Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
1. Какую информацию о состоянии сердца может дать пальпация подколенных артерий? Поражение сосудов нижних конечностей очень часто сочетается с наличием ишемической болезни сердца. Примечание: Обструктивное поражение сонных артерий с появлением шума на указанных сосудах шеи также весьма часто встречается в сочетании с коронарным атеросклерозом.  Рис. 15. Запомните, что ключевым условием пальпации пульса подколенной артерии является обнаружение участка передаточной пульсации. Для этого не нужно заставлять пациента переворачиваться на живот 2. Что наиболее важно иметь в виду при исследовании пульса на подколенных артериях? Не пытайтесь прощупать непосредственно подколенную артерию. Вместо этого постарайтесь найти небольшой участок диффузной передаточной пульсации. Это ощущение не похоже на возникающее при пальпации сонных или плечевых артерий. 3. Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы? Когда больной находится в лежачем положении, охватите область коленного сустава руками таким образом, чтобы пальцы обеих рук находились в подколенной ямке. При этом ваши ладони должны полностью контактировать с кожей обследуемого, включая переднебоковые поверхности коленного сустава (рис. 15). Неплотный контакт между одной из ваших ладоней и кожей больного может помешать выявлению слабой пульсации в соответствующей области. а. Несколько раз поднимите и опустите колено для того, чтобы расслабить мышцы, образующие подколенную ямку. б. Равномерно сжимайте колено всей кистью (т.е. как большими, так и остальными пальцами) таким образом, чтобы ощущения в различных ее частях были одинаковыми. Обычно для обнаружения пульсации подколенной артерии необходимо производить достаточно сильное давление. в. В некоторых случаях бывает полезным немного согнуть назад стопу для того, чтобы увеличить натяжение подколенной артерии. г. Для того чтобы выявить слабую пульсацию задней большеберцовой артерии, одной рукой сгибайте стопу кзади под разными углами, а другой одновременно старайтесь пропальпировать пульсацию указанного сосуда. В области лодыжки расположенное более поверхностно сухожилие под углом пересекает тыльную артерию стопы, а удерживатель разгибателей перекидывается над ней перпендикулярно к ее направлению. Подошвенное сгибание стопы приводит к натяжению указанных анатомических образований и к ослаблению пульсации тыльной артерии стопы, а при разгибании (тыльном сгибании) стопы эта артерия высвобождается от сдавления вышележащими сухожилиями. Примечание: У здоровых людей пульсация на сосудах стопы может быть весьма различной. Так, тыльная артерия стопы может быть недоступна пальпации в обычном месте (т.е. на линии, проведенной между большим и указательным пальцами стопы). Кроме того, почти у 10% здоровых лиц пульсация указанного сосуда может отсутствовать. Наконец, пульсация задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стоны может пальпироваться только с одной стороны. В связи с этим при первичном обследовании пациента следует подробно описать в его медицинской карте исходные характеристики пульсации артерий стопы для того, чтобы впоследствии можно было выявить начинающиеся заболевания периферических сосудов. АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ 1. В каких случаях следует в обязательном порядке пытаться выявить, нет ли у больного аневризмы брюшной аорты? Необходимо обследовать лиц с повышенным риском, в особенности больных в возрасте свыше 50 лет, страдающих артериальной гипертонией или ишемической болезнью сердца. 2. Какие особенности пульсации брюшной аорты могут свидетельствовать о наличии аневризмы? Если аорта не изменена, то ее пульсация практически никогда не ощущается ниже уровня пупка даже у лиц из группы высокого риска. 3. Каким образом следует пальпировать брюшную аорту для выявления ее аневризмы? Кончиками пальцев попытайтесь «перекатить» аорту из стороны в сторону для того, чтобы обнаружить ее боковые границы и оценить ее диаметр. Затем расположите указательные пальцы по обеим сторонам аорты и оцените расхождение между ними во время нескольких последовательных сердечных сокращений. Если область пульсации составляет более 2,5 см в ширину (с поправкой на толщину кожи и подкожной клетчатки), то наличие у пациента пульсирующей аневризмы можно считать доказанным. Ее дополнительным признаком является обнаружение шума при аускультации аорты и бедренных артерий. У худых субъектов аневризма брюшной аорты может быть выявлена при помощи пальпации практически во всех случаях. Ультразвуковым критерием диагностики аневризмы брюшной аорты является увеличение диаметра последней более чем в 1,5 раза по сравнению с проксимальными отделами аорты. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ 1. Каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции систолического и диастолического артериального давления? Систолическое артериальное давление определяется ударным объемом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь. Диастолическое артериальное давление детерминируется прежде всего периферическим сосудистым сопротивлением, а также продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты. Примечания: а. Для поддержания высокого диастолического артериального давления необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение ее стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким периферическим сосудистым сопротивлением диастолическоеартериальноедавлениеможетбытьнормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и утраты эластичной ткани! б. У большинства больных с систолической артериальной гипертонией вследствие ригидности плечевых артерий сфигмоманометр дает завышенные значения диастолического артериального давления по сравнению с полученными при непосредственном (прямом, инвазивном) измерении кровяного давления внутри указанных артериальных сосудов, причем разница между этими значениями может достигать 15 мм рт. ст. Иными словами, у таких больных измеренная инвазивный методом величина диастолического артериального давления в большинстве случаев является нормальной. 2. Каково нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление у взрослых людей, детей и младенцев? У взрослых людей верхняя граница нормального артериального давления составляет около 140/90 мм рт. ст. Для определения нормальной величины артериального давления у детей можно использовать правило, согласно которому систолическое давления у годовалого ребенка составляет 90 мм рт. ст., каждые три года увеличивается на 5 мм рт. ст. и, таким образом, к 13-14 годам достигает величины 120 мм рт. ст. Таким образом, для приблизительного определения величины систолического давления у детей можно использовать следующую формулу: САД = 90 + (возраст 5)/3 Диастолическое давление у детей составляет около 60±10 мм рт. ст. 3. Почему при тяжелом аортальном стенозе несмотря на снижение сердечного выброса артериальное давление не уменьшается? В ответ на уменьшение ударного объема повышается периферическое сосудистое сопротивление, и артериальное давление остается нормальным. В то же время у больных с крайне тяжелым аортальным стенозом при прогрессировании сердечной недостаточности артериальное давление может снижаться. Примечание: По известным автору опубликованным сообщениям самое высокое артериальное давление, зарегистрированное при тяжелом клапанном аортальном стенозе, составляет 280/140 мм рт. ст.. 4. Каким образом изменяется артериальное давление при аортальной регургитации? Следствием увеличения ударного объема является более высокое, чем в норме, систолическое артериальное давление. В то же время снижение периферического сосудистого сопротивления приводит к уменьшению диастолического артериального давления по сравнению с его нормальными значениями. Однако у лиц молодого возраста с эластичными артериальными сосудами даже при тяжелой аортальной регургитации систолическое артериальное давление может не превышать 140 мм рт. ст. У больных более старшего возраста с ригидными артериями даже умеренная аортальная регургитация может сопровождаться повышением систолического артериального давления до 180 мм рт. ст. У больных артериальной гипертонией в связи с увеличением периферического сосудистого сопротивления диастолическое артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным несмотря на выраженную аортальную регургитацию. Различное артериальное давление на плечевых артериях 1. О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой? а. Это может быть симптомом обструктивного (как атеросклеротического, так и эмболического) поражения артерии или же проявлением синдрома верхней грудной апертуры (например, при наличии шейного ребра). б. Не исключено, что имеет место артефакт, связанный с неодновременным измерением артериального давления. в. Повышение артериального давления на правой руке может быть проявлением надклапанного аортального стеноза, при котором основной поток крови направляется в плечеголовной ствол. Дополнительным подтверждением служат различная величина пульса на сонных артериях, а также наличие характерного для аортального стеноза систолического шума (различные проявления надклапанного аортального стеноза описаны на стр. 37). 2. Как часто систолическое артериальное давление на разных руках различается на 10 и более мм рт. ст. при раздельном и при одновременном измерении? Если измерения давления на правой и левой руках осуществляются в разное время, то в 25% случаев систолическое артериальное давление будет различаться на 10 мм рт. ст. и более (при этом разница диастолического давления составит 5 мм рт. ст.). Если же давление измеряется одновременно, то такие же различия будут выявлены только у 5% больных. Наибольшая разница систолического артериального давления на разных руках отмечается у больных артериальной гипертонией. Примечание: Если в анамнезе у больного отмечались симптомы вертебро-базилярной недостаточности и артериальное давление на одной руке выше, чем на другой, то следует заподозрить симптом подключичного обкрадывания. Термин «подключичное обкрадывание» используется в тех случаях, когда позвоночная артерия служит коллатералью для кровоснабжения подключичной артерии ниже места обструкции последней (обычно это наблюдается слева). При этом «украденная» у головного мозга кровь из позвоночной артерии ретроградно поступает в дистальные отделы подключичной артерии (симптомы подключичного обкрадывания перечислены на стр. 25-26). Измерение артериального давления при помощи сфигмоманометра и без него 1. Каким образом можно измерить систолическое артериальное давление только посредством пальпации пульса без применения сфигмоманометра или стетоскопа? Одновременно прощупайте плечевую и лучевую артерии и затем постарайтесь добиться исчезновения пульса на запястье путем легкого, умеренного и сильного прижатия плечевой артерии. Если для прекращения пульсации на лучевой артерии необходимо лишь легкое нажатие на плечевую артерию, то систолическое артериальное давление, но всей вероятности, составляет 120 мм рт. ст. или менее. Если для этого требуется умеренное усилие, то систолическое артериальное давление находится в пределах от 120 до 160 мм рт. ст. Если же пульсация на запястье прекращается лишь при сильном нажатии на плечевую артерию, то систолическое артериальное давление, по всей вероятности, превышает 160 мм рт. ст. Примечание: При пальпации лучевой артерии прижимающее усилие должно быть достаточным для того, чтобы ощутить максимальное напряжение пульса. Если вы будете прижимать плечевую артерию сначала только с одной стороны, то никакое увеличение давления не приведет к исчезновению пульса на лучевой артерии. Сравнение пульсации сосудов на обеих руках поможет избежать ошибочных заключений. Если величина пульса лучевых артерий на обеих руках очень мала, то для прекращения пульсации на запястьях потребуется слишком малое усилие, и вы можете ошибочно расценить артериальное давление как нормальное или пониженное. 2. Каким образом можно измерить артериальное давление при помощи сфигмоманометра и пальпации пульса (т.е. без аускультации)? Расположите большой палец руки над проекцией плечевой артерии непосредственно ниже дистального края манжеты сфигмоманометра. В момент возобновления пульсации при постепенном сдувании манжеты вы сможете измерить систолическое артериальное давление. При дальнейшем снижении давления воздуха в манжете сфигмоманометра пульс плечевой артерии становится значительно более отчетливым и напряженным, после чего в определенный момент времени внезапно восстанавливается нормальная скорость нарастания пульса. Эта точка перехода хорошо коррелирует с диастолический артериальным давлением, регистрируемым в момент затухания аускультативных тонов. Примечания: а. Выявить диастолическую точку перехода на лучевой артерии весьма затруднительно. б. Определение диастолического давления при помощи пальпации может быть весьма полезным при шоке, а также при резком исчезновении точки затухания. Последнее наблюдается, к примеру, при аортальной регургитации, когда тоны Короткова могут выслушиваться даже при снижении давления в манжете до нуля. Тоны Короткова 1. Каково происхождение тонов Короткова? Эти тоны обусловлены пульсацией артерии при ее частичном пережатии манжетой сфигмоманометра (впервые описаны русским врачом Н.С. Коротковым в 1905 году). Показано, что основными составляющими тонов Короткова являются колебания стенок артерии. Примечания: а. Возникающие при аускультации артерий звуковые явления обычно подразделяются на пять фаз: Фаза 1. Появляются негромкие отчетливые тоны. Фаза 2. При снижении давления в манжете на 10-15 мм рт. ст. после каждого тона может выслушиваться шум. Фаза 3. Шум исчезает и выслушиваются только отчетливые тоны. Фаза 4. Затухают высокочастотные составляющие и исчезают отчетливые тоны, вместо которых выслушивается шум. Эта стадия именуется фазой затухания. Фаза5. Исчезают все тоны. б. Если громкость тонов сердца очень велика (например, после интенсивной физической нагрузки), то благодаря костной проводимости они могут выслушиваться в плечевой области. Тоны Короткова неявляютсяпередаточными сердечными тонами. 2. Что может препятствовать выслушиванию тонов Короткова? Выслушивание этих тонов затруднено при низкой скорости нарастания пульсовой волны (например, при аортальном стенозе), нарушении кровотока в сосудах конечностей и малом наполнении пульса. 3. Что нужно сделать для того, чтобы неощутимые или тихие тоны сделать слышимыми и более громкими? а. Перед надуванием манжеты или во время него попросите больного около десяти раз сжать и разжать кулак. При измерении давления на подколенной артерии или на тыльной артерии стопы предложите пациенту сгибать и разгибать стопу в голеностопном суставе. Эти приемы помогают увеличить кровоток и расширить сосуды предплечья и голени. Соответственно увеличивается градиент давления между проксимальным и дистальный участками пережатой артерии. Развиваемые кистью или стопой небольшие физические усилия не влияют на величину артериального давления. б. Быстро надувайте манжету сфигмоманометра. Помните, что до момента пережатия артерии манжета играет роль венозного жгута, приводящего к повышению тканевого давления в дистальных отделах конечности. При быстром надувании манжеты в предплечье депонируется меньшее количество крови, не увеличивается давление в тканях и уменьшается градиент давления, под которым кровь проникает через суженный участок артерии. в. Если тоны все равно остаются тихими, то поднимите руку обследуемого перед тем, как надувать манжету. При этом уменьшается кровенаполнение артерий дистальнее места наложения манжеты и, соответственно, возрастает градиент кровяного давления. Примечание: Показатели, полученные больным при измерении артериального давления самому себе, зачастую несколько выше, чем зарегистрированные посторонним наблюдателем несколькими минутами раньше или позже. Это происходит в том случае, когда больной сжимает баллончик сфигмоманометра кистью руки, на которую наложена манжета. При этом тоны Короткова становятся громче, благодаря чему самостоятельное измерение дает более верные значения систолического артериального давления, чем его регистрация другим человеком. |