Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ДЫХАНИЕ1. Какие аномалии сердца могут быть заподозрены, если у пациента имеется воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum, «грудь сапожника»)? Аневризма аорты или легочной артерии; миксоматозное перерождение митрального и аортального клапанов с их регургитацией или дефект межпредсердной перегородки. Примечание: Три степени выраженности анатомических изменений при воронкообразной грудной клетке были описаны как «блюдце», «чашка» и «воронка». Если переднезадний размер грудной клетки (измеренный акушерским циркулем) у взрослого равен приблизительно 16 см, то весьма вероятна компрессия сердца. Если же переднезадний размер меньше 11 см, то сердце обычно целиком смещается влево, но не подвергается компрессии. Верхушечный толчок практически всегда смещается влево даже при незначительном вдавлении грудины (изменения по типу «блюдца»). 2. Что означает укороченное время задержки дыхания? Оно свидетельствует о том, что у пациента имеется или а. Хроническая гипервентиляция, или б. Нарушенная психофизиологическая регуляции дыхательного аппарата. Здоровый человек (со скрещенными ногами) может без видимого усилия задержать дыхание на 30 секунд. Неспособность задержать дыхание больше чем на 20 секунд является патологическим симптомом и служит объяснением одышки при физической нагрузке. Примечание: Хроническая гипервентиляция может быть вызвана как тяжелыми легочными заболеваниями, так и эмоциональными факторами. В последнем случае гипервентиляция может вызывать необъяснимые на первый взгляд боли в груди, головокружение и обмороки. 3. Что такое грудь в форме щита, и о чем она свидетельствует? Это ненормально широкая грудная клетка с широко расставленными сосками и со сглаженным углом между рукояткой и телом грудины. У женщин с крыловидной шеей, увеличенным эпигастральным углом и малым ростом (меньше 150 см) можно заподозрить синдром Тернера и сопутствующую коарктацию аорты. У мужчин щитовидная грудь говорит о синдроме Нунан-Ульриха и чаще всего сочетается со стенозом легочной артерии. 4. О каком патологическом состоянии следует думать, если у кардиального больного развилось дыхание Чейна-Стокса? Об очень низком сердечном выбросе в покое. Гипоксия дыхательного центра делает его нечувствительным к нормальному напряжению двуокиси углерода, чем и объясняются периоды повторного апноэ. 5. Что такое симптом Эварта при массивном выпоте в полость перикарда? Это компрессия легкого перикардиальный выпотом, в результате которой появляются: а. Участок выраженного притупления перкуторного звука между углами левой лопатки и позвоночником. б. Бронхиальное дыхание и бронхофония (эгофония) в той же области. 6. Каким образом время появления трескучих влажных хрипов (crackles) во время вдоха позволяет диагностировать различные заболевания сердца и легких? Хрипы, которые выслушиваются в течение всего вдоха, — признак пневмонии или застойной сердечной недостаточности, хотя при разрешении недостаточности кровообращения хрипы начинают возникать позже. Ранние инспираторные хрипы позволяют заподозрить хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму и хронический бронхит. Поздние инспираторные хрипы говорят об интерстициальном отеке легких или о легочном фиброзе. Хрипы, выслушиваемые в раннюю и среднюю фазы вдоха, являются симптомом бронхоэктатической болезни. Примечание: Путаница чаще обусловлена неверной интерпретацией трескучих влажных хрипов, выслушиваемых над нижними отделами легких. В действительности причиной таких хрипов в большинстве случаев служит скопление мокроты в дыхательных путях, и предположение о том, что эти хрипы обусловлены сердечной недостаточностью, чаще оказывается ошибочным, чем справедливым, особенно если хрипы исчезают после покашливания. На ранней стадии сердечной недостаточности хрипы могут вовсе отсутствовать. 3. Артериальный пульс и артериальное давлениеМЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 1. Почему одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий является не только быстрым, но и эффективным методом исследования пульса на руках? Такая пальпация позволяет оценить величину систолического артериального давления без помощи стетоскопа или сфигмоманометра (описание методики приведено ниже в этой главе) (рис. 1).  Рис. 1. Одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий ускорит обследование и не позволит вам пропустить исследование пульсации плечевой артерии, во время которого можно легко определить скорость нарастания и величину пульсовой волны, выявить дикротический пульс и оценить уплотнение сосудов, обусловленное склерозом их средней оболочки Примечания: а. Отсутствие пульса на лучевых артериях может быть обусловлено окклюзивным поражением артерий (например, при синдроме верхней апертуры грудной клетки), а также использованием в прошлом плечевого доступа для катетеризации сердца. б. У молодых людей плечевая артерия может быть скрыта под двуглавой мышцей плеча. У лиц пожилого возраста эта артерия становится более извилистой, вследствие чего она смещается медиально и выступает из-под двуглавой мышцы. 2. Что необходимо выяснить во время пальпации периферического пульса? а. Какова скорость нарастания пульсовой волны: медленная, нормальная или быстрая? б. Отмечается ли уступ на восходящем колене пульсовой волны (анакроте)? Есть ли углубление, вибрация или дрожание в середине систолы? в. Какова величина пульса (т.е. его наполнение и напряжение): малая, нормальная или большая? г. Уплотнена ли артерия, т.е. перекатывается ли она под копчиками пальцев слишком легко? д. Каково артериальное давление? (Метод оценки артериального давления при помощи пальпации пульса изложен на стр. 68.) СКОРОСТЬ НАРАСТАНИЯ И НАПОЛНЕНИЕ ПУЛЬСА Нормальный подъем пульсовой волны 1. Каким образом можно распознать нормальную скорость нарастания и наполнение пульса на сонных и плечевых артериях? Такой пульс ощущается как легкий удар по кончикам пальцев. Примечание: а. У лиц старше 45 лет за пульсовым ударом часто следует замедление скорости нарастания волны, образующее т.н. анакротический уступ (от греч. ana—восхождение, и krotos— стук, удар). Начальный толчок обусловлен быстрым подъемом пульсовой волны до пика, именуемого ударной («перкуссионной») волной. За ней следует более медленное нарастание пульсовой волны, называемое обратнойволной. Обратная волна своим происхождением обязана отраженным волнам, возникающим в местах разветвления магистральных артерий, и является результатом слияния этих волн с ударной волной. Ударная волна и следующий за ней анакротический уступ формируют общее ощущение «толчка и нажатия». б. Скорость нарастания пульсовой волны тем выше, чем дистальнее место пальпации пульса. Соответственно к тому времени, когда эта волна достигнет плечевых артерий, анакротический уступ может исчезать. В некоторых случаях исчезновение анакротического уступа может отмечаться даже в верхних частях наружной сонной артерии по сравнению с ее проксимальными отделами (рис. 2). в. Ударная волна связана со скоростью кровотока и возникает на его пике. Обратная волна в большей степени определяется кровяным давлением и возникает на пике давления в аорте. С возрастом скорость изгнания крови может уменьшаться, что приводит к снижению ударной волны. Если периферическое сосудистое сопротивление возрастает, то обратная волна становится выше, чем ударная. Такая ситуация наблюдается после введения вазопрессорных препаратов, а также при снижении эластичности аорты у лиц пожилого возраста (рис. 3). 2. Какие патологические состояния можно исключить при нормальной скорости нарастания пульсовой волны и нормальном пульсовом давлении на сонных артериях? В таком случае маловероятна выраженная обструкция устья аорты. Соответственно, можно сделать вывод об отсутствии значимого клапанного, надклапанного или изолированного подклапанного аортального стеноза (см. стр. 55). Случаи, для которых такая интерпретация нормальной скорости нарастания пульсовой волны неверна, обсуждаются в примечании на стр. 55. Можно также отвергнуть предположения об умеренной или выраженной аортальной регургитации, т.к. при значительном обратном кровотоке через аортальный клапан почти всегда наблюдается повышенное пульсовое давление. Исключение из этого правила может наблюдаться у пациентов с выраженным снижением сократительной функции миокарда (см. стр. 60).  Рис. 2. В норме ударная волна (первый пик) ощущается как отчетливый удар. У лиц старших возрастных групп наблюдается анакротический «уступ», обуславливающий более позднее возникновение обратной волны, которая ощущается как дополнительное направленное кнаружи нарастание пульсовой волны после первоначального толчка. В дистальных отделах «уступ» исчезает, что связано с усилением обратной волны  Рис. 3. После повышения артериального давления в ответ на введение вазопрессоров обратная волна (Т) становится выше, чем ударная волна (Р). Сходная картина наблюдается у лиц старших возрастных групп и у больных артериальной гипертонией Медленный подъем пульсовой волны 1. Какие пальпаторные ощущения возникают при медленном подъеме пульсовой волны? Чем они обусловлены? Первым признаком того, что скорость нарастания пульсовой волны снижена, является отсутствие пальпируемого удара. Возникающие в этом случае ощущения можно описать, как пологий подъем, слабый нажим или мягкий толчок. Если же вы ощущаете отчетливый удар и следующий за ним подъем, то речь, по всей вероятности, идет об анакротическом уступе и следующей за ним поздней медленно нарастающей обратной волне (рис. 4).  Рис. 4. Нормальная скорость нарастания ощущается как удар. Сниженная скорость нарастания ощущается как пологий подъем Примечание: Если вы пропальпировали удар, то попытайтесь выяснить, продолжается ли после него нарастание пульсовой волны. Умеренно выраженное запаздывающее нарастание пульсовой волны после первого удара можно пропустить и не придать ему значения. По всей вероятности, именно по этой пирчине медленный пульс может расцениваться как нормальный. 2. Какое значение имеет снижение скорости нарастания пульсовой волны на сонных артериях? Оно указывает на возможный аортальный стеноз, обусловленный фиксированной обструкцией аортального кровотока. Примечание: Медленно нарастающий пульс при аортальном стенозе ранее именовался анакротическим, плоским и малым (pulsusparvus) пульсом. Следует избегать употребления термина «анакротический пульс» в связи с тем, что его буквальное значение совершенно не соответствует тому, что обычно под ним понимают. В то же время такие термины, как анакротический уступ и анакротическая инцизура являются весьма полезными, т.к. они описывают соответственно уступ и зазубрину на восходящем колене пульсовой волны (рис. 5).  Рис. 5. Если за практически нормальным ударом следует продолжительное дрожание, то имеет место плоский пульс, характерный для аортального стеноза. (L2 — второе стандартное отведение ЭКГ; 2 RIS — микрофон, установленный во втором межреберье справа) Оценка тяжести аортального стеноза по скорости нарастания пульсовой волны 1. Каким образом наблюдаемое на периферических (например, на плечевых) артериях повышение скорости нарастания пульсовой волны влияет на обусловленные умеренным аортальным стенозом анакротический уступ или замедление пульса? Пальпируемые на сонной артерии уступ или медленный подъем пульсовой волны могут исчезать и сменяться нормальной скоростью нарастания пульса на плечевой артерии. Однако, если сократительная функция миокарда снижена, то даже при умеренном аортальном стенозе медленный подъем пульсовой волны может проводиться на артерии плеча (рис. 6).  Рис. 6. Форма пульса на сонных и плечевых артериях. К тому времени, когда пульсовая волна достигает плечевых артерий, скорость ее нарастания становится нормальной 2. Каким образом замедленный пульс (отсутствие ударной волны) на сонных артериях характеризует градиент давления на аортальном клапане? При совершенно сохранном миокарде градиент давления в таком случае, по всей вероятности, превышает 50 мм рт. ст. Примечание: У пожилых людей вследствие выраженного артериосклероза и обусловленной им ригидности аорты может наблюдаться нормальная скорость нарастания пульсовой волны на сонных артериях несмотря на выраженный аортальный стеноз. Это явление, по-видимому, обусловлено неспособностью жестких стенок аорты к медленному растяжению. 3. Почему при надклапанном аортальном стенозе на правых сонной и подключичной артериях скорость нарастания пульсовой волны и кровяное давление (последнее — примерно на 20 мм рт. ст.) выше, чем на аналогичных сосудах слева? Потому, что в этом случае основной поток крови направлен прямо вверх через восходящую аорту в плечеголовной ствол и далее в правые сонную и подключичную артерии (рис. 7). 4. Каким образом при одновременной пальпации верхушечного толчка и пульса на сонной артерии можно диагностировать выраженный аортальный стеноз? В одном исследовании было показано, что отставание пульсовой волны на сонной артерии от предшествовавшего ей верхушечного толчка позволяет диагностировать площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2 (выраженный аортальный стеноз) с чувствительностью 95% и специфичностью 100%.  Рис. 7. При надклапанной обструкции аорты необходимо достаточно крутое изменение направления кровотока для того, чтобы кровь смогла попасть в левые сонную и подключичную артерии Быстрый подъем пульсовой волны (быстрый пульс) при нормальном пульсовом давлении 1. Когда большой объем выбрасываемой из левого желудочка крови сочетается с нормальным пульсовым давлением? Это происходит в тех случаях, когда существуют два выходных отверстия для выброса крови, например,при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки. 2. Почему при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки несмотря на перегрузку объемом отмечается быстрый подъем пульсовой волны? Период, в течение которого происходит изгнание крови в аорту (время изгнания), при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки не отличается от нормального. Иными словами, левому желудочку отведено столько же времени для изгнания в аорту своего ударного объема крови, сколько и в норме. В связи с тем, что при вышеуказанных пороках сердца левый желудочек перемещает повышенные объемы крови в течение обычного или даже уменьшенного периода изгнания, ему необходимо выбрасывать нормальный и обратный потоки крови с очень высокой скоростью. Это ускоренное изгнание осуществляется за счет перерастяжения миокарда в конце диастолы (эффект Старлинга) (рис. 8).  Рис. 8. Обратите внимание на то, что стрелки, отражающие изгнание крови в аорту, одинаковы. Таким образом, сердечный выброс при митральной регургитации не уменьшается даже при массивном обратном кровотоке или при повреждении сердца. 3. Почему при гипертрофическом субаортальном стенозе (именуемом также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) наблюдается быстрый подъем пульсовой волны? При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обструкция не наступает до тех пор, пока не произойдет сокращение выносящего тракта и сближение утолщенной перегородки и створок митрального клапана. В связи с воздействием катехоламинов на гипертрофированный миокард левый желудочек успевает изгнать до 80% содержавшейся в нем крови до того, как наступит обструкция. Скорость нарастания пульсовой волны при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является одной из самых высоких среди всех заболеваний сердца (рис. 9).  Рис. 9. Представлены фонокардиограмма и сфигмограмма 34-летней женщины, страдающей гипертрофическим субаортальным стенозом. Градиент давления между полостью и выносящим трактом левого желудочка составлял 70 мм рт. ст. Отмечалась также достаточно выраженная митральная регургитация, выслушивался третий сердечный тон (S3), а при рентгенологическом исследовании было выявлено расширение левого желудочка. Быстрое нарастание, высокая ударная волна и мезосистолический провал образуют на сонных артериях пульс в виде «указательного пальца» (ГСС — гипертрофический субаортальный стеноз) |