Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
ГЛАЗА1. Какие поражения глаз характерны для инфекционного эндокардита? а. Конъюнктивальные кровоизлияния и петехии, в центре которых часто имеется участок белого цвета (эти кровоизлияния обусловлены склонностью к кровотечениям и микроэмболиями). Для того чтобы рассмотреть эти поражения, следует вывернуть веко, особенно нижнее. б. Пятна Рота (овальные или веретенообразные кровоизлияния) в области диска зрительного нерва с беловатым (в виде «клочка ваты») пятном в центре (скопления лимфоцитов на уровне слоя нервных клеток). 2. При каких заболеваниях сердца, кроме гипертонической болезни, возникает отек соска зрительного нерва? Гипоксическое легочное сердце в сочетании с гиперпноэ. В этом случае отек соска зрительного нерва обусловлен повышенным давлением спинномозговой жидкости (внутричерепной гипертензией) вследствие увеличения концентрации двуокиси углерода, при незначительном повышении давления в яремной вене. Лёгочное сердце — это гипертрофия правого желудочка (но не правожелудочковая недостаточность), обусловленная заболеваниями легких. Среди таких заболеваний наиболее частыми являются хроническая обструктивная болезнь легких (раньше именовавшаяся эмфиземой) или обструкция легочных артериол, вызванная эмболиями или идиопатической (первичной) легочной гипертензией. 3. Какое поражение сердца является частью синдрома краснухи? Наиболее частыми поражениями сердца являются персистирующий артериальный проток и (неклапанный) стеноз легочной артерии. Другими возможными симптомами являются катаракта, глухота и умственная отсталость в результате микроцефалии. Может одновременно замедлиться скорость роста. 4. Какие сердечные аномалии сочетаются с гипертелоризмом? а. Стеноз легочной артерии, особенно в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки. Гипертелоризм встречается также при синдроме Дауна, синдроме Нунана и множественном лентигинозе. Синдром Нунана характеризуется всеми физикальными признаками синдрома Тернера, но без каких-либо известных хромосомных аберраций. (В Европе эта болезнь известна как синдром Ульриха). Иногда это заболевание называют мужским вариантом болезни Тернера, но при этом игнорируют случаи заболевания женщин. (Характерные физикальные и кардиальные признаки синдрома Тернера описаны на стр. 44) б. Синдром Гурлера или гаргоилизм, с митральной регургитацией. Синдром Гурлера — это наследуемое по аутосомно-рецессивному типу редкое нарушение обмена веществ, при котором во многих органах откладываются аномальные гликопротеины. Клинически синдром проявляется карликовостью, задержкой умственного развития и кардиомиопатией. Может наблюдаться утолщение сердечных клапанов. в. Надклапанный аортальный стеноз. 5. Какая дуга роговицы сочетается с гиперхолестеринемией или ишемической болезнью сердца? Широкий ободок, начинающийся снизу и расположенный внутри от лимба радужки так, что между дугой и склерой видна тонкая полоска пигментированной радужной оболочки. Примечания: а. Обычная старческая дуга не обязательно связана с гиперлипидемией или ишемической болезнью сердца. Такая дуга начинается сверху и достигает лимба радужной оболочки. б. Дуга может отсутствовать или уменьшаться на одном из глаз, если на этой стороне снижен кровоток вследствие окклюзии сонной артерии или ранее перенесенного воспаления (рис. 5).  Рис. 5. Дуга рассматриваемого типа представляет собой тонкую полоску желтоватого цвета, окруженную по периферии пигментом радужной оболочки, и свидетельствует о высоком содержании холестерина в сыворотке крови. Она не является сенильной дугой, о клиническом значении которой мало что известно. (Снимок любезно предоставлен Ayerst Laboratories) 6. Какие поражения сердца характерны для больных с эпикантусом верхнего века при синдроме Дауна? Для синдрома Дауна (трисомия 21 хромосомы или монголизм) характерны следующие кардинальные симптомы: задержка умственного развития, гипотония, срединный эпикантус, большой (часто выступающий из полости рта) расщепленный язык, маленькие глазницы, серовато-белые точки около наружного края радужной оболочки, исчезающие после первого года жизни (пятна Брашфилда), короткие пальцы и поперечная ладонная складка (обезьянья складка). Дефекты эндокардиальных подушечек, особенно их сложные варианты. 7. Какое поражение сердца следует заподозрить при симптоме Аргайля Робертсона (зрачок сохраняет способность к аккомодации, но не реагирует на свет)? Сифилитическая аневризма аорты или сифилитическая аортальная регургитация с устьевым стенозом коронарных артерий. 8. Какое заболевание сердца, кроме тиреотоксической кардиопатии, может сочетаться с экзофтальмом? Тяжелая застойная сердечная недостаточность с повышенным венозным давлением и потерей веса. «Пучеглазие» (stare) объясняется ретракцией век в связи с возникающим при снижении сердечного выброса усиленным симпатическим тонусом и усиливается за счет небольшого прогноза глазных яблок. Примечание: Тяжелая трикуспидальная регургитация может стать причиной систолической пульсации глазных яблок. Пульсирующий экзофтальм также может быть обусловлен артериовенозной фистулой между сонной артерией и кавернозным синусом. В этом случае над глазным яблоком выслушивается шум. 9. Какое поражение сердца вы должны заподозрить, если видите дрожание радужной оболочки (иридодонез)? Иридодонез (дрожательные движения радужной оболочки при быстром переводе взгляда с одного предмета на другой) — это один из признаков синдрома Марфана. При этой болезни радужная оболочка недостаточно фиксируется хрусталиком из-за смещения или слабости поддерживающих его связок. Иридодонез часто сочетается с аневризмой аорты или легочной артерии и миксоматозной дегенерацией аорты или митрального клапана, приводящей к развитию аортальной или митральной регургитации. Примечание: При синдроме Марфана хрусталик вывихивается вверх, а при врожденной гомоцистеинурии — вниз (при последнем заболевании могут возникать артериальные и венозные тромбозы, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии). 10. Какие изменения сетчатки характерны для различных стадий артериосклероза? Первая стадия: световой рефлекс сетчатки увеличен в ширину. Вторая стадия: симптомы перекреста (сужение вен сетчатки в месте пересечения с артериолами и прямоугольные артериоловенозные перекресты). Третья стадия: симптом медной проволоки (артериолы приобретают коричневатый оттенок из-за утолщения их стенок). Четвертая стадия: симптом серебряной проволоки (красный цвет полностью отсутствует, и обескровленные артериолы дают только беловатый световой рефлекс). Примечания: а. Симптом медной проволоки говорит о том, что светлая полоса становится настолько широкой, что занимает большую часть поверхности сосуда. б. Бляшки Холленхорста — это хлопья холестериновых эмболов, представляющиеся глазу как блестящие пятна, размер которых кажется больше диаметра сосудов, в которых они расположены. в. Атеромы могут образовываться только в центральной артерии сетчатки и ее крупных ветвях в пределах соска зрительного нерва. Периферические «артерии» в действительности являются артериолами, в которых могут иметь место лишь утолщение интимы, гиалиновые включения и сужение просвета. «Артерии» глазного дна в действительности являются признаком артериолосклероза. г. Расширение светового рефлекса на первой стадии атеросклероза считается нормальным признаком естественного старения. д. Сужение вен сетчатки в месте пересечения с артериолами выглядит как венозный столбик, который сужается или исчезает по обеим сторонам от артериолы. 11. Какие изменения глазного дна характерны для различных стадий артериальной гипертонии? Первая стадия: генерализованное уменьшение диаметра артериол (артериоловенозное отношение становится меньше чем 2:3 или 3:4). При этом надо исключить венозное полнокровие (например, вследствие застойной сердечной недостаточности). Вторая стадия: Очаговое сужение или спазм. Третья стадия: Отек соска зрительного нерва. Примечания: а. Изолированное сужение артериол лучше всего заметно при токсикозе беременности или у молодых пациентов при быстром развитии артериальной гипертонии. Минимальное сужение наиболее заметно сразу за первой бифуркацией, где артерии в действительности становятся артериолами. б. При гипертонии, вызванной коарктацией аорты, артериолы глазного дна приобретают штопорообразную (часто u-образную) конфигурацию. Иногда этот симптом сочетается с кровоизлияниями в сетчатку. 12. Что такое тельца Холленхорста? Это блестящие желтые пятна в месте бифуркаций сосудов сетчатки. Причиной их появления является эмболия атероматозными бляшками, оторвавшимися из базиллярной или сонных артерий. 13. Что такое ангиоидные полосы? Каково их диагностическое значение? Это коричневые или серые линии, идущие перпендикулярно кровеносным сосудам. Чаще всего они обнаруживаются при синдроме Элерса-Данло и при эластической псевдоксантоме, поражающей кожу (папулы в виде гальки или булыжной мостовой), сетчатку, кровеносные сосуды (артериальная гипертония и перемежающаяся хромота) и сердце (фиброз эндокарда и недостаточность клапанов). 14. Каково диагностическое значение ксантелазм? Значимой корреляции между наличием ксантелазм и гиперхолестеринемией не выявлено. Мало того, больные с ксантелазмами, как правило, защищены от преждевременного развития атеросклероза, поскольку уровень липопротеинов высокой плотности у них выше, чем у населения в целом. 15. Какие три заболевания сердца сочетаются с голубой окраской склер? а. Незавершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) сочетается с аортальной регургитацией. б. Синдром Марфана ассоциируется с аневризмами крупных сосудов и митральной или аортальной регургитацией. в. Синдром Элерса-Данло (повышенная растяжимость и хрупкость кожи, гипермобильность суставов и кифосколиоз) сочетается с дефектом межпредсердной перегородки, тетрадой Фалло или регургитирующим клапаном. |