Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
4. Что такое эффект Брокенбруга (Brockenbrough)? У здоровых людей во время длительной постэкстрасистолической паузы пульсовое давление достигает более высоких значений, чем в норме. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии пульсовое давление, по-видимому, не изменяется из-за усиления обструкции выносящего тракта, связанного с повышением сократимости миокарда вследствие эффекта Старлинга, постэкстрасистолической потенциации (см. стр. 288) и снижения постнагрузки (рис. 10).  Рис. 10. В постэкстрасистолическом сердечном сокращении (Б) наблюдается эффект Брокенбруга, обусловленный снижением пульсового давления с 55 (при нормальном синусовом ритме (А)) до 40 мм рт. ст. Примечания: а. При констриктивном перикардите систолическое давление в течение вызванной преждевременным желудочковым сокращением удлиненной диастолы также не изменяется. Дело в том, что при этом заболевании наполнение левого желудочка происходит в течение короткого периода времени в самом начале диастолы. Дальнейшее наполнение указанной камеры сердца резко ограничивается нерастяжимым ригидным перикардом и не увеличивается даже при длительной диастолической паузе. б. У некоторых больных гипертрофической обструктивной кардиомиопатией ощущаемый при пальпации аортального пульса мезосистолический провал может создавать впечатление двухвершинного пульса (pulsusbisferiens). Этот провал может быть обусловлен эффектом Бернулли, т.е. повышенной скоростью кровотока через суженный выносящий тракт. Быстрый подъем пульсовой волны при повышенном пульсовом давлении 1. О каких патологических состояниях можно думать при сочетании быстрого нарастания и большой величины пульса (большой, или высокий пульс)? Наибольшие скорость нарастания и величина пульсовых волн наблюдаются у больных с аортальной регургитацией и персистирующим артериальным протоком, а также при коарктации аорты, тиреотоксикозе, беременности и выраженной анемии. Наиболее частой причиной возникновения высокого пульса является аортальная регургитация. В более редких случаях быстрый подъем пульсовой волны и значительная величина пульса могут наблюдаться при большой артериовенозной фистуле или при отхождении от сердца единственного крупного сосуда (например, артериального ствола или расширенной аорты при атрезии легочной артерии (рис. 11).  Рис. 11. На рисунке представлена желудочковая диастола у больного с аортальной регургитацией. Причина увеличения диастолического объема левого желудочка вполне очевидна, т.к. его наполнение происходит из двух источников. До тех пор, пока не нарушается сократительная функция миокарда левого желудочка, последний (как и в норме) выбрасывает от 60 до 75% от своего увеличенного конечно-диастолического объема. Соответственно, фракция выброса левого желудочка остается нормальной, а в аорту при каждом сердечном сокращении поступает увеличенный ударный объем крови Примечание: Причинами появления высокого пульса при аортальной регургитации являются выброс значительного объема крови (которая поступает в левый желудочек из двух источников) и низкое диастолические давление. Быстрый подъем пульсовой волны обусловлен также растяжением левого желудочка. 2. Чем обусловлено низкое диастолическое давление при аортальной регургитации? Сниженное диастолическое давление при аортальной регургитации лишь частично обусловлено ретроградным поступлением крови в левый желудочек во время систолы. Его основной причиной является рефлекторное снижение периферического сосудистого сопротивления, обусловленное перерастяжением каротидного и аортального синусов вследствие поступления в аорту увеличенного ударного объема крови. Хотя при значительной аортальной регургитации диастолическое давление обычно составляет около 50 мм рт. ст. или менее, при возникновении сердечной недостаточности рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на снижение сердечного выброса может привести к повышению диастолического артериального давления до нормальных значений. 3. Каким образом можно более отчетливо выявить быстрый подъем пульсовой волны при аортальной недостаточности? Для этого следует поднять руки больного кверху или осматривать его в положении стоя. (В отсутствие аортальной регургитации переход в вертикальное положение приводит к снижению скорости нарастания пульса.) Примечание: Наблюдаемое у больного с аортальной регургитацией увеличение скорости нарастания пульсовой волны в положении стоя не свидетельствует о том, что в вертикальном положении увеличивается ретроградный кровоток. Можно было бы ожидать, что в положении стоя увеличится обратный поток крови вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления. Однако последнее компенсируется снижением венозного возврата, и, в результате, количество крови, попадающей из аорты в левый желудочек, существенно не изменяется. Пальпируемый на плечевых артериях быстрый подъем пульсовой волны в положении стоя связан с тем, что у лиц с аортальной регургитацией в горизонтальном положении усиливается периферическая вазодилатация вследствие снижения симпатического тонуса. В то же время для поддержания артериального давления в положении стоя требуется достаточная периферическая вазоконстрикция, в связи с чем при переходе из горизонтального в вертикальное положение более низкий, чем обычно, симпатический тонус значительно возрастает. Предполагается, что увеличение концентрации катехоламинов в крови или повышение активности симпатической системы приводит к ускорению пульса на периферических артериях. 4. Как еще называли высокий пульс при аортальной регургитации? Пульс Корригана (Corrigan), пульс water-hammer и спадающийся пульс. Water-hammer («водяной молот») — это игрушка, распространенная в викторианскую эпоху. Она представляла собой содержащую небольшое количество воды стеклянную трубку, из которой был откачан воздух. При ее переворачивании вода падала вниз, как камень Примечание: Термином «пульс Корригана» обозначается видимая глазом, а не пальпируемая пульсация артерий. Использование термина «пульс water-hammer» заставляет вспомнить название старинной игрушки, а название «спадающийся пульс» не отражает скорость нарастания пульсовой волны. Поэтому наиболее целесообразным представляется называть такой пульс высоким, или просто описывать его как быстро нарастающий (хлопающий) пульс большого наполнения. 5. Почему при персистирующем артериальном протоке наблюдаются увеличение объема левого желудочка и обусловленные им повышенные скорость нарастания и напряжение пульса Потому что наряду с обычным объемом крови из легочных вен в левый желудочек дополнительно поступает кровь, сбрасываемая из аорты в легочную артерию. 6. Почему при выраженной аортальной регургитации в некоторых случаях не наблюдается большой пульс? При внезапном возникновении тяжелой аортальной регургитации ударный объем может быть сниженным, нормальным или лишь слегка повышенным. Это обусловлено несколькими причинами: а. Повышение диастолического давления в левом желудочке может привести к закрытию митрального клапана в середине диастолы и, таким образом, ограничить поступление крови из левого предсердия. б. При внезапном возникновении обратного заброса крови объем левого желудочка существенно не увеличивается. Возможно, это обусловлено сопротивлением перикарда в ответ на внезапное растяжение. Примечание: Почти у всех больных с внезапно развившейся тяжелой аортальной регургитацией пульсовое давление повышено, однако систолическое артериальное давление в большинстве случаев не отличается от нормального. Повышение пульсового давления связано с характерной для таких больных тенденцией к снижению диастолического артериального давления до 40-60 мм рт. ст. В то же время при хронической аортальной регургитации систолическое артериальное давление повышается вследствие увеличения изгоняемого в аорту ударного объема крови. Примечание: При значительном снижении сократительной функции миокарда у больных с длительно существующей тяжелой аортальной регургитацией изменения в сердце могут стать необратимыми (неоперабельными), что сопровождается исчезновением всех выявляемых при пальпации периферического пульса симптомов рассматриваемого порока сердца. 7. Какие весьма характерные признаки выраженной аортальной регургитацией можно выявить при аускультации бедренных артерий? а. Двойной тон (pistol-shot) Траубе. Этот громкий тон выслушивается при наложении стетоскопа над бедренной артерией и обусловлен прохождением по ней пульсовых волн, характеризующихся быстрым нарастанием и большим наполнением. Примечание: При выраженной трикуспидальной регургитации описай венозный двойной тон (громкие систолические тоны сердца, выслушиваемые над бедренной веной). б. Двойной шум Дюрозье, в формировании которого участвуют два компонента: 1. Обусловленный усиленным антеградный кровотоком систолический шум, который возникает при наложении воронки стетоскопа над проекцией бедренной артерии и постепенном сдавлении последней большим пальцем проксимальнее места аускультации и 2. Диастолический шум, возникающий при постепенном сдавлении бедренной артерии дистальнее места наложения стетоскопа. Появление этого шума обусловлено обратным током крови из магистральных сосудов в аорту во время диастолы. Примечания: а. При усиленном сокращении предсердий над паховой областью может выслушиваться двойной той. При этом источником его первого компонента является бедренная вена, а второй компонент берет свое начало из одноименной артерии. б. Эти симптомы имеют скорее исторический чем практический интерес, т.к. в большинстве случаев они не несут в себе никакой дополнительной информации по сравнению с результатами исследования пульса и измерения артериального давления. 8. Когда величина пульса на сонной артерии справа настолько больше, чем слева, что создает впечатление пульсирующей аневризмы? Это наблюдается в тех случаях, когда правая сонная артерия изгибается и, отклоняясь от своего обычного положения, образует обращенную назад петлю. (Обычно такие изменения наблюдаются у женщин старше 50 лет, страдающих артериальной гипертонией.) ДВУХВЕРШИННЫЙ ПУЛЬС (pulsusbisferiens) 1. Что понимается под названием «двухвершинный пульс»? Двухвершинный (bisferiens, от лат.: bis—дважды и — feriensудар) пульс характеризуется тем, что после каждого сердечного сокращения пальпируются два пульсовых удара. Иными словами, это артериальный пульс с двумя пиками, разделенными мезосистолическим провалом (рис. 12).  Рис. 12. На рисунке представлен двухвершинный пульс на сонной артерии у пациента с выраженной аортальной недостаточностью (EDM — ранний систолический шум, выслушиваемый около левого края грудины; MDM — мезодиастолический шум в проекции верхушки сердца, т.н. шум Остина Флинта [Austin Flint].) 2. Каков физиологический механизм появления двухвершинного пульса? Такой пульс всегда связан с быстрым выбросом крови через аортальный клапан. На пике скорости кровотока в восходящем отделе аорты возникает эффект Бернулли (присасывающее действие потока жидкости на стенки сосуда), вследствие которого пристеночное давление резко снижается (рис. 13).  Рис. 13. Снижение пристеночного давления возникает лишь в том случае, если кровь выбрасывается с большой скоростью. Для ее обеспечения необходима достаточно сохранная функция миокарда 3. При каком патологическом состоянии наблюдается наиболее отчетливый двухвершинный пульс? При сочетании умеренного аортального стеноза и тяжелой аортальной регургитации. Примечания: а. Термином «каротидное дрожание» в прошлом обозначалась весьма непродолжительная вибрация, наблюдаемая у больных с сочетанием стеноза и регургитации аортального клапана и аортальной регургитации при удвоении систолического подъема пульсовой волны. В настоящее время такую вибрацию принято именовать двухвершинным пульсом. При снижении сократительной функции миокарда двухвершинный пульс исчезает. Примерно у одной трети больных с выраженной аортальной регургитацией на сонных артериях вместо двухвершинного пульса возникает дрожание. б. Обнаружение двухвершинного пульса только с одной стороны весьма характерно для расслаивания аорты. Обычно в такой ситуации двухвершинный пульс пальпируется на левой бедренной артерии и отсутствует на одноименной артерии справа. в. В ряде случаев два подъема пульсовой волны могут быть обнаружены не только при пальпации, но и аускультативно. Так, у некоторых больных во время сдувания манжеты сфигмоманометра выслушивается удвоенный тон Короткова. 4. В каких случаях двухвершинный пульс возникает при аортальном стенозе без аортальной регургитации? Двухвершинный пульс может наблюдаться при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Дело в том, что при этом патологическом состоянии в начале сердечного сокращения сужение выносящего тракта отсутствует. Затем в середине систолы митральный клапан сближается с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой и наступает обструкция выносящего тракта, приводящая к практически полному прекращению кровотока (что подтверждается допплерографический исследованием). Возникшая обструкция приводит к появлению мезосистолического провала. В ряде случаев за провалом следует новый подъем пульсовой волны. Он обусловлен тем, что левому желудочку удается преодолеть возникшее препятствие и изгнать в аорту дополнительную порцию крови (рис. 9). Примечание: Двухвершинный пульс может наблюдаться и при изолированной аортальной регургитации, особенно при значительной выраженности последней (рис. 12). ПАЛЬПИРУЕМАЯ ДИКРОТИЧЕСКАЯ ВОЛНА 1. Что такое дикротическая волна? Это регистрируемая на сфигмограмме наружной сонной артерии небольшая дополнительная волна, следующая за дикротической выемкой. Примечание: Дикротическая выемка представляет собой регистрируемое на сфигмограмме сонной артерии углубление на нисходящем колене пульсовой волны (катакроте), возникающее в момент закрытия створок аортального клапана. Аналогичное углубление на аортальной сфигмограмме называется инцизурой. 2. В каких случаях дикротическая волна может быть обнаружена при пальпации? Это становится возможным при сочетании очень низкого сердечного выброса, податливой эластичной аорты и высокого периферического сосудистого сопротивления. Наиболее частыми причинами появления пальпируемой дикротической волны являются: а. Тяжелая застойная сердечная недостаточность, обычно обусловленная дилатационной кардиомиопатией. б. Тампонада сердца. в. Снижение сердечного выброса после операций на сердце, в особенности после замены аортального клапана по поводу его недостаточности. Примечания: а. Низкий ударный объем является важным фактором, предрасполагающим к появлению пальпируемой дикротической волны. Соответственно, последняя с большей вероятностью проявится или станет более отчетливой после внезапного укорочения диастолы, во время наиболее слабых ударов альтернирующего пульса, при натуживании во время выполнения приема Вальсальвы, на вдохе, а также при частоте сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту. б. О важной роли податливости и эластичности кровеносных сосудов в появлении пальпируемой дикротической волны свидетельствует тот факт, что последняя редко выявляется при артериальном давлении выше 140 мм рт. ст. и у лиц старше 40 лет. в. Дикротический пульс после оперативной коррекции аортальной регургитации коррелирует с сохраняющейся дилатацией левого желудочка и снижением его насосной функции. г. Чрезмерно высокая дикротическая волна на сфигмограмме сонной артерии отмечается в тех случаях, когда 50% пульсового давления и более развивается между моментами появления дикротической выемки и пиком дикротической волны (рис. 14).  Рис. 14. Обусловленная наблюдаемым у всех больных с выраженной сердечной недостаточностью укорочением периода изгнания высокая дикротическая волна на первый взгляд напоминает двухвершинный пульс. Высокая дикротическая волна обычно отмечается только у этой категории больных ПАЛЬПАЦИЯ ПУЛЬСА НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ |