Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
Измерение артериального давления при помощи допплерографии 1. В каких случаях для регистрации артериального давления предпочтительнее использовать допплерографический датчик, а не стетоскоп? а. У детей в возрасте до года. б. На голенях, в особенности при обструктивных поражениях артерий, коарктации аорты и низком сердечном выбросе. в. У больных, находящихся в состоянии шока. г. Для оценки эффективности периферического кровотока во время сердечно-легочной реанимации. Примечание: Можно считать, что полученные при помощи допплерографии показатели артериального давления примерно соответствуют результатам измерений, выполненных с использованием стетоскопа. Однако допплерографический метод позволяет измерить только систолическое артериальное давление. Воспроизводимость и точность измерений артериального давления 1. Почему показатели артериального давления следует округлять до ближайшего значения, кратного пяти (т.е. до числа, заканчивающегося на 0 или 5), а не до ближайшего четного (кратного двум) значения? Это более оправдано с научной точки зрения, т.к. измеренные у одного и того же пациента разными врачами и при различных условиях показатели артериального давления слишком сильно различаются для того, чтобы считать значимым ближайшее четное число [31; 60]. Установленная Национальным Бюро Стандартов (National Bureau of Standards) предельная воспроизводимость выполненных при помощи сфигмоманометра измерений составляет ± 3 мм рт. ст. Кроме того, артериальное давление время от времени самопроизвольно изменяется на величину, не меньшую чем 2 мм рт. ст., а по данным непрерывного 24-часового мониторирования размах колебаний систолического и диастолического артериального давления в течение суток может достигать соответственно 30 и 20 мм рт. ст. Наибольшая суточная вариабельность артериального давления отмечается у лиц, страдающих артериальной гипертонией. Примечание: Многие врачи при обследовании больного регистрируют артериальное давление с точностью до ближайшего четного числа в связи с тем, что: (а) сфигмоманометр проградуирован таким образом, что интервал между соседними делениями равняется 2 мм рт. ст.; (б) это создает впечатление большей точности измерения и (в) наиболее часто используемые при выборе тактики лечения и для медицинского страхования критерии артериальной гипертонии таковы, что артериальное давление 140/90 считается верхней границей нормы, а давление 140/92 предполагает назначение гипотензивной терапии или изменение суммы страхового взноса. Большинство врачей никогда не напишут в медицинской карте, что артериальное давление равно 141/89 мм рт. ст., т.к. они понимают, что округленное до ближайшего целого числа значение последнего неточно и маловоспроизводимо. В то же время они не раздумывая зарегистрируют величину артериального давления, равную 142/88 мм рт. ст., как если бы при округлении до ближайшего четного числа точность и воспроизводимость показаний сфигмоманометра значимо увеличивались. 2. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при его измерении одним и тем же врачом в разные периоды времени? а. Если при одном осмотре давление измеряется на вдохе, а в другой раз — на выдохе, то в последнем случае будут зарегистрированы несколько более высокие цифры артериального давления. б. Если при одном осмотре в момент регистрации артериального давления локтевая ямка находится на уровне четвертого межреберья, а в другой раз — на одном уровне с мечевидным отростком грудины, то в последнем случае давление будет примерно на 5 мм рт. ст. выше. в. Если при одном осмотре в кабинете было холодно, а при другом визите — жарко, или если существенно различался уровень шума, то в более холодном или более шумном помещении артериальное давление будет немного выше. г. Если при одном осмотре больной находился в состоянии психоэмоционального стресса, а в другой раз он был спокоен, то показатели артериального давления могут различаться. д. У больного с мерцательной аритмией измерение артериального давление в разные дни всегда будет давать разные результаты. е. Если артериальное давления было повторно измерено после физикального исследования сердца и легких, то его показатели могут быть существенно (до 30 мм рт. ст.) ниже первоначальных в том случае, если в начале визита больной был встревожен. ж. Из-за присущего каждому больному циркадианного ритма артериальное давление в разное время суток может быть различным. В целом у большинства пациентов показатели давления утром ниже, чем вечером. При этом разница между артериальным давлением в утренние и вечерние часы у разных людей неодинакова и может достигать 20 мм рт. ст. 3. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при его измерении разными врачами? а. Если один врач критерием диастолического артериального давления считает затухание, а другой — исчезновение тонов Короткова, то различие между измерениями может достигать 10 мм рт. ст. б. Если один врач прижимает воронку стетоскопа сильнее, чем другой, то показатели диастолического артериального давления могут оказаться заниженными, в особенности при податливых плечевых артериях у молодых людей. в. Если один врач измеряет давление в тот момент, когда рука больного свободно опущена, а другой перед измерением давления просит пациента положить руку на стол, то в первом случае показатели артериального давления будут выше, чем во втором. г. Если один врач использует манометр-анероид, а другой пользуется ртутным манометром, то результаты измерений артериального давления могут различаться на 5 мм рт. ст. и более. д. Если один врач накладывает манжету сфигмоманометра менее туго, чем другой, то разница между показателями артериального давления может достигать 10 мм рт. ст. е. Если один врач всегда накачивает манжету почти до 200 мм рт. ст., а другой не увеличивает давление воздуха в ней более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с систолическим, то возникающие в первом случае неприятные ощущения могут стать причиной завышения систолического артериального давления. ж. Если для измерения давления на толстых руках один врач использует узкую, а другой — широкую манжету, то разница между полученными результатами может достигать 50 мм рт. ст. з. Если внешний вид и поведение одного врача пугают больного, а другой представляется ему более приятным и добрым человеком, то во время визита к первому врачу артериальное давление может быть по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше, чем на приеме у второго. и. Если на приеме у одного врача во время регистрации артериального давления пациент сидит в удобном кресле, а в кабинете у другого — на высокой кушетке свесив ноги, то в первом случае показатели артериального давления будут ниже. 4. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при наличии слабых тонов Короткова? а. Острота слуха у разных врачей может быть различной. б. Если перед измерением давления врач для усиления кровотока просит пациента несколько раз сжать и разжать кулак, то он может выслушать тихие тоны Короткова при более высоком давлении, чем врач, не использующий вышеуказанный прием. в. Если врач быстрее накачивает манжету и тем самым снижает венозное давление в предплечье, то он может выслушать тоны Короткова при более высоких цифрах давления. г. Врач, который частично помещает воронку стетоскопа под манжету, услышит первые тихие тоны Короткова раньше, чем его коллега, прикладывающий стетоскоп на 1-2 см ниже края манжеты. 5. Какие преимущества дает более оправданное с научной точки зрения округление показателей артериального давления до ближайшего числа, кратного пяти? а. При таком подходе внутри каждого интервала в 10 мм рт. ст. находятся не шесть, а всего лишь три значения (например, 120, 125 и 130 вместо 120, 122, 124, 126, 128), которые гораздо легче запомнить и записать. б. Округление до ближайшего числа, кратного пяти, позволяет ускорить обследование, т.к. из-за возникающих время от времени колебаний артериального давления его измерение с точностью до ближайшего четного числа весьма затруднительно и требует много времени. ЛОЖНАЯ ГИПЕРТОНИЯ 1. Что такое ложная гипертония? Под ложной гипертонией понимаются зарегистрированные при помощи сфигмоманометра неверные показатели систолического, диастолического или среднего артериального давления, которые превышают давление крови, измеренное при помощи внутриартериального катетера, и могут ввести врача в заблуждение. 2. Как влияет кальцификация плечевых артерий на показатели артериального давления, измеренные при помощи сфигмоманометра? Склерозирование средней оболочки плечевых артерий (склероз Мёкенберга) может быть достаточно выраженным и препятствовать пережатию сосуда манжетой сфигмоманометра. При этом регистрируемые непрямым методом показатели артериального давления могут быть значительно выше истинных и достигать 300 мм рт. ст. и более в то время как измеренное при помощи внутриартериального катетера кровяное давление составляет всего лишь 130 мм рт. ст.. Примечание: Результаты измерений кровяного давления в бедренных или плечевых артериях, полученные для доказательства того факта, что склерозирование плечевых артерий (наблюдаемое, в частности, у пожилых) приводит к завышению регистрируемых при помощи сфигмоманометра показателей артериального давления, сами по себе могут оказаться заниженными из-за эффекта «стоячей волны». 3. В каких ситуациях наиболее вероятна ложная гипертония? Ложную гипертонию следует заподозрить в тех случаях, когда у пожилого больного: а. Повышение артериального давления не сочетается с клиническими данными (т.е. если на ЭКГ отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, при рентгенографии и физикальном исследовании не обнаруживается кардиомегалия и нет симптомов гипертонической ретинопатии). б. Плечевая артерия продолжает пальпироваться после того, как давление в манжете превысило систолическое и исчезла пульсация указанного сосуда. Этот признак можно рассматривать как одну из разновидностей приема Ослера, который заключается в сдавлении лучевой артерии указательным пальцем и последующем прощупывании ее пульсации ниже места пережатия. в. Положительная проба Ослера достоверна только у тех больных, у которых тяжелая артериальная гипертония не связана с приемом препаратов, повышающих артериальное давление. АЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ ПУЛЬС 1. Что такое альтернирующий пульс? Термином «альтернирующий пульс» обозначаются маятникообразные колебания пульсового давления (т.е. состояние, когда при каждом втором сердечном сокращении снижается артериальное давление) (рис. 17).  Рис. 17. На верхней горизонтальной линии изображены тоны сердца. Ниже представлены звуковые явления, зарегистрированные при помощи микрофона над проекцией плечевой артерии дистальнее места наложения манжеты. Обратите внимание на то, что при снижении давления воздуха в манжете с 140 до 120 мм рт. ст. число тонов Короткова удваивается 2. Какое значение имеет альтернирующий пульс? а. Такой пульс обычно наблюдается при выраженной дисфункции миокарда, обуславливающей развитие тяжелой сердечной недостаточности. В более редких случаях альтернирующий пульс может возникать при умеренном поражении миокарда, если оно сочетается с хроническим увеличением постнагрузки (например, при артериальной гипертонии или аортальном стенозе). б. Значительно реже альтернирующий пульс может быть обусловлен эктопическими тахикардиями и наблюдаться даже при нормальном состоянии миокарда. Он также может возникать во время ангинозного приступа у больных с тяжелым обструктивный поражением передней межжелудочковой артерии. Примечание: В том случае, когда альтернирующий пульс сочетается с сердечной недостаточностью, диагноз последней чаще всего настолько очевиден (выраженная одышка, отеки, повышение венозного давления, кардиомегалия, тахикардия и ритм галопа, обусловленный третьим тоном сердца), что выявление указанного пульса не дает никакой дополнительной информации. В то же время обнаружение даже незначительной альтернации пульса у больного без признаков сердечной недостаточности является важным симптомом, указывающим на возможное наличие фиброза или некроза миокарда. 3. Когда вероятность появления альтернирующего пульса наиболее велика — при низком или при высоком давлении заполнения? Давление заполнения эквивалентно таким терминам, как преднагрузка, венозное давление, а также предсердное или желудочковое конечное диастолическое давление. При низком давлении заполнения, т.к. в этом случае ослабевает выраженность эффекта Старлинга и, соответственно, снижается сократительная функция миокарда желудочков. Примечание: а. Появление у больного сердечной недостаточностью альтернирующего пульса на фойе терапии диуретиками (если он отсутствовал до назначения мочегонных) может служить признаком снижения сердечного выброса и предвестником ухудшения сердечной недостаточности. б. При первом обследовании следует измерять артериальное давление в положении больного сидя, т.к. при этом может появляться альтернация пульса, отсутствовавшая во время нахождения больного в горизонтальном положении. в. Физическая нагрузка (поднятие и опускание выпрямленных ног на протяжении трех минут) помогает выявить альтернирующий пульс в том случае, когда у больного как по клинической картине, так и но данным физикального исследования отсутствуют явные признаки дисфункции миокарда. 4. Что помимо физической нагрузки может привести к появлению коротких эпизодов альтернирующего пульса у больного сердечной недостаточностью, которая или имела место в прошлом или же существует в настоящее время? Внезапное увеличение венозного возврата, наблюдаемое, к примеру, при глубоком дыхании или во время постэкстрасистолического сердечного цикла, следующего за внеочередным желудочковым сокращением [36; 37]. Примечание: Исчезновение альтернирующего пульса в состоянии покоя у больного с наличием признаков сердечной недостаточности в прошлом или в настоящее время не имеет клинического значения, т.к. альтернация пульса может исчезать как при уменьшении, так и при утяжелении недостаточности кровообращения. 5. При какой разнице пульсового давления альтернирующий пульс становится доступным пальпации? Обычно для этого необходимо, чтобы пульсовое давление во время последовательных сердечных сокращений различалось не менее чем на 20 мм рт. ст.. В связи с тем, что в большинстве случаев разница пульсового давления не превышает 10 мм рт. ст., для выявления альтернирующего пульса необходим сфигмоманометр. Примечания: 1. Альтернирующий пульс также может быть выявлен при помощи пальпации пульса на лучевой артерии. Для этого необходимо пальпировать артерию двумя пальцами. Пережимая артерию проксимально расположенным пальцем с постепенно возрастающим усилием, можно добиться того, что более слабые удары пульса перестанут ощущаться дистальнее места компрессии. В то же время более сильные удары сохранятся, в результате чего частота пульса, пальпируемого дистально расположенным пальцем, уменьшится вдвое. 2. По мере распространения пульсовой волны от центра к периферии альтернация становится более выраженной. Поэтому на лучевых и бедренных артериях альтернирующий пульс может быть заметен лучше, чем на сонных или плечевых артериях. 6. Что является причиной появления альтернирующего пульса? Наиболее общепринятыми являются две теории, согласно которым альтернация пульса обусловлена: а. Внезапным значительным изменением продолжительности периода диастолического наполнения. б. Чередующимися увеличением и уменьшением числа сокращающихся кардиомиоцитов от цикла к циклу. Примечание: а. Показано, что альтернирующий пульс может возникать и в малом круге кровообращения. Это наблюдается при эмболии ветвей легочной артерии, первичной легочной гипертензии и инфаркте миокарда [11; 17; 63]. б. Если выслушивается четвертый сердечный тон, то его громкость увеличивается перед слабыми ударами пульса. 7. Взаимосвязаны ли электрическая альтернация (т.е. чередование комплексов QRS разной конфигурации) и альтернирующий пульс? Альтернирующий пульс отмечается всего лишь примерно у 10% больных с электрической альтернацией. Последняя чаще всего наблюдается при значительном перикардиальном выпоте. |