Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
Выбор воронки стетоскопа и места ее приложения 1. Где выслушиваются наиболее громкие тоны Короткова: под центром манжеты, под одним из ее краев или на несколько сантиметров дистальнее ее края? Под центральной частью манжеты (рис. 16).  Рис. 16. В связи с тем, что воронка стетоскопа полностью не помещается под манжету, наилучшей альтернативой ему является фонендоскоп. Снабженную мембраной воронку последнего следует провести как можно дальше под манжету со стороны ее дистального края 2. Тоны Короткова представляют собой преимущественно низко- или высокочастотные звуковые явления? Низкочастотные. 3. Если тоны Короткова являются преимущественно низкочастотными, то почему они лучше выслушиваются при помощи фонендоскопа (т.е. стетоскопа, воронка которого закрыта мембраной), который предназначен для аускультации высокочастотных звуковых явлений? а. Воронка стетоскопа но форме напоминает колокол, вследствие чего поместить ее близко к центру манжеты сфигмоманометра практически невозможно. Напротив, снабженная мембраной воронка фонендоскопа имеет более плоскую форму и может быть легко размещена под манжетой. б. Обеспечить плотный контакт между колоколообразной воронкой большого диаметра и округлой поверхностью плеча весьма затруднительно. Если для получения хорошей изоляции от окружающего воздуха вы будете прижимать воронку стетоскопа с большой силой, то показатели диастолического артериального давления могут оказаться заниженными из-за возникающего в месте прижатия турбулентного кровотока. Для того чтобы точно измерить диастолическое давление, необходимо оказывать минимально возможное давление на воронку. Примечания: а. Даже если тоны Короткова не определяются у края манжеты сфигмоманометра (например, у больных в состоянии шока), то их все же можно выслушать, поместив воронку фонендоскопа глубже иод манжету. б. При шоке обычно исчезают высокочастотные составляющие тонов Короткова, в связи с чем для выслушивания последних колоколообразиая воронка стетоскопа может оказаться более предпочтительной, чем снабженный мембраной фонендоскоп. Регистрация диастолического артериального давления 1. Что соответствует истинному диастолическому давлению: точка затухания или момент исчезновения тонов Короткова? В 1939 году Американской ассоциацией сердца (American Heart Association; AHA) и Кардиологическим обществом Великобритании (Cardiology Society of Great Britain) было предложено считать показателем диастолического артериального давления фазу 4 (фазу затухания). В 1951 году по предложению AHA в качестве такого показателя стали рассматривать фазу 5 (исчезновение тонов), что также соответствует рекомендациям самого Н.С. Короткова. В 1967 году AHA рекомендовала по мере возможности регистрировать как четвертую, так и пятую фазы. В сравнительных исследованиях было показано, что затухание тонов Короткова наступает при кровяном давлении, которое примерно на 10 мм рт. ст. превышает диастолическое давление, измеренное непосредственно при катетеризации артерии [19; 40]. При гиперкинетических состояниях (например, при аортальной регургитации), которые сопровождаются быстрым подъемом пульсовой волны и большим напряжением пульса на плечевых артериях, зависящие от кровотока тоны Короткова замещаются (зачастую незаметно) звуковыми явлениями, происхождение которых связано с механическими ударами стенки артерии по воронке стетоскопа. Соответственно, такие «тоны Короткова» могут выслушиваться при снижении давления в манжете вплоть до нуля, что, естественно, не соответствует истинной величине диастолического артериального давления. При аортальной регургитации наиболее близкой к диастолическому давлению внутри артерии, по всей вероятности, является точка затухания. Если при любом патологическом состоянии разница между моментом исчезновения звуковых тонов и фазой затухания превышает 10 мм рт. ст., то последнюю следует считать наиболее точной характеристикой диастолического давления. Регистрация точек затухания и исчезновения помогает улучшить взаимопонимание между врачами, а величина артериального давления должна регистрироваться как 140/70-40 мм рт. ст. 2. По каким другим причинам в качестве показателя диастолического артериального давления предпочтительнее использовать момент исчезновения тонов, а не фазу их затухания? а. При определении точки исчезновения тонов Короткова возникает гораздо меньше разногласий, чем при выявлении фазы затухания. Последнее зачастую дает противоречивые результаты, т.к. одни врачи началом фазы затухания считают переход от громких к более тихим тонам, а другие — полное угасание тонов Короткова. б. Благодаря тому, что точка исчезновения тонов Короткова дает несколько более низкие значения диастолического артериального давления, уменьшается риск назначения избыточного количества гипотензивных средств при сомнительном повышении артериального давления. в. Повторное сжимание и разжимание кулаков позволяет полностью устранить фазу затухания, что свидетельствует о недостоверности последней. Примечание: Мысль о том, что фаза затухания соответствует диастолическому давлению, была впервые высказана Эрлангером (Erlanger) в 1921 году после экспериментального наблюдения за кровотоком по артерии, сегмент которой был предварительно выделен и помещен в камеру с повышенным давлением воздуха. При постепенном снижении давления в воздушной камере тоны Короткова угасали как раз в тот момент, когда кровенаполнение и форма артерии переставали изменяться на протяжении всего пульсового цикла. На фоне продолжающейся декомпрессии соответствующие четвертой фазе тонов Короткова низкочастотные звуковые тоны продолжали выслушиваться еще на протяжении короткого периода времени. Возможные причины ошибок при измерении артериального давления Техническое оснащение 1. Почему всегда предпочтительнее пользоваться ртутным манометром, а не манометром-анероидом с вращающейся стрелкой? Установлено, что примерно у трети используемых в стационаре манометров-анероидов при сравнении с показаниями ртутного манометра погрешность измерений достигает 10 мм рт. ст. При этом ошибки могли возникать при любом (низком, среднем или высоком) артериальном давлении. 2. Каким образом ширина манжеты сфигмоманометра влияет на точность измерений артериального давления? Для пережатия плечевой артерии при использовании чрезмерно узкой манжеты может потребоваться перераздувание последней, вследствие чего показатели артериального давления могут оказаться завышенными. Причем для систолического артериального давления разница между измеренным и истинным значениями может достигать 50 мм рт.ст, (обычно она составляет около 10 мм рт.ст.), а измеренная величина диастолического давления может быть выше истинной примерно на 5 мм рт.ст.. С другой стороны, у взрослых людей слишком широкая манжета редко приводит к занижению величины как систолического, так и диастолического артериального давления более чем на 5 мм рт. ст. 3. Почему в начале сдувания манжеты сфигмоманометра предпочтительным является медленное снижение давления в ней? При первоначальной компрессии возникает спазм артерии. Кроме того, пациент может тревожиться и опасаться неприятных ощущений, возникающих при надувании манжеты. Все это приводит к транзиторному повышению артериального давления. Благодаря медленной декомпрессии вазоспазм и тревога исчезают к тому времени, когда восстанавливается кровоток под манжетой. Примечания: 1. Медленное начальное снижение давления в манжете помогает выявить альтернирующий пульс (см. стр. 80-82). 2. После того как первые тоны Короткова помогли подтвердить или отвергнуть наличие альтернирующего пульса, скорость сдувания манжеты следует увеличить. В противном случае медленное снижение давления в ней приведет к застою крови в предплечье, ослаблению тонов Короткова и, в конечном итоге, к завышению диастолического артериального давления. 4. Каким образом при помощи маленькой манжеты можно правильно измерить артериальное давление на толстой руке, если широкая манжета недоступна? а. Наложите манжету на предплечье и оцените кровоток в лучевой артерии аускультативно или при помощи допплерографического датчика. б. Для систолического артериального давления внесите поправку, равную: 32 — (1,05 окружность плеча в см). Положительный результат следует прибавить к измеренной величине систолического артериального давления, а отрицательный — вычесть из нее. Примечание: Если размер манжеты немного больше рекомендуемого, то ошибка будет меньше, чем в том случае, когда ширина манжеты несколько меньше положенной. У детей при использовании манжеты, ширина которой составляет более 40% от окружности плеча, измеренные показатели систолического и диастолического артериального давления могут оказаться завышенными. Однако они лишь не более чем на 5 мм рт. ст. превышают результаты измерений, полученные при помощи сфигмоманометра, у которого отношение ширины манжеты к окружности руки составляет ровно 40%. 5. Каким образом можно точно определить, адекватна ли ширина манжеты руке больного? Для большинства взрослых людей ширина манжеты должна быть по меньшей мере на 20% шире, чем диаметр руки (для простоты умножьте диаметр конечности на 1,2). В соответствии с приведенной выше формулой ширина манжеты должна составлять не менее 40% от длины окружности руки. В одном исследовании при сравнении прямого и непрямого методов регистрации артериального давления было установлено, что если ширина манжеты составляет не менее чем 12 см и воздушная камера охватывает не менее половины окружности руки, то результаты измерений будут верными даже при толстых руках. При этом необходимо, чтобы центр резиновой воздушной камеры находился над плечевой артерией. Использование более длинных или более широких манжет не увеличивает точность измерения артериального давления у больных с толстыми руками. Примечания: а. В некоторых исследованиях было показано, что развиваемое идеальной воздушной камерой давление передается на подлежащую артерию с наименьшей задержкой в том случае, если камера охватывает руку целиком. В других работах было установлено, что при использовании манжет необычно большого размера у взрослых занижение величины артериального давления не наблюдается и что ширина манжеты даже может превышать половину окружности руки. В то же время у детей в связи с малым диаметром конечностей следует ожидать, что полученные при использовании слишком широкой манжеты показатели артериального давления будут по меньшей мере на 5% ниже истинных. б. Для максимально точного измерения артериального давления у детей разных возрастных групп следует пользоваться манжетами разного размера. Так, у новорожденных и грудных детей в возрасте до 1 года следует использовать манжету шириной 2,5 см. Детям от одного до четырех лет обычно необходима 5-сантиметровая манжета. У детей в возрасте от 4 до 8 лет, у которых ширина манжеты должна составлять почти половину окружности руки, наиболее подходящей является 9-сантиметровая манжета. Систолическое артериальное давление и аускультативный провал 1. Почему обычно рекомендуется надувать манжету до того момента, когда перестанет пальпироваться пульсация лучевой артерии? Таким образом возможно: а. Предотвратить излишнее надувание манжеты. б. Избежать путаницы, обусловленной аускультативный провалом. 2. Что такое аускультативный провал? Это период полного отсутствия звуковых явлений в интервале между систолическим и диастолическим давлением. При этом тоны Короткова после первоначального появления, соответствующего истинному систолическому артериальному давлению, временно исчезают и возникают вновь после снижения давления в манжете на 10—20 мм рт. ст. 3. Почему нет необходимости пальпаторно определять исчезновение пульса на лучевой артерии в начале исследования до наложения стетоскопа? а. Необходимыми условиями появления аускультативного провала является переполнение вен предплечья и сопутствующее замедление артериального кровотока. Если всякий раз просить больного десять раз сжать и разжать кулак, а также быстро надувать манжету, то можно предотвратить появление аускультативного провала и избежать дополнительной затраты времени на прощупывание пульса Лучевой артерии. Иными словами, тоны Короткова могут ослабевать только при повышенном тканевом давлении дистальнее места наложения манжеты [55; 58]. б. Надувать манжету до исчезновения тонов Короткова не сложнее, чем до прекращения пульсации лучевой артерии. Примечание: Возникновению аускультативного провала при снижении артериального кровотока обычно предшествует выраженный анакротический уступ на пульсовой волне, что наблюдается, в частности, при аортальном стенозе, у пожилых людей при склерозировании аорты, а также у больных артериальной гипертонией. Как избежать технических ошибок при регистрации систолического артериального давления 1. До какой степени следует надувать манжету? Давление в манжете не должно превышать систолическое артериальное давление более чем на 20 мм рт. ст. Перераздувание манжеты может привести к появлению дискомфорта, спазму артерии и, соответственно, к неадекватному завышению показателей артериального давления. Кроме того, при перераздувании манжеты снижение давления воздуха в ней до уровня систолического артериального давления занимает больше времени. У взрослых следует быстро накачать манжету до 140 мм рт. ст., и затем попытаться выслушать тоны Короткова. Если последние прослушиваются, то необходимо увеличить давление в манжете еще на 10 мм рт. ст., после чего повторить аускультацию. Выполняйте эту последовательность действий до тех пор, пока тоны Короткова не перестанут выслушиваться. У детей в начале исследования наиболее целесообразно накачать манжету только до 120 мм рт. ст. Таким образом вы никогда не превысите необходимый уровень давления в манжете более чем на 10-20 мм рт. ст. 2. С какой скоростью следует снижать давление в манжете? Скорость сдувания манжеты не должна превышать 5-10 мм рт. ст. в секунду, особенно в самом начале. Это помогает не пропустить первые тоны Короткова или альтернирующий пульс, при котором разница артериального давления между альтернирующими сердечными сокращениями составляет от 5 до 10 мм рт. ст. (см. раздел «Альтернирующий пульс» на стр. 80-82). Медленное сдуваиие манжеты также помогает предотвратить возникновение отрицательного давления над столбиком ртути. 3. На каком уровне по отношению к сердцу должна находиться плечевая артерия в момент регистрации артериального давления? Плечевая артерия должна находиться на одном уровне с сердцем (т.е. примерно на уровне четвертого межреберья). В противном случае на результаты измерений будет влиять сила тяжести. Если плечевая артерия находится на уровне мечевидного отростка, то показатели систолического и диастолического артериального давления будут примерно на 5 мм рт. ст. выше, а при нахождении артерии на уровне рукоятки грудины — примерно на 5 мм рт. ст. ниже истинных. Примечание: Если рука находится в вытянутом состоянии без посторонней поддержки в течение одной минуты, то за счет изометрического сокращения мышц систолическое артериальное давление может увеличиться примерно на 5 мм рт. ст.. 4. Каким образом изменяется точность измерений артериального давления, если резиновая воздушная камера при раздувании выходит за пределы тканевого покрытия, или же если тканевая оболочка настолько свободна, что имеет место раздувание воздушной камеры в центре манжеты? В обоих случаях для пережатия артерии необходимо создать излишне высокое давление воздуха в манжете. Соответственно, результаты измерений будут завышенными. 5. Каким образом физическая нагрузка влияет на показатели артериального давления, измеренные прямым (внутрисосудистый) и непрямым (аускультативный) методами? Во время физической нагрузки и после нее внутрисосудистое артериальное давление обычно выше, чем измеренное при помощи сфигмоманометра. В особенности это касается диастолического артериального давления, для которого разница между результатами прямого и непрямого измерения может достигать 30 мм рт. ст.. |