Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
9. Второй сердечный тон (S2)1. Чем образован нормальный второй тон сердца? Звуковыми явлениями, которые связаны с закрытием аортального клапана и клапана легочной артерии (полулунных клапанов) (рис. 1).  Рис. 1. Второй сердечный тон (S2) образован двумя компонентами, которые связаны с закрытием аортального клапана (А2) и клапана легочной артерии (Р2). Обратите внимание на то, что второй сердечный тон возникает сразу после зубца Т. Таким образом, зубец Т возникает во время систолы Примечание: Само по себе «закрытие» клапана, по-видимому, не сопровождается звуковыми явлениями. По данным эхокардиографии, тоны возникают немного позднее закрытия створок. Вскоре после смыкания створки полулунных клапанов натягиваются и начинают вибрировать под влиянием быстро нарастающего гидростатического давления, обусловленного обратным током крови из аорты или легочной артерии. 2. Каким образом на основании длительности интервала QS2 можно диагностировать симпатическую гиперстимуляцию сердечно-сосудистой системы? В норме интервал QS2 длиннее интервала QT на 26±13 мс. Симпатическая гиперстимуляция приводит к укорочению интервала QS2. При этом длительность последнего уменьшается настолько, что он становится равным интервалу QT или даже меньше его [6, 14]. Это явление называется синдромом Хегглина и может наблюдаться при феохромоцитоме и тиреотоксикозе. Примечание: Если интервал QS2 длиннее интервала QT более чем на 40 мс, то такое состояние называется обратным синдромом Хегглина. Этот синдром был описан при неспецифическом аортоартериите (болезнь Такаясу) и при растяжении фиброзного кольца аортального клапана (anulo-aortic ectasia). НОРМАЛЬНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КОМПОНЕНТОВ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА 1. Когда возникает аортальный компонент второго тона сердца (А2) — на фоне максимального систолического давления в аорте или при более низком давлении? Аортальный клапан закрывается в тот момент, когда уменьшается изгоняющее усилие левого желудочка и периферическое сосудистое сопротивление вместе с эластическим напряжением растянутых стенок аорты начинают преобладать над снижающимся давлением в указанной камере сердца. Это происходит при систолическом давлении в аорте немного ниже максимального. Иными словами, если максимальное систолическое давление в аорте составляет 120 мм рт. ст., то аортальный компонент второго тона возникает при давлении 110 мм рт. ст. (рис. 2).  Рис. 2. Следует отметить, что в тот момент, когда давление в левом желудочке становится выше аортального, открывается аортальный клапан и образуется единая камера — «аортожелудочек». Точка, соответствующая прекращению выброса крови и расхождению кривых давления в аорте и в левом желудочке, называется инцизурой и возникает одновременно с аортальным компонентом второго сердечного тона Примечание: На сфигмограмме легочной артерии также наблюдается дикротическая вырезка, или инцизура, одновременно с легочным компонентом (Р2) второго сердечного тона. Нормальное давление в легочной артерии составляет 25/10 мм рт. ст. 2. Каково временное соотношение между фактическим закрытием аортального клапана, инцизурой и аортальным компонентом второго сердечного тона? По данным эхофонокардиографии, истинное закрытие или смыкание (совмещение) створок аортального клапана и клапана легочной артерии обычно возникает немного раньше (за 0-20 мс), чем соответствующие инцизуры и тоны. Причиной этого является определенная инерция потока крови, благодаря которой антеградный кровоток продолжается даже после того, как давление в левом желудочке станет ниже внутриаортального и закроется аортальный клапан. Антеградный кровоток сохраняется в течение короткого времени после появления второго тона. Примечание: Продолжительность антеградного кровотока, который сохраняется даже после того, как внутриаортальное давление станет выше левожелудочкового, определяется как периферическим сопротивлением току крови, а именно объемом (емкостью), сопротивлением и податливостью (растяжимостью) сосудистого русла, так и инерцией изгоняемой из сердца массы крови. Соответственно, при низком периферическом сопротивлении антеградный кровоток продолжается длительное время после точки пересечения кривых внутриаортального и внутрижелудочкового давления, и аортальный (или легочный) компонент второго тона возникает достаточно поздно. Отрезок времени от смыкания створок до появления аортального компонента второго сердечного тона получил название «интервала задержки» («hangout» interval) (рис. 3).  Рис. 3. А. Представлены кривые давления в правом желудочке и в легочной артерии, зарегистрированные во время вдоха у здорового 20-летнего мужчины. Б. Аналогичные кривые были зарегистрированы на вдохе у здорового мужчины в возрасте 61 года. Расстояние между инцизурой на сфигмограмме легочной артерии и кривой давления в правом желудочке называется «интервалом задержки» (hangout interval) и, как было установлено, почти точно соответствует интервалу между аортальным (А2) и легочным (Р2) компонентами второго тона. Интервал задержки представляет собой время, необходимое для преодоления инерции антеградного кровотока 3. Если аортальный клапан закрывается при давлении около 100 мм рт. ст, а клапан легочной артерии — при давлении порядка 20 мм рт. ст., то почему закрытие аортального клапана происходит раньше? Компоненты второго сердечного тона появляются одновременно с соответствующими инцизурами на кривых давления в легочной артерии и в аорте. С другой стороны, было показано, что время появления инцизур в свою очередь связано с периферическим сопротивлением антеградному кровотоку. Например, чем меньше сопротивление и эластическое натяжение легочных артериол, а также чем больше емкость легочных артерий, тем дольше будет продолжаться антеградный кровоток и тем позже появится инцизура на кривой давления в легочной артерии. Сопротивление легочных сосудов составляет примерно одну десятую от величины периферического сосудистого сопротивления. Сила эластического натяжения неизмененной легочной артерии, по-видимому, меньше, чем натяжение стенок аорты, а емкость легочного сосудистого русла превышает объем последней. Таким образом, по отношению к соответствующим точкам пересечения кривых давления антеградный кровоток в легочной артерии продолжается дольше, чем в аорте. Поэтому снижение давления в легочной артерии и тон закрытия ее клапана (легочный компонент) возникают позже, чем инцизура на аортальной сфигмограмме и аортальный компонент второго сердечного тона. Примечания: а. Волна возбуждения по проводящей системе сердца приходит к левому желудочку раньше, чем к правому. Сокращение левого желудочка также начинается немного раньше. Однако это практически не влияет на временное соотношение между моментами появления соответствующих тонов закрытия. б. При отхождении от сердца общего артериального ствола единственный клапан теоретически не может приводить к появлению расщепленного второго сердечного тона. Однако когда створки деформированы или когда их число больше трех, расщепление второго тона весьма вероятно и даже может увеличиваться на высоте вдоха. Причина такого расщепления неизвестна. Представляется, что это может быть «истинное удвоение второго сердечного тона» (раньше этим термином обозначали любой расщепленный тон, до тех пор пока не было установлено, что второй сердечный той образован двумя компонентами, которые возникают независимо друг от друга на аортальном клапане и на клапане легочной артерии). Расщепление второго тона при общем артериальном стволе может отражать двухэтапное закрытие клапана, обусловленное различным сосудистым сопротивлением в малом и большом кругах кровообращения или, возможно, асинхронным смыканием многочисленных створок разного размера. в. У некоторых здоровых людей был описан расщепленный легочный компонент второго сердечного тона, причина появления которого также неизвестна. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НОРМАЛЬНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ ИНТЕРВАЛА МЕЖДУ КОМПОНЕНТАМИ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА 1. Хорошо известно, что интервал между компонентами второго сердечного тона увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. За счет смещения какого из компонентов — аортального или легочного — это происходит? За счет смещения обоих компонентов. При вдохе легочный компонент возникает позже, а аортальный компонент — раньше, что и приводит к увеличению интервала между ними. Примечание: Во всех возрастных группах, но в особенности среди лиц старше 40 лет, могут встречаться здоровые люди, у которых аортальный компонент второго тона возникает в одно и то же время вне зависимости от фазы дыхания. Если аортальный компонент претерпевает характерную динамику, то его смещение определяет не более 30% от общей длительности интервала расщепления (рис. 4).  Рис. 4. Увеличение интервала между компонентами второго сердечного тона (S2) на вдохе в большей степени определяется более поздним возникновением легочного компонента (Р2), чем более ранним появлением аортального компонента (А2) 2. Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха? Существует, по меньшей мере, два объяснения: а. Во время вдоха снижается внутригрудное давление и увеличивается объем правого желудочка. При этом легкие действуют как воздуходувные мехи. Иными словами, при растяжении легкие играют роль насоса, который перекачивает кровь из полых вен в правые камеры сердца. Увеличение объема правого желудочка приводит к более позднему закрытию клапана легочной артерии, т.к. при наличии единственного выходного отверстия желудочку требуется больше времени для того, чтобы изгнать дополнительное количество крови. б. На вдохе увеличивается емкость малого круга кровообращения и, соответственно, снижается сосудистое сопротивление. Это способствует более позднему закрытию клапана легочной артерии. в. Более раннее возникновение аортального компонента во время вдоха обусловлено уменьшением объема левого желудочка. Увеличение объема грудной клетки приводит к значительному повышению емкости легочных сосудов, которое не может быть компенсировано адекватным притоком крови из правого желудочка. (Иными словами, во время вдоха кровенаполнение легочных сосудов из правого желудочка не соответствует их возросшей потенциальной емкости.) Это избыточное увеличение емкости сосудов малого круга кровообращения приводит к депонированию в них определенного количества крови и уменьшению ее оттока в левый желудочек. Примечание: Наибольший интервал между аортальным и легочным компонентами второго сердечного тона наблюдается на максимальной высоте вдоха. Наименьший интервал между указанными компонентами в большинстве случаев наблюдается между серединой и концом выдоха. 3. В каких случаях наблюдается нормальное расщепление компонентов второго сердечного тона (т.е. увеличение интервала между ними на вдохе и сужение во время выдоха): (а) при задержке дыхания на выдохе и вдохе или при свободном дыхании; (б) при глубоком дыхании или при обычной глубине вдоха и выдоха? а. При свободном дыхании. б. При обычной глубине дыхательных движений. Примечания: а. Задержка дыхания приводит к устойчивому состоянию, при котором величина интервала расщепления становится постоянной и занимает промежуточное положение по отношению к своим максимальному (на вдохе) и минимальному (на выдохе) значениям. При этом аортальный компонент второго сердечного тона как обычно появляется первым. б. Расщепление второго сердечного тона в конце выдоха у людей после 50 лет наблюдается так редко, что его следует расценивать как патологическое. в. У лиц старше 50 лет второй сердечный тон зачастую остается нерасщепленным на протяжении всего дыхательного цикла. Если стойко нерасщепленный второй тон сердца выявлен у молодого пациента, то следует искать заболевания, приводящие к ослаблению или исчезновению легочного компонента, в т.ч. тетраду Фалло, атрезию легочной артерии или транспозицию магистральных сосудов. ГРОМКОСТЬ КОМПОНЕНТОВ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА Физические закономерности, определяющие громкость второго тона сердца 1. Какие составляющие второго сердечного тона — низко, средне- или высокочастотные — характеризуются наибольшей амплитудой (или громкостью)? Низко- и среднечастотные. 2. Если колоколообразная воронка наилучшим образом улавливает звуки низкой и средней частоты, то почему компоненты расщепленного второго сердечного тона обычно лучше выслушиваются при помощи капсулы с мембраной? Капсула с мембраной позволяет лучше прослушать каждый из компонентов второго сердечного тона по отдельности. Если интервал расщепления невелик, то тихие высокочастотные компоненты могут быть замаскированы окружающими их более громкими и продолжительными звуками средней и низкой частоты («реверберациями»). Так как мембрана заглушает эти средне- и низкочастотные звуковые колебания, то за счет уменьшения громкости достигается более четкое разграничение компонентов второго сердечного тона. Однако если громкость одного из компонентов очень мала, то он может лучше выслушиваться при помощи колоколообразной воронки (рис. 5).  Рис. 5. Если насадка стетоскопа лишь слегка прижата к коже, то доминирующие звуковые колебания низкой и средней частоты приводят к тому, что компоненты второго сердечного тона, интервал между которыми составляет около 50 мс (0,05 с), сливаются друг с другом. Сильное нажатие, при котором кожа превращается в натянутую мембрану, позволяет заглушить эти низко- и среднечастотные «реверберации» и выслушать аортальный (Аг) и легочный (Рг) компоненты расщепленного второго тона по отдельности 3. Почему громкость аортального или легочного компонентов второго тона возрастает при увеличении объема крови, протекающего через соответствующий клапан? Поступление большего объема крови в проксимальные отделы аорты или легочной артерии приводит к их перерастяжению. Соответственно, увеличивается скорость обратного кровотока и гидростатическое давление, под действием которого захлопываются створки соответствующего клапана. Место выслушивания и громкость аортального и легочного компонентов второго сердечного тона 1. Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот? До 1958 года термином «аортальный компонент» обозначался весь второй сердечный тон, выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины (традиционная «проекция аортального клапана»), а «легочным компонентом»второй тон сердца во втором межреберном промежутке слева от грудины («область проекции клапана легочной артерии»). В настоящее время эти термины используются только для обозначения независимых друг от друга составляющих расщепленного второго сердечного тона. В отечественной литературе повышенная громкость второго тона во втором межреберье справа или слева от грудины традиционно обозначается как «акцент второго тона» соответственно над аортой или над легочной артерией. — Прим. перев. 2. Какой из компонентов (в современном понимании этого термина) второго тона сердца лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины (ранее известном как «проекция клапана легочной артерии») у здоровых людей? Каково его клиническое значение? У здоровых лиц младше 20 лет аортальный компонент второго сердечного тона во втором межреберье слева от грудины громче легочного в 70% случаев. После 20 лет громкость аортального компонента в указанном месте всегда выше по сравнению с легочным. (Даже при тяжелой легочной гипертензии [наблюдаемой, к примеру, при синдроме Эйзенменгера] во втором межреберном промежутке слева от грудины аортальный компонент второго тона сердца чаще всего громче, чем легочный.) Легочный компонент зачастую лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины. Это еще одна причина, по которой второй межреберный промежуток не следует считать «истинной проекцией клапана легочной артерии». С учетом того, что последний термин неверен и может ввести в заблуждение, мы рекомендуем отказаться от его употребления и обозначать соответствующую область просто как второе межреберье слева от грудины (рис. 6).  Рис. 6. На рисунке представлены сфигмограмма сонной артерии и фонокардиограмма, одновременно зарегистрированные у здорового 16-летнего подростка с нормальным расщеплением второго сердечного тона во время вдоха. Обратите внимание на то, что а) на верхушке сердца выслушивается только аортальный компонент (А2) и что б) во втором межреберье слева от грудины амплитуда последнего выше, чем громкость легочного компонента (Р2) Примечания: а. Второй межреберный промежуток слева от грудины можно называть «исторически закрепившейся» или «традиционной» проекцией клапана легочной артерии. б. У здоровых людей в момент закрытия аортального клапана градиент давления между аортой и левым желудочком возрастает быстрее, чем между легочной артерией и правым желудочком. Этим и объясняется большая громкость аортального компонента во втором межреберье слева по сравнению с легочным. Кроме того, аортальный клапан находится ближе всего ко второму и третьему межреберным промежуткам слева от грудины. Это еще одна причина, по которой не следует называть второе межреберье справа «областью проекции аортального клапана» (рис. 7).  Рис. 7. Проксимальный отдел аорты и аортальный клапан находятся позади средней части грудины |