Для того чтобы воспроизвести слегка расширенный интервал расщепления длительностью от 50 до 60 мс (0,05-0,06 с) максимально быстро произнесите звукосочетание «па-да». Для имитации широкого расщепления, составляющего от 70 до 80 мс (0,07-0,08 с), быстро скажите «па-та», отчетливо произнося звуки [п] и [т]. Для того чтобы имитировать очень широкий интервал расщепления, длительность которого составляет от 90 до 100 мс (0,09-0,10 с), как можно быстрее произнесите звукосочетание «па-па». 3. При каких патологических состояниях может наблюдаться широкое расщепление второго сердечного тона, обусловленное более поздним закрытием клапана легочной артерии? Причиной задержки легочного компонента могут быть а. Состояния, сопровождающиеся более поздним возбуждением правого желудочка (например, блокада правой ножки пучка Гиса). Примечание: Причиной задержки легочного компонента при блокаде правой ножки пучка Гиса является не только более позднее начало сокращения правого желудочка, но и замедленное нарастание давления в нем. Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа А также сопровождается широким (обычно от 50 до 70 мс) расщеплением компонентов второго тона, т.к. в этом случае дополнительный проводящий пучок вначале возбуждает левый желудочек и, таким образом, действует аналогично блокаде правой ножки пучка Гиса. б. Состояния, при которых объем правого желудочка увеличивается но сравнению с левым желудочком (например, дефект межпредсердной перегородки средних и крупных размеров или умеренная легочная регургитация). Примечание: По неизвестным причинам даже при тяжелой врожденной легочной регургитации второй сердечный тон в отдельных случаях может быть лишь незначительно расщеплен. в. Состояния, при которых между легочным стволом и правым желудочком возникает градиент давления, обусловленный клапанным или инфундибулярным стенозом легочной артерии. г. Состояния, приводящие к острой или хронической правожелудочковой недостаточности (например, массивная эмболия легочной артерии, далеко зашедшая рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии или первичная легочная гипертензия). д. Состояния, при которых снижается сила эластического растяжения и увеличивается емкость легочной артерии (например, идиопатическая дилатация легочной артерии). Примечание: Отсутствие широкого расщепления второго тона сердца у некоторых пациентов с идиопатической дилатацией легочной артерии может объясняться относительно малой утратой эластической ткани. В то же время при этом заболевании иногда наблюдается необычайно позднее появление легочного компонента, причины которого остаются неизвестными. е. Двусторонний стеноз ветвей легочной артерии ж. Врожденное отсутствие перикарда. 4. Чем объясняется позднее появление легочного компонента при дефекте межжелудочковой перегородки помимо объемной перегрузки правого желудочка? Более поздним началом сокращения правого желудочка, которое приводит к удлинению интервала QP2. Отрезок времени от момента появления зубца Q до начала сокращения правого желудочка (электромеханический интервал), который в норме составляет от 40 до 60 мс, при дефекте межжелудочковой перегородки может удлиняться еще на 60 мс. Примечания: а. При дефекте межпредсердной перегородки наблюдается сниженное сопротивление легочного сосудистого русла, которое частично обусловлено дилатацией (повышением емкости) легочного ствола. Поэтому быстрый поток крови из правого желудочка не встречает должного сопротивления. Соответственно, позже появляются инцизура на кривой давления в легочной артерии и легочный компонент второго сердечного тона. б. После оперативной коррекции дефекта межпредсердной перегородки широкое расщепление второго сердечного тона сохраняется более чем в 70% случае в. Это свидетельствует о справедливости теории, согласно которой более позднее появление инцизуры на кривой давления в легочном стволе обусловлено его дилатацией, т.к. последний остается расширенным и после оперативного вмешательства. Другим подтверждением этой теории является отсутствие значимой корреляции между длительностью интервала расщепления с одной стороны и размером дефекта с другой. 5. В каких случаях широкое расщепление второго тона обусловлено более ранним появлением аортального компонента? а. При парадоксальном пульсе в связи со значительным укорочением систолы широкое расщепление второго тона может наблюдаться в начале вдоха. Затем на протяжении нескольких сердечных сокращений второй сердечный тон становится нерасщепленным. Более раннее появление аортального компонента при тампонаде сердца объясняется возникающим во время вдоха заметно непропорциональным снижением объема левого желудочка по сравнению с правым. (При этом интервал QP2 на вдохе остается неизменным.) Напротив, интервал QA2 укорачивается, что обусловлено значительным уменьшением объема левого желудочка. б. При недостаточном наполнении левого желудочка, обусловленном опухолью (чаще всего — миксомой) левого предсердия. Примечания: а. Раньше считалось, что наблюдаемое при тяжелой митральной регургитации широкое расщепление второго сердечного тона связано с более ранним появлением аортального компонента, которое, в свою очередь, обусловлено наличием двух выходных отверстий и, соответственно, укорочением периода изгнания. Это неверно, т.к.: 1. При митральной регургитации не только имеются два выходных отверстия, но и увеличивается объем крови, подлежащий изгнанию. 2. Широкое расщепление второго тона не наблюдается при легкой и умеренной митральной регургитации. 3. Несмотря на снижение ударного объема в покое длительность периода изгнания крови из левого желудочка при митральной регургитации остается нормальной. 4. При митральной регургитации сокращение левого желудочка может начинаться с опозданием. б. Весьма важно помнить о том, что митральная регургитация может сопровождаться широким расщеплением второго сердечного тона, т.к. такое расщепление свидетельствует, по крайней мере, о среднетяжелой регургитации митрального клапана. При этом не следует считать, что причиной широкого расщепления второго тона при рассматриваемом пороке сердца является последовательность «Аортальный компонент — тон открытия митрального клапана». (Способы, при помощи которых можно отличить нормальную последовательность компонентов второго тона (А2Р2) от последовательности «аортальный компонент — тон открытия митрального клапана», обсуждаются на стр. 242-246) 6. Почему при тампонаде сердца наблюдается столь значительное снижение размеров левого желудочка по сравнению с правым? а. Увеличение правого желудочка во время вдоха приводит к натяжению перикарда, который покрывает не только желудочки, но и предсердия. Повышенное внутриперикардиальное давление препятствует расширению левого предсердия, которое не может вместить в себя всю кровь, притекающую из легочных вен. Во время вдоха давление в левом предсердии может даже стать выше, чем в легочных венах, и возможен ретроградный отток крови из левого предсердия. б. При тампонаде сердца во время вдоха наблюдается чрезмерное выпячивание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, которое также способствует уменьшению объема последнего. 7. Какова максимальная продолжительность интервала между компонентами второго сердечного тона, выслушиваемая в норме при задержке дыхания на выдохе? Наибольший интервал между компонентами второго тона при задержке дыхания на выдохе или в конце обычного выдоха в норме составляет около 30 мс. Расщепление второго тона редко наблюдается у лиц старше 40 лет. Примечания: а. У 95% здоровых людей в возрасте свыше 50 лет в положении лежа на выдохе выслушивается нерасщепленный второй тон сердца. Очень широко расщепленный второй тон (интервал расщепления на вдохе равен 80 мс) выявлен у некоторых здоровых детей. Причины его появления неизвестны. б. Объемная перегрузка обоих желудочков (например, при прорыве синуса Вальсальвы в правое предсердие или правый желудочек) приводит к увеличению интервала между компонентами второго тона за исключением тех случаев, когда имеет место дефект межжелудочковой перегородки со сбросом крови в правое предсердие. РАСЩЕПЛЕНИЕ АОРТАЛЬНОГО И ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТОВ ВТОРОГО ТОНА ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ 1. Почему стеноз выносящего тракта правого желудочка или клапана легочной артерии сопровождается более поздним возникновением легочного компонента? При стенозе легочной артерии давление в правом желудочке значительно выше, чем в легочном стволе. Поэтому снижение внутрижелудочкового давления до такого уровня, при котором закрывается клапан легочной артерии, занимает весьма продолжительное время (см. рис. 15 на стр. 223). Кроме того, для закрытия ригидных створок клапана легочной артерии необходимо, чтобы давление внутри желудочка снизилось до более низких, чем в норме, значений, а градиент давления между правым желудочком и легочным стволом стал существенно больше обычного. Наконец, если имеет место постстенотическая дилатация легочной артерии, то ее увеличенная емкость в сочетании со снижением силы эластического натяжения приводят к еще более позднему появлению легочного компонента. Примечание: При надклапанном стенозе легочной артерии наблюдается меньшая задержка легочного компонента по сравнению с клапанным стенозом, т.к. в первом случае между клапаном и местом обструкции легочного ствола создается высокое давление. При надклапанном стенозе легочной артерии или при Одностороннем стенозе главных ветвей легочной артерии интервал между аортальным и легочным компонентами второго тона обычно нормальный или узкий. 2. Сопровождается ли стеноз легочной артерии при тяжелой тетраде Фалло широким расщеплением второго сердечного тона? На практике легочный компонент второго тона выслушивается только примерно у одной трети цианотичных взрослых пациентов с тетрадой Фалло. В то же время запаздывающий легочный компонент всегда выявляется на внутрисердечной фонокардиограмме, зарегистрированной при помощи введенного в легочную артерию микрофона. Кроме того, очень позднее возникновение легочного компонента наблюдается после шунтирующих операций, приводящих к увеличению легочного кровотока. Примечание: Выслушиваемый вдоль левого края грудины длительный систолический шум, который сохраняется на всем протяжении или даже после окончания второго тона сердца, может маскировать широкое расщепление последнего. Такой шум наблюдается при дефекте межжелудочковой перегородки или при тяжелом стенозе легочной артерии (рис. 10).  Рис. 10. В связи с тем, что на верхушке интенсивность шума значительно ниже, в этой области хорошо прослушивается аортальный компонент второго сердечного тона (А2) 3. Каким образом ширина интервала между компонентами второго сердечного тона позволяет приблизительно оценить давление в правом желудочке при стенозе легочной артерии? В целом, чем тяжелее обструкция и чем выше давление в правом желудочке, тем шире интервал между аортальным и легочным компонентами. Примечания: а. Если интервал между компонентами второго тона составляет 40 мс и менее, то давление в правом желудочке варьирует от нормального до примерно 45 мм рт. ст. Если интервал расщепления равен 50 мс, то правожелудочковое давление может быть нормальным или повышаться приблизительно до 55 мм рт. ст. При интервале между компонентами, равном 60 мс, давление в правом желудочке практически никогда не бывает нормальным и варьирует от 60 до 120 мм рт. ст. Интервал расщепления продолжительностью 100 мс соответствует правожелудочковому давлению от 70 до 160 мм рт. ст. Если имеет место выраженная постстенотическая дилатация, то увеличение емкости легочной артерии может привести к более позднему закрытию клапана. При этом косвенная оценка правожелудочкового давления окажется завышенной по сравнению с истинным давлением в правом желудочке. Соответственно, при выраженном расширении легочной артерии наиболее точной оценкой правожелудочкового давления является, по всей вероятности, нижняя граница диапазона его возможных значений. Это справедливо и в отношении гипертрофии (чаще всего вторичной по отношению к стенозу клапана легочной артерии) выходного отдела правого желудочка (инфундибулума). Дело в том, что даже при умеренном градиенте давления инфундибулум может сокращаться значительно позже, чем основная часть правого желудочка, б. Широкое расщепление второго сердечного тона при стенозе легочной артерии носит относительно постоянный характер и примерно одинаково как при незначительном стенозе с выраженной дилатацией легочной артерии, так и при тяжелом стенозе со значительной гипертрофией правого желудочка. ФИКСИРОВАННОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА 1. Что такое «фиксированное» или «относительно фиксированное» расщепление второго сердечного тона? Фиксированным или относительно фиксированным называется такой интервал между компонентами второго тона, который при спокойном дыхании изменяется менее чем на 20 мс (0,02 с). 2. Какие заболевания могут обусловливать фиксированное или относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона? а. Дефект межпредсердной перегородки б. Сердечная недостаточность. Дело в том, что при недостаточности кровообращения сердце относительно слабо реагирует на изменение давления наполнения. Например, повышение левожелудочкового конечно-диастолического давления на несколько миллиметров ртутного столба у здорового человека может почти вдвое увеличить сердечный выброс, а при недостаточности кровообращения в такой же ситуации сердечный выброс лишь незначительно увеличится или вовсе останется без изменений. в. Умеренный и значительный дефект межжелудочковой перегородки. Значительная динамика интервала расщепления при этом пороке сердца обычно указывает на незначительный левоправый сброс крови (при котором легочный кровоток менее чем в 2 раза превышает системный) и свидетельствует о том, что систолическое давление в легочной артерии не превышает 50 мм рт. ст. г. Стеноз легочной артерии (у некоторых пациентов). д. Эмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии, а также отдаленные последствия рецидивирующей легочной эмболии, при которых давление в легочном стволе составляет не менее двух третей от системного. е. Идиопатическая дилатация легочной артерии. В одном из исследований было показано, что у 6 из 8 пациентов с идиопатической дилатацией легочного ствола интервал между компонентами второго сердечного тона носит относительно фиксированный характер. Примечание: Относительно фиксированное расщепление второго тона является вариантом нормы и обнаруживается примерно у 15% детей и молодых мужчин, особенно в положении лежа. Его причины остаются неизвестными. Выявляемое в положении лежа фиксированное расщепление перестает быть таковым после перехода в сидячее положение. Иногда наблюдается обратная картина (т.е. фиксированное расщепление второго тона в сидячем положении и лабильность интервала между его компонентами в положении лежа). ж. Констриктивный перикардит. Появления фиксированного расщепления при этом заболевании связано с той же причиной, что и при сердечной недостаточности (т.е. с неспособностью сердца реагировать на изменение диастолического объема). |