Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
6. СтетоскопВ отечественной литературе устройства для опосредованной аускультации принято называть стетоскопами или фонендоскопами в зависимости от наличия усиливающей звук мембраны. В то же время термин «стетоскоп» достаточно часто используется как общий синоним устройства для выслушивания звуков на поверхности тела. Поэтому во избежание терминологической путаницы, в этой книге мы будет называть стетоскопом любой прибор для опосредованной аускультации и отдельно указывать тип используемой насадки в тех случаях, когда это необходимо — Прим. ред. КОЛОКОЛООБРАЗНАЯ ВОРОНКА 1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звукивысокой и низкой частоты? Чем плотнее мембрана, тем выше ее естественная частота колебаний и тем лучше она передает высокочастотные звуки. Примечание: а. Термины частота и высота звука обычно считаются синонимами. В то же время термин частота характеризует число колебаний, производимых источником звука за одну секунду, а высота отражает особенности восприятия этих колебаний органом слуха. б. Сильное (до появления боли) давление колоколообразной воронки на кожу может привести к тому, что последняя превратится в туго натянутую мембрану. 2. Насадка какого размера — очень большого или очень маленького — позволяет уловить наибольшее количество звуков? Очень большого. Способность насадки улавливать звуки прямо пропорциональна ее диаметру. Примечание: Насадка большого диаметра к тому же лучше улавливает звуки низкой частоты. 3. Какова должна быть сила прижатия колоколообразной воронки? Следует прижимать воронку с наименьшим усилием, достаточным для того, чтобы исключить проникновение посторонних шумо в. Любое излишнее давление приведет к натяжению кожи и будет способствовать затуханию звуков низкой частоты. Примечание: Единственным исключением из этого правила является аускультация четвертого сердечного тона (S4), который зачастую лучше выслушивается при сильном прижатии колоколообразной воронки. 4. Каково соотношение между внутренним объемом стетоскопа (т.е. объемом воздушного пространства, заключенного внутри насадки и трубок) и громкостью передаваемых звуков? Громкость звуков обратно пропорциональна внутреннему объему стетоскопа. Иными словами, чем меньше внутренний объем, тем громе звук при условии, что диаметр трубок достаточно велик. Примечания: а. Плоская колоколообразная воронка обладает наименьшим внутренним объемом и может использоваться совместно с трубками большого диаметра. б. Среди некоторых кардиологов бытует мнение (впрочем, не подкрепленное какими-либо объяснениями и не подтвержденное результатами проверок, выполненных другими врачами), согласно которому низкочастотные звуки иногда лучше выслушиваются при помощи насадки третьего типа (которая представляет собой капсулу большого диаметра, закрытую рифленой мембраной), прижатой к коже только тяжестью собственного веса. Однако они все же советуют иметь под рукой колоколообразную воронку в связи с тем, что она необходима для аускультации на небольших участках (например, в надключичной ямке или между ребрами), а также потому, что такая воронка в некоторых случаях позволяет лучше выслушать некоторые низкочастотные звуки. 5. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи колоколообразной воронки? Шумы: главным образом низкочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на митральном и трехстворчатом клапанах. Тоны: третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны Примечание: Взрослые люди способны слышать звуки, частота которых достигает 14 000 Гц. С возрастом обычно снижается способность различать звуковые явления с частотой более 3000 Гц. Однако все звуки сердечного происхождения находятся внутри частотного диапазона, верхняя граница которого ненамного превышает 1000 Гц, в связи с чем возрастное снижение слуха не мешает пожилым врачам выслушивать любые сердечные тоны и шумы. КАПСУЛА С ГЛАДКОЙ МЕМБРАНОЙ 1. Что означает термин «маскирование» сердечных тонов? Маскированием сердечных тонов обозначается невозможность прослушать тон из-за интерференции с другим громким тоном, возникшим непосредственно до или непосредственно после него. При этом громкие звуки низкой частоты легко маскируют высокочастотные звуковые явления. 2. Для чего необходима гладкая плотная мембрана? Для того, чтобы заглушить низкие частоты и облегчить выслушивание высокочастотных звуко в. Если резонансная частота мембраны случайно окажется равной частоте шума, то последний будет усилен. Примечания: а. Усиление сердечных тонов также может быть обусловлено суммацией отраженных (стоячих) волн в трубках. В зависимости от длины трубок будут усиливаться звуки различной частоты. б. Хотя колоколообразная воронка улавливает низкочастотные звуки значительно лучше, чем капсула с мембраной, высокочастотные тоны и шумы сердца обычно с равным успехом выслушиваются при помощи насадки обоих типов [5; 8]. 3. Почему нельзя вместо капсулы с мембраной использовать колоколообразную воронку, прижатую к коже с достаточным усилием, уменьшив таким образом количество насадок? Кожа, будучи несовершенной мембраной, при натяжении не достигает значительной плотности и не обеспечивает эффективного поглощения низкочастотных звуков. Примечания: а. Показано, что рентгеновская пленка практически не задерживает низкочастотные звуки и ее применение в качестве мембраны не дает особых преимуществ перед использованием колоколообразной воронки. б. Для того чтобы усилить давление на кожу, следует предварительно сжать пластиковую капсулу. При этом нейлоновая мембрана смещается немного вперед, в центре ее образуется возвышение, за счет которого и увеличивается сила надавливания. 4. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи капсулы с мембраной? Шумы: главным образом звучные высокочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на аортальном клапане и на клапане легочной артерии, а также мягкий шум митральной регургитации. Тоны: расщепленные первый и второй сердечные тоны, а также щелчки, не связанные с выбросом крови. Примечания: а. Выслушать расщепленные сердечные тоны при помощи колоколообразной воронки весьма затруднительно. Дело в том, что вокруг каждого из компонентов образуется очень много низкочастотных «ревербераций». Поэтому если компоненты расположены поблизости друг от друга, то прослушать каждый из них по отдельности становится невозможным. Различить на слух два следующих непосредственно друг за другом коротких высокочастотных тона легче, чем два продолжительных средне- или низкочастотных звука. б. В связи с тем, что высокочастотные звуки распространяются не так далеко, как низкочастотные, использование капсулы с мембраной поможет вам точно определить локализацию шума. ТРУБКИ 1. Какие частоты затухают в очень длинных трубках? Высокие. Затухание низкочастотных звуков практически не зависит от длины трубок. Примечания: а. Наименьшая длина трубок, при которой наилучшим образом выслушиваются высокочастотные звуки и которая не мешает работе, составляет 30 см (12 дюймов). Однако наилучшим компромиссом между идеальными 30 сантиметрами и длиной обычных имеющихся в продаже стетоскопов, равной 50-55 см, являются 37,5-сантиметровые трубки. б. Возникающие внутри трубок отраженные волны могут увеличивать громкость тоно в. Однако в зависимости от длины трубок могут избирательно усиливаться звуки различной частоты. 2. Как изменяется аускультативная картина в зависимости от толщины трубок? Чем толще трубка, тем лучше она устраняет посторонние шумы. Установлено, что виниловые трубки в этом отношении предпочтительнее резиновых. Примечание: Узкие трубки лучше проводят низкие частоты, а широкие трубки лучше передают высокочастотные звуки. В качестве компромисса, обеспечивающего оптимальное проведение звуков разной частоты, были рекомендованы трубки, внутренний диаметр которых равен 3 мм. Однако недавно было установлено, что трубки с внутренним диаметром 4,6 мм обеспечивают еще лучшую звукопередачу. 3. Какие трубки наиболее эффективны — одинарные или двойные? На первый взгляд, стетоскоп с одной трубкой представляется более практичным, т.к. при его использовании не возникает необходимости связывать параллельные трубки между собой для того, чтобы предотвратить их соударение и возникновение дополнительных звуков. Кроме того, такой стетоскоп более гибок и удобен в транспортировке. Однако проведенные исследования показывают, что стетоскоп с двойными трубками характеризуется меньшей интерференцией с отраженными волнами и лучшеулавливаетвысокочастотныезвуки[1; 2]. С другой стороны, в стетоскопе с одной трубкой затухают только звуки, частота которых превышает 400 Гц. Иными словами, при использовании такого стетоскопа будут упущены только самые тихие и самые высокие шумы. НАРУШЕНИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ И НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ УШЕЙ 1. Какое значение имеет нарушение герметичности, возникающее в поворотном клапане и в насадке стетоскопа? Проникновение воздуха в наибольшей степени ухудшает работу стетоскопа. Шум из окружающего помещения из-за нарушения герметичности препятствует выслушиванию высокочастотных тонов в большей степени, чем звуков низкой частоты. Примечание: Для того чтобы выявить негерметичность насадки или поворотного клапана, следует подуть в один из наконечников для ушей, предварительно заткнув пальцами отверстия в воронке и в другом наконечнике. Если система герметична, то вы ощутите поток воздуха под пальцами. Кроме того, если быстро оторвать воронку от грудной клетки, то обусловленная перепадом давления боль в ушах появится лишь в том случае, если стетоскоп воздухонепроницаем. 2. Почему маленькие наконечники после введения в наружный слуховой проход могут оказаться частично перекрытыми? Обычно металлические трубки, на которых закреплены наконечники для ушей, изогнуты таким образом, что последние смещаются немного кпереди. Если наконечники слишком малы, то их отверстия могут оказаться частично или полностью прижатыми к обращенной назад хрящевой стенке наружного слухового прохода (рис.1).  Рис. 1. Металлические трубки изогнуты таким образом, что наконечники для ушей смотрят немного вперед. Поэтому маленькие наконечники могут оказаться частично прижатыми к обращенной назад стенке наружного слухового прохода ОПТИМАЛЬНЫЙ НАБОР ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ АУСКУЛЬТАЦИИ 1. Плоская колоколообразная воронка для выслушивания низкочастотных звуков. 2. Капсула с жесткой гладкой и тонкой мембраной для выслушивания высокочастотных звуков. 3. Используемые в педиатрии колоколообразная воронка и капсула с мембраной небольших размеров. 4. Виниловые трубки с гладкой внутренней поверхностью длиной не более 30 см и внутренним диаметром 4,6 мм. 5. Двойные трубки, каким-либо способом соединенные между собой. 6. Наконечники для ушей максимально возможного размера, желательно изготовленные из достаточно мягкой резины 7. Металлические трубки, вращающиеся вокруг своей оси таким образом, чтобы наконечники для ушей можно было установить в наиболее удобном положении. |