Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
5. Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот? а. Неспособность перенести смещение диафрагмы вверх, возникающее при компрессии живота у больных со значительно сниженной жизненной емкостью легких. б. Увеличение объема циркулирующей крови. в. Усиление симпатического тонуса, обусловленное повышенной нервозностью, болью или острым инфарктом миокарда. г. Надавливание на живот часто делает пульсацию яремных вен более выраженной (т.е. увеличивает ее амплитуду), но поднимает ее верхнюю границу. Выявляя истинный верхний уровень пульсации яремных вен, компрессия живота может создать ошибочное впечатление растущего венозного давления. Примечание: Редкой причиной положительного эффекта надавливания на живот является обструкция верхней полой вены ниже места впадения непарной вены (рис. 9).  Рис. 9. А. Частичная обструкция верхней полой вены выше места ее соединения с непарной веной увеличивает яремное венозное давление. Надавливание на живот не приводит к дополнительному увеличению венозного давления, т.к. вытесняемая из живота кровь способна достичь участка вены, лежащего ниже места обструкции. Б. Частичная или полная обструкция ниже места впадения непарной вены в верхнюю полую вену также повышает венозное давление, однако в этом случае сдавление живота препятствует свободному поступлению крови из яремных вен в непарную вену и, таким образом, еще более увеличивает яремное венозное давление 6. Каким образом следует выполнять сдавление живота, чтобы избежать ложноположительного результата, обусловленного избыточной симпатической стимуляцией? а. Руки врача должны быть теплыми; в противном случае между рукой и кожей живота следует проложить белье или простыню. б. Пальцы должны быть расставлены как можно шире, чтобы избежать локального давления (рис. 10).  Рис. 10. Широко расставленные пальцы позволяют распределить давление на большую площадь, благодаря чему становится возможным более сильное надавливание на живот без ощущения дискомфорта. Иногда лишь при очень сильном нажатии на живот верхний уровень югулярной пульсации становится достаточно высоким для того, чтобы выявить патологически повышенное венозное давление в. Начинать надо с небольшого давления, постепенно усиливая его почти до ощущения дискомфорта. г. Предупредите больного, что ощущение дискомфорта искажает результаты пробы. д. Резкое изменение яремного давления легче распознать, чем постепенное. Следовательно, иногда бывает легче распознать имевший место подъем давления по снижению уровня пульсации, возникающему после резкого прекращения надавливания на живот. Примечание: При правильном выполнении теста максимальное повышение яремного венозного давления происходит уже в течение первых нескольких секунд и перестает возрастать через десять секунд после начала компрессии. 7. Что такое симптом Куссмауля? Первоначально этим термином обозначалось повышение яремного венозного давления на вдохе при хроническом констриктивном перикардите. Однако этот симптом встречается лишь у небольшого числа больных, страдающих констриктивным перикардитом, и возникает при периферическом венозном застое любой этиологии. Примечание: а. При вдохе повышается внутрибрюшное давление, что может имитировать эффект внешней компрессии живота. Следовательно, у любого больного с высоким венозным давлением вдох может вызвать его дальнейшее повышение. б. Симптом Куссмауля у больного с острым нижнедиафрагмальным инфарктом миокарда без признаков левожелудочковой недостаточности должен сигнализировать врачу об инфаркте правого желудочка, поскольку данный симптом встречается у большинства таких больных. ФОРМЫ КРИВОЙ ЯРЕМНОГО ВЕННОГО ПУЛЬСА Нормальная кривая яремного венного пульса (яремная флебограмма) 1. В чем заключается разница между яремной флебограммой и кривой давления в правом предсердии? С практической точки зрения разницы между ними пет, за исключением того, что на кривой яремного венного пульса могут регистрироваться артефакты от пульсации сонной артерии. По этой причине сначала будет объяснена форма кривой давления в правом предсердии, так как форма яремной флебограммы обусловлена колебаниями давления в правом предсердии (рис. 11).  Рис. 11. Кривая правопредсердного давления и яремная флебограмма очень похожи друг на друга. На каждой из кривых имеются волны А, С и V, а также понижения (спады) X, X' и Y Примечание: В норме кривая давления в правом предсердии состоит из воли А, С, V и Н. Однако очень важно объяснить происхождение понижений или спадов (descents) кривой, обозначаемых X, Х-штрих (X') и Y. Волна А и понижение X 1. Какие события происходит в предсердиях в момент появления на ЭКГ зубца Р? Как называются эти события? В этот момент сокращается правое предсердие и повышается давление в его полости. (Подъем давления в предсердиях не имеет специального наименования.) Анализ литературы, посвященной форме яремной флебограммы, показывает, что в действительности приблизительно половина авторов не называют диастолические снижение кривой давления в предсердии в качестве отдельного события. Те же, кто выделяет диастолическое снижение правопредсердного давления, называет его понижением X. Подъем и снижение образуют волну, общеизвестную как волна А (рис. 12).  Рис. 12. Расслабление правого предсердия приводит к снижению давления, обозначаемому как понижение X Волна С и понижение X' 1. Какие предсердные события инициируются комплексом QRS? Комплекс QRS вызывает сокращение правого желудочка, которое смещает створки трехстворчатого клапана вверх и немного повышает давление в правом предсердии. 2. Действительно правый желудочек сокращается благодаря приближению его свободной стенки к перегородке? Смешается ли при этом верхушка вверх к основанию сердца? Во время систолы не происходит ни движения перегородки к свободной стенке правого желудочка, ни смещения вверх верхушки сердца. В норме изгнание крови из правого желудочка происходит благодаря двум движениям: (а) основание сердца смещается книзу и (б) свободная стенка смещается внутрь по направлению к перегородке (рис. 13).  Рис. 13. Пунктирными линиями обозначены четыре возможные движения стенок правого желудочка, способные изгнать содержащуюся в нем кровь. Однако в норме изгнание крови из правого желудочка осуществляется лишь при помощи движений, обозначенных цифрами 1 и 4 Примечание: Изгнание крови из левого и правого желудочков различается тем, что в левом желудочке происходит взаимное сближение свободной стенки и перегородки. В правом желудочке свободная стенка и перегородка смещаются в одном и том же направлении, поэтому выброс крови из правого желудочка в гораздо большей степени определяется смещением основания сердца вниз и движением свободной стенки внутрь. 3. Почему предсердное давление снижается в тот момент, когда дно предсердия (основание желудочка) притягивается вниз во время систолы? Как называется это снижение? Предсердное давление должно снижаться, поскольку стенки предсердия фиксированы к окружающим анатомическим структурам впадающими в предсердия венозными стволами. Благодаря этому падению давления возникает значительный спад на яремной флебограмме, именуемый понижением X'. (При этом возникает и маленькая волна, известная под названием волны С; см. рис. 14). Примечание: Снижение давления в полости перикарда, развивающееся вследствие уменьшения размеров сердца в систолу, передается на правое предсердие и способствует формированию понижения X'. Очень немногие кардиологи дают наименование этому понижению, а те, кто его обозначают, называют его понижением X, то есть обозначают его тем же термином, который используется применительно к релаксации предсердий. В результате возникает большая путаница (рис. 14).  Рис. 14. Понижение яремной флебограммы во время систолы не следует обозначать буквой X (как это делают большинство авторов), потому что понижение X обусловлено расслаблением предсердия, а систолический спад на яремной флебограмме объясняется в основном смещением вниз основания желудочка во время систолы. Как показано на рисунке, диастолическое понижение X предшествует более выраженному систолическому спаду яремной флебограммы, который в настоящее время обозначается как понижение X' 4. В чем заключается преимущество применения термина X' для обозначения систолического понижения яремной флебограммы? а. Это компромисс с теми авторами, которые всегда обозначали смещение основания сердца вниз буквой X. б. Ни один из авторов, желавших отличить это понижение от возникающего во время диастолы предсердий понижения X, не предложил никакого иного обозначения. Термин X' был впервые использован МакКензи в 1907 году; по-видимому, это была первая попытка отличить диастолическое предсердное понижение X от систолического понижения. МакКензи продемонстрировал запись кривой венного пульса у больного с задержкой сокращения желудочков вследствие атриовентрикулярной блокады первой степени. Систолическое снижение яремного венозного давления настолько отчетливо небыло связано с систолой предсердий, которое произошло раньше, что МакКензи был вынужден предложить другое название второму понижению, которое он и обозначил, как X'. Он совершенно справедливо приписал возникновение X' движению вниз дна правого предсердия при сокращении правого желудочка. Волна V и понижение Y 1. В какой момент сокращение правого желудочка становится настолько слабым, что прекращается натяжение основания сердца книзу? Как это отражается на давлении в правом предсердии? Фаза уменьшенного изгнания наступает в середине систолы. При этом ослабевает смещение книзу основания сердца, а также становятся возможными наполнение правого предсердия поступающей из полых вен кровью и повышение правопредсердного давления (рис. 15).  Рис. 15. Давление в правом предсердии повышается на протяжении последней трети систолы желудочков, когда сокращение правого желудочка ослабевает, и смещение основания сердца вниз становится менее выраженным 2. Какое событие завершает подъем давления в правом предсердии, а затем приводит к его снижению, формируя таким образом волну? Во время расслабления правого желудочка давление в нем становится ниже, чем в правом предсердии, благодаря чему (в конце фазы изоволюмический) расслабления) открывается трехстворчатый клапан. Подъем и снижение на флебограмме, обусловленные наполнением правого предсердия во время систолы желудочка и его последующим диастолический опорожнением, обозначаются как волна V и понижение Y (рис. 16).  Рис. 16. Предсердная (и яремная) волна V формируется во время систолы, когда трехстворчатый клапан еще закрыт Примечания: а. Понижение Y является быстрым, поскольку отражает фазу быстрого расширения правого желудочка. б. Когда трехстворчатый клапан открыт, предсердие и желудочек образуют общую камеру с одинаковым давлением, которую можно назвать «предсердиожелудочек». 3. Что происходит с расширением правого желудочка после того, как закончится понижение Y? Наступает фаза медленного диастолического расширения, при этом давление в предсердиожелудочке медленно повышается по мере поступления крови в правый желудочек. Возникающая при этом волна называется диастазом, или волной Н. Примечания: а. Принципиально важно запомнить, что волна V является систолическим событием и возникает в тот момент, когда трехстворчатый клапан закрыт (рис. 17).  Рис. 17. Волна V югулярной флебограммы формируется во время систолы, и ее высота отражает скорость наполнения и эластичность стенок правого предсердия. Между нижней точкой понижения Y (Y-впадиной) и началом волны А заключен период относительно медленного наполнения «предсердиожелудочка», именуемый также периодом диастаза. Формирующаяся во время диастаза волна называется волной Н. Высота этой волны также отражает ригидность правого предсердия б. Нижние точки понижений X и Y называются впадинами (troughs) X и Y. Они не имеют никакого практического значения, за исключением того, что, к сожалению, в некоторых руководствах понижения X и Y вовсе не упоминаются, а этими литерами обозначаются только соответствующие впадины. 4. Когда у здорового человека антеградный кровоток в верхней полой вене и правом предсердии является максимальным — во время систолы или во время диастолы желудочков? Антеградный кровоток в верхней полой вене обычно более интенсивен во время систолы желудочков, чем в диастолу. Этот факт подтверждается тем, что в норме понижение X' глубже, чем понижение Y. Распознавание компонентов яремной флебограммы 1. Можно ли увидеть волну С при осмотре пульсации яремной вены на шее? Нет, эта волна слишком мала. Видимая на некоторых яремных флебограммах высо-коамплитудиая волна С в действительности является артефактом каротидной пульсации, поскольку датчик пульсовых волн, используемый для записи яремной флебограммы, не способен отделить пульсацию яремной вены от пульсовых толчков сонной артерии, возникающих примерно в то же самое время, что и отражающая закрытие трехстворчатого клапана волна С. Изначально считалось, что волна С целиком обусловлена пульсацией сонной артерии, поэтому ее и обозначили буквой С (от carotid). Если при помощи электроники вычленить каротидный артериальный компонент из югулярной флебограммы, то волна С значительно уменьшается или вовсе исчезает. 2. Почему у большинства взрослых людей волна V и понижение Y часто не видны или имеют малую амплитуду? Потому что правое предсердие — это очень податливая и растяжимая камера сердца; иными словами, правое предсердие слишком растяжимо для того, чтобы после закрытия трехстворчатого клапан давление в нем могло значительно повыситься. 3. Если волны С и V, а также понижение Y не заметны у большинства взрослых людей, то что следует искать при осмотре яремных вен? Следует ожидать единое систолическое понижение, состоящее из небольшого понижения X и значительного понижения X' (рис. 18).  Рис. 18. Слева представлена нормальная югулярная флебограмма. Справа представлена пульсация яремной вены, как она обычно видна невооруженным глазом у здоровых взрослых людей; иными словами, единое понижение, слагающееся из X и X', но преимущественно образованное понижением X' Определение времени появления волн нормального яремного пульса 1. Почему волны югулярной пульсации при осмотре легче идентифицировать, регистрируя их понижения (или направленные внутрь спадения), чем выявляя их нарастания (или направленные вовне толчки)? Потому что высокоамплитудные быстрые спады (понижения X' и Y) заметить гораздо легче, чем медленные (волна Н) или низкоамплитудные (волна V) подъемы. 2. Как при помощи стетоскопа распознать понижения X' и Y? Смещение вниз основания сердца, благодаря которому возникает понижение X', происходит во время систолы. Следовательно, волна X' должна завершиться вместе с систолой, окончание которой отмечено вторым тоном сердца. С помощью стетоскопа можно определить время появление доминирующего спадения яремного пульса в течение сердечного цикла и установить, попадает ли оно на второй сердечный тон. Если да, то это доминирующее спадение есть понижение X', а предшествующая ему волна есть волна А (при условии, что у пациента синусовый ритм). Если же, напротив, доминирующее спадение не попадает на второй тон, то это спадение может быть только понижением Y, а предшествующая ему волна — волной V (см. рис. 24). Примечание: Если понижение Y превосходит по амплитуде понижение X', то в яремном венном пульсе имеется доминирующая волна V, которая всегда является патологической. 3. Как отличить друг от друга понижения яремного пульса с помощью пальпации пульса на периферических артериях? Для этого следует пропальпировать пульс на лучевой артерии, наблюдая одновременно за пульсацией яремных вен. Поскольку пульсовая волна на лучевой артерии и понижение X' являются систолическими событиями, то пульсовая волна на лучевой артерии возникает одновременно с понижением X'. Примечание: Пульсовая волна на сонных артериях слегка опережает систолическое спадение яремных вен. 4. Чем различается яремный венный пульс у детей и у взрослых? В норме понижение Y у детей может быть более заметно, чем у взрослых, вероятно потому, что у детей меньше время кровообращения, а правое предсердие относительно мало для притекающего к нему объема крови. Вследствие этого давление в правом предсердии у детей несколько выше, чем у взрослых, что и приводит к небольшому увеличению волны V и понижения Y у детей по сравнению с взрослыми. Способы, позволяющие сделать пульсацию яремных вен более заметной 1. Пульсацию каких яремных вен — внутренних или наружных — надо исследовать с целью выявления волн и понижений? Почему? Внутренние яремные вены имеют наиболее свободное сообщение с правым предсердием, поэтому лучше всего исследовать именно их пульсацию. Однако иногда легко распознаваемые пульсовые волны наблюдаются только в наружных яремных венах. 2. Почему для исследования пульсации яремных вен больного надо уложить на спину? В положении лежа увеличивается венозный возврат к правому предсердию. Кроме того, если грудная клетка будет приподнята, то яремные вены могут оказаться ниже ключиц. Примечание: Если пульсовые колебания яремных вен имеют слишком малую амплитуду для того, чтобы можно было легко определить время их возникновения, то следует увеличить венозный возврат. С этой целью придайте ногам больного возвышенное положение и попросите его дышать глубже. Глубокий вдох увеличивает приток крови к правому предсердию. Попробуйте также уложить больного на левый бок под углом 50-75°: в ряде случаев после этого амплитуда понижений становится более заметной и, соответственно, облегчается определение времени их возникновения. Признаки, позволяющие отличить пульсацию яремных вен от пульса сонной артерии 1. Пульс сонной артерии имеет только одно понижение; на кривой яремного пульса часто имеются два понижения: X' и Y. 2. Для каротидного пульса характерно медленное понижение, в то время как понижение X' яремного пульса происходит быстро. Если наибольшим по скорости и величине пульсовым движением является понижение или спадение (коллапс), то источником этой пульсации являются яремные вены. 3. Сильное надавливание непосредственно над ключицей прекращает любую югулярную пульсацию (за исключением тех случаев, когда пульсация яремных вен обусловлена крайне высоким венозным давлением), но не влияет на пульсацию сонной артерии. 4. Вдох может усилить яремную пульсацию, но, пожалуй, уменьшает амплитуду пульсаций сонной артерии. 5. Если пациент садится в постели, то создается впечатление, что пульсация сонной артерии смещается вверх, а пульсация яремных вен возникает ниже. 6. Сонная артерия, если ее пульсация видна, всегда легко пальпируется при плотном прижатии. Пульсация яремных вен в норме редко пальпируется при плотном прижатии. 7. Понижение X' заканчивается перед вторым тоном сердца и возникает синхронно с пульсом на лучевой артерии. Спад пульсовой волны сонной артерии начинается одновременно со вторым тоном и предшествует пульсовой волне на лучевой артерии. 8. Резкое надавливание на живот мгновенно усиливает и делает более заметной пульсацию яремных вен, но не влияет на пульсацию сонных артерий. Методы, позволяющие распознать нормальную пульсацию яремных вен 1. Пальпируйте пульс на лучевой артерии у больного, находящегося в положении лежа на спине. Если понижение яремного пульса возникает синхронно с пульсом на лучевой артерии, то имеет место доминирующее понижение X'. 2. Выслушивайте тоны сердца и соотнесите с ними время появления понижений яремного пульса. Если нижняя точка (минимум) спада приходится на второй сердечный тон, то доминирующим является понижение X'. 3. Если вы все же не уверены в правильности оценки из-за неритмичных ударов сердца, то вы можете подтвердить сложившееся у вас впечатление, наблюдая пики волн яремного пульса. Если основной пик совпадает с первым тоном сердца, то это доминирующая волна А, которая является одним из характерных признаков нормальной кривой яремного пульса. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЯРЕМНОЙ ФЛЕБОГРАММЫ Гигантская волна А 1. Какая амплитуда волны А является патологически высокой? Свыше 4,5 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке. Примечание: Волна А, амплитуда которой повышается вследствие усиленных сокращений правого предсердия, называется гигантской волной А. 2. Каковы причины появления гигантской волны А? а. Обструкция трехстворчатого клапана, обусловленная трикуспидальный стенозом или новообразованием правого предсердия (например, правопредсердной миксомой). б. Снижение податливости или повышение ригидности правого желудочка, причиной которого являются или препятствия оттоку крови в легочную артерию (например, при стенозе легочной артерии), или легочная гипертензия. Примечания: а. Если правому желудочку приходится преодолевать нагрузку давлением, то стенка правого желудочка утолщается и становится менее податливой, чем в норме. Поскольку во время диастолы предсердие и желудочек представляют собой единую камеру, то давление в таком «предсердиожелудочке» очень быстро нарастает по мере его наполнения кровью. Растяжение стенки предсердия по закону Старлинга приводит к мощному предсердному сокращению, которое, в свою очередь, чрезмерно растягивает желудочек перед его сокращением. б. При тяжелом стенозе легочной артерии может создаться впечатление, что яремный венный пульс представлен только одной волной А, поскольку систола правого желудочка может быть столь продолжительной, что удлиняется также и волна V. Если имеет место умеренная тахикардия или атриовентрикулярная блокада первой степени, то предсердие сокращается одновременно с пиком волны V, и гигантская волна А может начать формироваться почти сразу же после того, как будет достигнут запаздывающий пик волны V. в. При аускультации яремных вен можно выслушать пресистолический тон, производимый гигантской волной А. Этот громкий щелкающий тон может усиливаться на вдохе. г. При тетраде Фалло не развивается правожелудочковая недостаточность, несмотря на серьезную обструкцию выносящего тракта правого желудочка, вероятно, потому, что дефект межжелудочковой перегородки играет роль выпускного клапана. В этом случае правому желудочку не требуется «помощь» правого предсердия и, соответственно, не следует ожидать появления гигантской волны А (рис. 19).  Рис. 19. Трикуспидальный стеноз. На этой югулярной флебограмме, зарегистрированной у пациента с трикуспидальным стенозом, заметно очень медленное понижение Y, обусловленное затрудненным опорожнением правого предсердия во время диастолы. Понижение X' (смещение вниз основания сердца) также замедлено, возможно, в связи со слабым сокращением правого желудочка вследствие его недостаточного наполнения. Клинически у этого пациента отмечалась гигантская волна А, поскольку максимальный уровень югулярной пульсации был высоким и находился на 6 см выше стернального угла при подъеме грудной клетки на 45°. 3. Какие еще причины, помимо усиленного сокращения правого предсердия, приводят к повышению амплитуды волны А? Сокращение предсердия во время систолы желудочка. Если предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане, то давление передается в ретроградном направлении и формирует большую волну А, которая называется пушечной волной. Пушечные волны возникают либо при атриовентрикулярной диссоциации, либо при раннем появлении зубца Р на ЭКГ (например, при предсердной экстрасистоле или узловом ритме). Примечание: Пушечные волны обычно плохо видны, за исключением тех случаев, когда предсердные сокращения очень сильны, как, например, при сниженной податливости (повышенной ригидности) правого желудочка вследствие легочной гипертензии. Пушечные волны легко регистрируются инструментальными методами, и название свое получили скорее благодаря этому факту, чем клиническим наблюдениям, поскольку при осмотре пушечные волны выглядят как небольшие изменения амплитуды пульсации яремных вен (рис. 20).  Рис. 20. Отметим, что у этого пациента с полной АВ-блокадой каждая вторая волна Р попадает на зубец Т, т.е. возникает во время систолы желудочков, когда трикуспидальный клапан закрыт. Поэтому после каждой второй волны Р возникает пушечная волна А 4. Каким образом югулярная волна А позволяет заподозрить гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию) у больного с аортальным шумом изгнания? Если на яремны-х венах выявляется гигантская волна А, то можно заподозрить обструкцию правожелудочкового выносящего тракта, обусловленную гипертрофией межжелудочковой перегородки. Аномалии понижения X' 1. Какие причины могут вызвать уменьшение амплитуды или даже полное исчезновение понижения X'? а. Сниженная сократимость правого желудочка, причинами которой могут быть инфаркт правого желудочка, сердечная недостаточность любого происхождения или отсутствие пресистолического растяжения и связанного с ним эффекта Старлинга (например, при мерцании или трепетании предсердий). б. Трикуспидальная регургитация. Амплитуда понижения X' уменьшается пропорционально степени регургитации. в. Преждевременное формирование волны V при уменьшенной емкости правого предсердия (например, если оно заполнено новообразованием [миксомой правого предсердия]), при сниженной податливости стенок правого предсердия вследствие его гипертрофии (например, возникшей на фоне трикуспидально-го стеноза), или же при ригидности вследствие наложения швов на правое предсердие после операции на открытом сердце. г. Отсутствие перикарда. Это состояние может быть обусловлено либо невозможностью закрыть дефект перикарда после операции на открытом сердце, либо врожденным отсутствием перикарда. Примечание: Понижение X' (то есть снижение предсердного давления во время систолы желудочка) зависит от относительной фиксации стенок предсердия, которая, в свою очередь, зависит от относительно жесткого прикрепления перикарда к окружающим тканям. Если перикард разрушен при операции на открытом сердце [21, 22] или если имеет место врожденное отсутствие перикарда, то, по всей вероятности, фиксация стенок предсердия к окружающим тканям будет в той или иной степени утрачена. Таким образом, когда нижняя стенка предсердия оттягивается вниз (вследствие смещения основания сердца во время систолы), все предсердие целиком смещается вниз, благодаря чему падение предсердного давления или уменьшается, или вовсе исчезает. Было показано, что если понижение X1 уменьшается до такой степени, что становится равным понижению Y, то в этом случае низкоамплитудное понижение X' является всего лишь ожидаемым результатом разрушения перикарда в ходе хирургического вмешательства. Однако если после операции понижение X' становится меньше понижения Y, то следует заподозрить снижение сократительной функции правого желудочка (рис. 21). д. Эффект Бернхейма (см. сноску на стр. 93) при тяжелой митральной регургитации.  Рис. 21. А. Предоперационная югулярная флебограмма с преобладающим понижением X + X'. (При осмотре волна С не определялась). Б. Югулярная флебограмма после аортокоронарного шунтирования. Обратите внимание на значительное понижение Y 2. Что может послужить причиной увеличения амплитуды понижения X'? а. Увеличенный объем правого желудочка, например, при дефекте межжелудочковой перегородки, легочной регургитации и аномальном дренаже легочных вен. б. Тампонада сердца. При тампонаде сократимость камер сердца остается нормальной, но наполнение ограничено настолько, что кровь может поступать в правое предсердие только во время систолы желудочка. Ограничение наполнения развивается как в раннюю фазу быстрого наполнения, так и в фазу медленного наполнения. Следовательно, в этом случае понижение Y может отсутствовать. Аномалии волны V и понижения Y 1. Что может обусловить появление более высокой, чем в норме, югулярной волны V (которая распознается по относительно более глубокому понижению Y)? а. Трикуспидальная регургитация. Примечание: Было бы логично назвать обусловленную трикуспидальной регургитацией предсердную волну волной V, даже если ее возникновение в данном случае обусловлено иным механизмом, чем появление обычной волны V. Дело в том, что образованию волны V часто способствует приток крови из других, нежели полые вены, источников (например, через дефект межпредсердной перегородки), но рассматриваемая предсердная волна все равно называется волной V. б. Быстрое или избыточное наполнение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане, как, например, при дефекте межпредсердной перегородки или гиперволемии. в. Высокое венозное давление или высокое диастолическое давление в правом предсердии и правом желудочке (например, при застойной сердечной недостаточности или легочной гипертензии с высоким диастолический давлением в правом желудочке), поскольку в этих случаях волна V начинает формироваться при более высоком исходном уровне давления. г. Уменьшение податливости правого предсердия, обусловленное констриктивным перикардитом или неэластичностью швов после операции на сердце. д. Утрата прикрепления перикарда к окружающим тканям (подробное объяснение см. в вопросе 1 на стр. 121). Примечание: Относительно повышенная волна V даже без ее абсолютного повышения может появиться при любом состоянии, уменьшающем нормальную амплитуду понижения X'. В таких условиях понижение Y становится почти равным понижению X'. Например, к появлению относительно глубокого понижения Y приводят такие состояния, как ограничивающая наполнение правого, предсердия выраженная воронкообразная деформация грудной клетки, утрата фиксации правого предсердия к окружающим тканям после операций на сердце, врожденное отсутствие перикарда и мерцание предсердий. К появлению относительно высокой волны V могут, хотя и значительно реже, привести очаговая кальцификация перикарда правого предсердия без сопутствующей констрикции желудочков, миксома правого предсердия и тяжелая митральная регургитация, при которой межпредсердная перегородка во время систолы желудочков смещается в правое предсердие и может обусловить появление относительно высокой волны V. 2. Что кроме трикуспидальной регургитации и дефекта межпредсердной перегородки может приводить к быстрому наполнению правого предсердия и появлению относительно высокой волны V? а. Ускорение кровотока, наблюдаемое при физической нагрузке, анемии, тревожных состояниях и гипертиреозе. б. Аномальный дренаж легочных вен в правое предсердие. Примечания: а. Открытое овальное отверстие может растягиваться вследствие тяжелой митральной регургитации или массивного сброса крови слева направо (например, возникающего при персистирующем артериальном протоке или дефекте межжелудочковой перегородки). В результате такого растяжения в предсердиях возникает сброс крови слева направо, который, в свою очередь, способен увеличить амплитуду правопредсердной волны V. б. При дефекте межпредсердной перегородки выбрасываемый правым желудочком большой объем крови приводит к формированию глубокого понижения X'. Высокая волна V и глубокое понижение X + X' вместе образуют характерный яремный пульс, признаками которого являются глубокие понижения X + X1 и Y (то есть высокоамплитудная волна А и относительно высокая волна V). (См. рис. 22). в. У детей и молодых людей часто имеет место умеренно глубокое понижение Y (хотя доминирует при этом все же понижение X'). Это происходит, по-видимому, вследствие более высокой скорости кровотока в молодом возрасте. Поэтому когда в систолу закрываются атриовентрикулярные клапаны, у молодых предсердия наполняются кровью быстрее, чем у людей зрелого возраста. г. После аортокоронарного шунтирования глубина понижения X' может стать меньше или равна понижению Y. Если понижение Y глубже, чем X', то фракция выброса правого желудочка, по всей вероятности, ниже 40%. д. Приблизительно у 60% детей и у 20% взрослых с дефектом межпредсердной перегородки понижение Y глубже, чем X'; иными словами, лишь у относительно небольшого числа взрослых пациентов с дефектом межпредсердной перегородки волна V равняется волне А или превосходит ее но амплитуде. 3. Каким образом прогрессирование легочной гипертензии влияет на понижения X' и Y? Первые патологические изменения яремного венного пульса, развивающиеся по мере появления и прогрессирования легочной гипертензии, бывает трудно заметить, поскольку глубина понижения X', как и в норме, превышает глубину понижения Y. Правда, при этом увеличивается высота волны А, и на шее рядом с ключицей можно заметить небольшое дрожание, предшествующую понижению X'. Волна Y при этом бывает заметна лучше, чем у здоровых взрослых людей. На следующей стадии легочной гипертензии понижения X' и Y становятся равными друг другу, и увеличивается амплитуда волны а. При тяжелой легочной гипертензии с развитием трикуспидальной регургитации понижение X' становится менее глубоким по сравнению с Y, а при выраженной трикуспидальной регургитации оно может вовсе исчезать; при этом остается только понижение Y (рис. 22).  Рис. 22. Представлена югулярная флебограмма, зарегистрированная у пациента с дефектом межпредсердной перегородки. Поскольку при осмотре невооруженным глазом невозможно разглядеть волну С, то создается впечатление, что имеется только лишь два глубоких понижения. При этом систолический спад (понижение X + X') представляется более глубоким, чем диастолический (понижение Y) 4. Почему вдвое увеличенное наполнение правого предсердия при трикуспидальной регургитации в отличие от дефекта межпредсердной перегородки не приводит к появлению глубоких понижений X' и Y? При трикуспидальной регургитации смещению вниз основания сердца противостоит поток регургитирующей крови. Таким образом, при нарастании регургитации амплитуда понижения X' становится все меньше и меньше, а понижение Y прогрессивно углубляется (рис. 23).  Рис. 23. По мере увеличения тяжести три-куспидальной регургитации амплитуда понижения X' прогрессивно уменьшается. При тяжелой трикуспидальной регургитации понижение X' вовсе отсутствует и наблюдается т.н. «вентрикуляризованная» югулярная флебограмма. ТР — трикуспидальная регургитация Примечания: а. Единственная большая регургитационная волна CV, характерная для тяжелой трикуспидальной регургитации, напоминает большую каротидную пульсовую волну при тяжелой аортальной регургитации и зачастую ошибочно расценивается как пульсация сонной артерии. б. Высокое венозное давление в сочетании с трикуспидальной регургитацией может обусловить увеличение и пульсацию печени. Для того чтобы выявить систолическое увеличение печени, следует положить правую ладонь на правый верхний квадрант живота, а ладонь левой руки поместить сзади под грудную клетку пациента. г. При тяжелой трикуспидальной регургитации непропорциональное систолическое наполнение правой внутренней яремной вены, находящейся на одной прямой с верхней полой веной, обуславливает покачивания головой справа налево при каждом сердечном сокращении, которое лучше всего видно, если смотреть на больного спереди. д. Высокие волны А и V могут быть иметь неодинаковую высоту (альтернирующий венный пульс) при истинной тяжелой правожелудочковой недостаточности в сочетании с тахикардией (которые могут наблюдаться, к примеру, у детей младшего возраста с тяжелым стенозом легочной артерии). Яремный венный пульс при тампонаде сердца и констриктивном перикардите 1. Почему при тампонаде сердца доминирует понижение X'? В отличие от констриктивного перикардита, при котором диастолический кровоток не испытывает препятствия до окончания ранней фазы диастолы, при тампонаде сердца диастолический кровоток ограничен в течение всей диастолы, включая период раннего быстрого расширения желудочко в. Следовательно, при тампонаде антеградный кровоток почти полностью зависит от смещения вниз основания сердца. Поэтому неудивительно, что в отсутствие диастолического антеградного кровотока весь антеградный кровоток осуществляется во время систолы желудочков, и, следовательно, всегда имеет место доминирующее понижение X'. Сердечный выброс поддерживается только благодаря тахикардии, более полиому опорожнению желудочков в систолу, либо их сочетанию. Примечание: При констриктивном перикардите систола затруднена; о чем свидетельствуют близкие к нижней границе нормы или сниженные сердечный выброс и ударный объем в покое. 2. Каким образом можно провести дифференциальную диагностику между констриктивным перикардитом, выпотным констриктивным перикардитом и тампонадой сердца по форме яремного пульса? Поскольку при тампонаде сердца рестрикция кровотока развивается уже в начале открытия трехстворчатого клапана, на флебограмме имеется понижение X', а понижение Y уменьшено или вовсе отсутствует. При констриктивном перикардите рестрикция развивается только после того, как откроется трехстворчатый клапан и давление в левом желудочке упадет до нуля. Благодаря этому у пациентов с констриктивным перикардитом возникает глубокое понижение Y, а предшествующее ему понижение X' характеризуется низкой амплитудой или полностью отсутствует. При констриктивно-экссудативном перикардите даже на фоне мерцания предсердий понижение X' либо имеет наибольшую глубину, либо равно по амплитуде понижению Y. 3. Когда следует заподозрить, что глубокое понижение X' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом? Если венозное давление повышено, то глубокое понижение X' возникает редко, за исключением тех случаев, когда имеется тампонада сердца или констриктивно-экссудативный перикардит, особенно в сочетании с мерцанием предсердий. Примечания: а. При тяжелой хронической митральной регургитации левый желудочек во время диастолы может выпячиваться в полость правого желудочка, тем самым препятствуя достаточному наполнению последнего. Благодаря такому эффекту Бернхейма уменьшается амплитуда понижения X', а также увеличиваются волна V и понижение Y. (Объяснение эффекта Бернхейма см. на стр. 93.) б. Когда причиной констрикции является фиброз и нет выраженной кальцинации перикарда, то на кривой яремного венного пульса могут выявляться хорошо выраженные понижения X', равно как и увеличенные по глубине понижения Y, что напоминает флебограмму при констриктивно-экссудативном перикардите. в. При констриктивном перикардите яремная флебограмма и кривые давления в правом предсердии и правом желудочке по форме напоминают значок квадратного корня (V). Этот «значок» образован раннедиастолическим провалом и последующим плато, которые отражаются на кривой яремного пульса в виде внезапного резкого подъема, следующего за углубленным понижением Y (симптом Фридриха). Ранний диастолический провал обусловлен быстрым расширением желудочка. Причиной сто появления может быть усилие, развиваемое фиброзированным или кальцифицированным перикардом, так что систолическая деформация желудочка напоминает сжатие пружины. Внезапное ослабление сжатой пружины во время диастолы обуславливает увеличение «силы отдачи». Жесткая оболочка ограничивает расширение желудочка, благодаря чему возникает резкий подъем давления вслед за провалом. г. Инфаркт правого желудочка и рестриктивная кардиомиопатия (например, при амилоидозе) также приводят к появлению симптома квадратного корня. [3; 17; 21; 34] (рис. 24-26). д. При констриктивном перикардите частой находкой является пульсирующая печень, которая, отражая доминирующее спадение Y, при пульсации удаляется от пальпирующей руки врача.  Рис. 24. Тяжелый констриктивный перикардит. Представлены югулярные флебограммы, зарегистрированные у пациента с тяжелым констриктивным перикардитом. Обратите внимание на удвоенное понижение, состоящее из доминирующего понижения Y и относительно неглубокого понижения X'. Буквой К обозначен тон перикардиального удара  Рис. 25. Кривые давления в правом желудочке (RV, рисунок слева) и в правом предсердии (RA, рисунок справа), зарегистрированные у пациента с констриктивным перикардитом и мерцанием предсердий. Отметим, что кривая правожелудочкового давления в форме значка квадратного корня (т.е. понижение Y, заканчивающееся быстрым подъемом и последующим плато Н) отражается и на кривой давления в правом предсердии. Следует также отметить, что, несмотря на мерцание предсердий, имеется небольшое понижение X'  Рис. 26. Эта югулярная флебограмма зарегистрирована у 60-летней женщины через месяц после нижнего инфаркта миокарда, распространившегося на правый желудочек. Обращает на себя внимание кривая яремного пульса в виде «квадратного корня», т.е. доминирующее понижение Y, за которым следуют резкий подъем и платообразная волна Н Основные характеристики яремного венного пульса при тампонаде сердца и констриктивном перикардите 1. При тампонаде сердца: доминирует понижение X' и почти полностью отсутствует понижение Y. 2. При констриктивном перикардите: доминирует понижение Y со следующей за Y-провалом рикошетной волной и низкоамплитудным понижением X'. 3. При констриктивно-экссудативном перикардите или умеренно выраженном констриктивном перикардите: доминирует понижение X', при этом значительное понижение Y по амплитуде почти равно понижению X'. ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА 1. Как влияет мерцание предсердий на форму яремной флебограммы, не считая отсутствия волны А? При мерцании предсердий уменьшается амплитуда понижения X', обычно в сочетании с доминирующим понижением Y (рис. 27).  Рис. 27. Доминирующим спадом при мерцании предсердий практически всегда является понижение Y; иными словами, оно является поверхностным проявлением югулярной пульсовой волны при трикуспидальной регургитации 2. Почему при мерцании предсердий уменьшается понижение X? Отсутствие предсердного «удара» в конце диастолы желудочков снижает силу сокращения правого желудочка; при этом ударный объем здорового в других отношениях сердца уменьшается приблизительно на 10%, а при перегрузке правого желудочка уменьшение ударного объема может достичь 30% (рис. 28).  Рис. 28. Волна перед понижением X' не может быть волной А, т.к. она не обусловлена сокращением предсердия. В действительности она представляет собой пролонгированную волну Н. Обратите внимание на зарегистрированное у этого пациента с умеренно тяжелой ревматической митральной регургитацией достаточно выраженное понижение X' несмотря на доминирующее понижение Y 3. Какие другие причины уменьшают глубину понижения X' при мерцании предсердий, если имеется также высокое венозное давление, обусловленное сердечной недостаточностью? а. Высокое венозное давление вследствие сердечной недостаточности отражает сниженную сократительную способность правого желудочка и, следовательно, меньшее систолическое смещение основания сердца вниз. Кроме того, благодаря сниженной сократимости правого желудочка в меньшей степени снижается внутриперикардиальное давление, которое, в свою очередь, обуславливает меньшее снижение давления в правом предсердии во время систолы. б. При сердечной недостаточности правое предсердие испытывает повышенное напряжение как вследствие избыточной симпатической стимуляции, так и в связи с высоким давлением в «предсердиожелудочке» при открытом атриовентрикулярном клапане. Таким образом, податливость предсердия снижена по сравнению с нормой и имеет место более ранний и более крутой подъем волны V в тот момент, когда во время систолы желудочков в предсердие поступает кровь из полых вей. Примечания: а. Мерцание предсердий и высокое венозное давление способствуют возникновению некоторой трикуспидальной регургитации, которая еще больше уменьшает глубину понижения X'. б. Волна, которая предшествует смещению вниз основания сердца или понижению X' у больного с мерцанием предсердий, в действительности является волной Н. Это еще раз подчеркивает,, что гораздо важнее точно называть понижения, а не волны, поскольку практикующие врачи не приучены описывать Н волну при осмотре яремных вен. 4. Каким образом трепетание предсердий влияет на пульсацию яремных вен? На кривой яремного пульса могут появиться маленькие волны А, каждая из которых соответствует волнам F на электрокардиограмме. Эти волны часто бывают различимы на глаз, поскольку средняя частота трепетания предсердий равна 300 колебаниям в минуту, или 5 колебаниям в секунду. Волны мерцания предсердий (волны F) имеют слишком высокую частоту (400±50 в 1 минуту) и поэтому неразличимы глазом. Волны F трепетания предсердий становятся более заметными, если правое предсердие расширено вследствие врожденного или ревматического порока сердца. Примечания: а. Самым простом способом узнать, что доминирующее понижение яремного венного пульса есть понижение Y при высокой частоте сокращений желудочков на фоне мерцания предсердий, является аускультация сердца. Дело в том, что частота сердечных сокращений может быть слишком высока для того, чтобы сопоставить во времени югулярную пульсацию с пульсом на лучевой артерии. При высокой частоте сердечных сокращений волна Y совпадает с первым тоном. Соответственно, при высокой частоте сердечного ритма можно ориентироваться как на понижения, так и на пики волн, потому что хотя при понижении X' максимум яремной пульсации совпадает с первым сердечным тоном, при мерцании предсердий пульсовая волна достигает пика одновременно со вторым тоном сердца. б. При малой частоте желудочкового ритма доминирующее понижение Y легко различить, если помнить, что оно возникает с некоторой задержкой по отношению к пульсу на лучевой артерии. 5. Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу? На фоне регулярного частого ритма периодически появляются пушечные волны А; иными словами, перемежающаяся высокая пульсация яремных вен происходит всякий раз, когда предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане. Этот феномен свидетельствует об атриовентрикулярной диссоциации, которая имеет место приблизительно лишь у половины больных с желудочковой тахикардией. |