Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
5. Осмотр, пальпация и аускультация грудной клеткиДИАГНОСТИКА РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Вопросы терминологии 1. В чем разница между увеличением сердца и его гипертрофией? Термином «увеличение (enlargement) сердца» обозначается дилатация (пли увеличение объема) его камер с сопутствующей пропорциональной гипертрофией миокарда или без нее, по не изолированная гипертрофия. Не следует называть чистую гипертрофию стенок увеличением сердца в связи с тем, что объем сердечных камер в ряде случаев остается нормальным или даже уменьшается за счет гипертрофированной сердечной мышцы (рис. 1).  Рис. 1. Изолированная гипертрофия миокарда приводит к тому, что утолщенные стенки выпячиваются внутрь камер сердца (т.н. «концентрическая» гипертрофия). Сочетание дилатации полостей сердца и пропорциональной гипертрофии миокарда получило название «эксцентрической» гипертрофии 2. Что обычно обозначают термином «верхушечный толчок?» Этот термин изначально был предложен для обозначения пальпируемой верхушки левого желудочка. К сожалению, в положении сидя и лежа с грудной стенкой могут соприкасаться не только верхушка, но и другие отделы сердца, что подтверждается данными рентгенографии или физикального исследования. Так, верхушечный толчок может быть обусловлен пульсацией правого желудочка, если последний достаточно увеличен. Поэтому в действительности верхушечный толчок — это наиболее латеральная область, в которой пальпируется пульсация желудочков сердца (или наиболее латеральное место пальпации сердечных сокращений). Примечание: Выброс крови в аорту направлен вверх, вправо и кзади. Возникающая при этом отдача отбрасывает левый желудочек книзу, влево и вперед и обуславливает его столкновение с грудной стенкой. Однако этому столкновению препятствует систолическое уменьшение объема камер сердца (рис. 2).  Рис. 2. Во время предшествующего изгнанию крови из желудочков изоволюмического (т.е. протекающего без изменения объема) сокращения сердца последнее поворачивается против часовой стрелки вокруг своей продольной оси 3. Что такое место максимального сердечного импульса и каковы недостатки этого термина? Термин «место максимального сердечного импульса» часто употребляется как синоним верхушечного толчка. Однако в прошлом он также использовался для обозначения точки наибольшей интенсивности, т.е. области, в которой выслушивается наиболее громкий сердечный шум. Во-вторых, как указывается в техническом докладе, подготовленном Hurst и Schlant для Комитета по медицинскому образованию Американской ассоциации сердца, следует избегать употребления термина «место максимального сердечного импульса» в связи тем, что наиболее сильная пульсация в прекордиальной области может быть обусловлена такими патологическими состояниями, как дилатация легочной артерии, увеличение правого желудочка, желудочковой аневризмой или аневризмой аорты. Для описания самого латерального сердечного импульса, находящегося ближе всего к истинной верхушке сердца, наиболее предпочтительным (хотя и не идеальным) термином является верхушечный толчок (рис. 3).  Рис. 3. Место максимального сердечного импульса не следует считать эквивалентом верхушечного толчка Примечание: Обусловленная аневризмой левого желудочка эктопическая пульсация чаще всего расположена выше и медиальнее ожидаемой локализации верхушечного толчка. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК Оптимальное положение грудной клетки больного для выявления верхушечного толчка 1. Почему положение сидя на кровати с выпрямленными ногами является наилучшим для определения локализации нормального верхушечного толчка? В этом случае расположение верхушки сердца наилучшим образом соответствует ее обычной локализации на рентгенограмме грудной клетки. В положении сидя с ногами на кровати верхушечный толчок зачастую пальпируется лучше, чем в вертикальном положении. Причиной этого является направленное вверх давление органов брюшной полости и диафрагмы, приводящее к смещению места удара верхушки сердца о грудную стенку немного влево. Примечание: В сидячем положении верхушечный толчок смещается влево не более чем на 1 см по сравнению с локализацией верхушки сердца на обычной рентгенограмме, снятой в положении стоя. Пальпация верхушечного толчка 1. Какова ожидаемая частота обнаружения верхушечного толчка у здоровых людей в положении сидя? У лиц старше 40 лет верхушечный толчок выявляется лишь примерно в одном из пяти случаев. В то же время его можно пропальпировать примерно у 90% детей и подростков младше 20 лет. Примечание: а. Более высокая вероятность пропальпировать верхушечный толчок в сидячем положении, чем в положении стоя, связана с тем, что в последнем случае сердце смещается книзу и отдаляется от передней грудной стенки. Однако в положении лежа на левом боку верхушечный толчок можно прощупать примерно у четырех из пяти взрослых людей и у подавляющего большинства детей и подростков. Для того чтобы выявить слабый верхушечный толчок, в ряде случаев следует приподнять грудную клетку пациента примерно на 30 градусов, повернуть его на левый бок и пальпировать соответствующую область грудной клетки, изменяя угол поворота туловища. б. Ожирение не всегда делает невозможной пальпацию нормального верхушечного толчка. Возможной причиной этого является естественная гипертрофия сердца у лиц с ожирением. Однако отчетливо пальпируемый верхушечный толчок у пациента старше 50 лет с толстой грудной стенкой и увеличенным переднезадним размером грудной клетки может считаться симптомом кардиомегалии. 2. Какой необычный прием в некоторых случаях поможет вам обнаружить слабый или атипично расположенный на задней подключичной линии верхушечный толчок? Вам следует всегда пальпировать грудную клетку не только спереди, но и сзади. Слабый верхушечный толчок может ощущаться только в том случае, когда ручная пальпация начинается со стороны неподвижной задней поверхности грудной клетки. Колебания передней грудной стенки зачастую могут быть обусловлены толчком в левой парастернальной области или вибрацией, связанной с тонами сердца. Кроме того, пальпируя грудную клетку только спереди, вы можете ошибочно расцепить толчок в области передней грудной стенки как наиболее латеральный, в то время как в действительности он может быть обусловлен сокращением правого желудочка. При этом можно пропустить истинный верхушечный толчок, находящийся вблизи задней подмышечной линии. Примечание: Верхушечный толчок можно обнаружить в межреберных промежутках вне зависимости от фазы дыхания. 3. Какая часть кисти наиболее подходит для обнаружения незначительной локальной пульсации, обусловленной слабым верхушечным толчком? Какой рукой лучше его пальпировать (рис. 4)?  Рис. 4. Пальпация грудной клетки не только спереди, но и сзади позволит вам ощутить более слабые толчки, особенно если Ваша левая рука чувствительнее, чем правая Наиболее предпочтительными для выявления слабой локальной пульсации считаются копчики и подушечки пальцев. Попробуйте пропальпировать верхушечный толчок каждой рукой по отдельности. Некоторые врачи отмечают, что пальцы на одной из рук (обычно пальцы левой руки у правшей) более чувствительны, чем на другой. Примечание: Можно легко спутать вибрацию, обусловленную первым топом сердца, со слабой пульсацией верхушечного толчка, особенно если не принимать во внимание то, что тоны сердца могут обнаруживаться при пальпации. Нормальная локализация верхушечного толчка 1. В чем состоит недостаток использования среднеключичной линии для обнаружения места локализации верхушечного толчка в положении сидя на кровати с выпрямленными ногами? а. В некоторых медицинских справочниках указывается, что среднеключичная линия проходит через сосок; т.е. что она аналогична сосковой линии, в то время как они могут быть совершенно независимы друг от друга. б. Во многих случаях точно определить местоположение латерального края ключицы весьма затруднительно. в. Существуют гораздо более простые и быстрые приемы, позволяющие выяснить, смещен верхушечный толчок или нет. 2. Каковы наиболее простые способы выявить нормальную локализацию верхушечного толчка в положении сидя? а. Нормальный верхушечный толчок у взрослых не должен отстоять от срединной линии более чем на 10 см. У детей следует пользоваться методом, который изложен ниже (см. пункт б.) б. Определите середину левой половины грудной клетки и измерьте расстояние от нее до верхушечного толчка. Если наиболее латеральный толчок отстоит более чем на 2 см от средней точки левой половины грудной клетки, то следует заподозрить кардиомегалию. Середину левой половины грудной клетки можно легко найти при помощи приема, которым пользуются художники, для того чтобы определить центр любого удаленного объекта. Сядьте напротив левой части грудной клетки больного и держите линейку (или авторучку) горизонтально таким образом, чтобы ее левый край совпал со срединной линией. Затем расположите ваш указательный палец на линейке в том месте, которое приблизительно соответствует средней точке левой половины грудной клетки. Для того чтобы проверить точность измерения, совместите левый край линейки с определенной вами центральной точкой левой половины грудной клетки и посмотрите, находится ли ваш указательный палец на одном уровне с левым краем последней. Если это не так, то перемещайте указательный палец до тех пор, пока он не будет точно соответствовать центру левой половины грудной клетки, т.е. пока он не займет равноудаленное положение от срединной линии справа и от края грудной клетки слева (рис. 5).  Рис. 5. А. Левый край шпателя находится на срединной линии, а указательный палец отмечает определенную на глаз среднюю точку левой половины грудной клетки. Б. Теперь левый край шпателя установлен на уровне определенной при помощи глазомера середины левой стороны грудной клетки. Если край шпателя действительно находится в центре последней, то указательный палец окажется на одной линии с краем грудной клетки, как и показано на рисунке Примечания: а. Откладывать 10 см от срединной линии на удивление полезно, т.к. более удаленный верхушечный толчок хорошо коррелирует с наличием кардиомегалии даже при широкой грудной клетке. Возможной причиной этого может быть малая вероятность пропальпировать желудочковый толчок при очень большой грудной клетке, для которой нормальным расстоянием было бы 11 см. Если у больного с гигантской грудной клеткой все же пальпируется верхушечный толчок, то, по всей вероятности, имеет место кардиомегалия. б. В связи с тем, что подвижность средостения может быть различной, бесполезно определять локализацию верхушечного толчка в положении лежа на левом боку. в. Указывать межреберье, в котором обнаруживается верхушечный толчок, не имеет смысла по двум причинам: 1. Передние концы ребер изогнуты книзу по сравнению с задними отделами. Соответственно, расположенный на уровне передней подмышечной линии участок межреберья будет находиться заведомо выше, чем место пересечения этого же межреберья с окологрудинной линией. 2. Сердце расширяется преимущественно в горизонтальной плоскости и лишь в незначительной степени — в вертикальном направлении. г. Смещение верхушечного толчка влево не обязательно свидетельствует об увеличении объема левого желудочка. Дело в том, что верхушечный толчок может быть смещен вследствие значительной гипертрофии левого желудочка (как, например, при гипертрофической кардиомиопатии с нормальным желудочковым объемом), а также из-за увеличения левого предсердия (как, например, при митральном стенозе), которое может сдвигать левый желудочек в латеральном направлении. 3. Почему перкуторное определение размеров сердца не используется большинством кардиологов? а. Пальпируемый верхушечный толчок позволяет оцепить размеры сердца существенно быстрее. А в тех случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется вследствие утолщения грудной стенки или обусловленной бронхолегочными заболеваниями гиперпневматизации легких, данные перкуссии наименее достоверны (т.е. перкуссия наименее полезна в тех ситуациях, когда она более всего необходима). б. Дресслер, посвятивший перкуссии 20 страниц в своем руководстве но клинической кардиологии, начинает соответствующий раздел с утверждения о том, что определить границы сердца при помощи перкуссии невозможно. (Все эти 20 страниц в учебнике Дресслера посвящены систематическому описанию «областей сердечной тупости», которые «дают информацию об увеличении отдельных камер сердца».) Примечания: Недавнее исследование, продемонстрировавшее преимущества перкуторного определения сердечной тупости в пятом межреберье слева по сравнению с пальпацией верхушечного толчка, имеет целый ряд недостатков. а. В указанном исследовании пальпация верхушечного толчка в сидячем положении не проводилась, верхушечный толчок пальпировали только в положении лежа. Следует отметить, что в лежачем положении верхушечный толчок в большинстве случаев недоступен пальпации. Исключение составляют лишь больные, у которых сердце увеличено в размерах. б. Из исследования исключались пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких, увеличенным диаметром грудной клетки, низко расположенной диафрагмой, а также те больные, которые не могли сделать глубокий вдох во время рентгенографии. в. Примерно у 30% обследованных были получены ложноположительные результаты. г. Верхушечный толчок в положении лежа на левом боку не использовался в качестве одного из признаков кардиомегалии. ПРИЗНАКИ РАСШИРЕНИЯ СЕРДЦА, ОБНАРУЖИВАЕМЫЕ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЛЕВОМ БОКУ 1. Каким образом можно определить, чем обусловлены ощущения, возникающие при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку, — верхушечной пульсацией правого или левого желудочка? Для этого могут быть использованы два метода: а. В положении лежа на левом боку пульсация левого желудочка зачастую носит локальный характер и ощущается подобно шарику для настольного тенниса, выступающему между ребрами во время систолы (иногда это явление называют левожелудочковый ударом). Правожелудочковая пульсация обычно имеет более диффузный характер. б. Следует определить, в каком направлении — медиальном или латеральном — происходит втяжение кожи. Для левожелудочковой пульсации характерно медиальное втяжение. Причиной этого является вращение сердца против часовой стрелки во время систолы. Это вращение приводит к тому, что медиальная сторона сердца отдаляется от грудной стенки и тянет за собой все более поверхностно расположенные анатомические структуры, включая кожу. Смещение кожи лучше всего обнаруживается при ее осмотре во время пальпации верхушечного толчка. Для того чтобы было легче обнаружить небольшое медиальное смещение кожи, на ней можно нарисовать черту шариковой ручкой. При расширении правого желудочка часто наблюдается латеральная ретракция кожи (рис. 6) (объяснение этого изложено на стр. 144).  Рис. 6. Обратите внимание на втяжение кожи медиальнее верхушки, которое свидетельствует о том, что усиленный верхушечный толчок обусловлен гипертрофией левого желудочка. Хотя представленные на рисунке записи были сделаны в положении лежа на спине, медиальное втяжение кожи легче обнаружить, если больной лежит на левом боку 2. Каким образом можно диагностировать увеличение сердца при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку? Постарайтесь обнаружить: а. Увеличение области верхушечного толчка в вертикальном направлении. Нормальный верхушечный толчок не должен пальпироваться более чем в одном межреберье (рис. 7).  Рис. 7. В норме верхушечный толчок во время одной и той же фазы дыхания определяется не более чем в одном межреберье б. Увеличение области верхушечного толчка в горизонтальном направлении. Расстояние между границами нормального верхушечного толчка не должно превышать 3 см (что примерно соответствует ширине двух пальцев). Расширение площади верхушечного толчка не обязательно свидетельствует об увеличении размеров камер сердца и может наблюдаться при его изолированной гипертрофии (рис. 8).  Рис. 8. В норме верхушечный толчок по ширине составляет не более чем примерно полтора диаметра кончика пальца в. Увеличение области медиального втяжения кожи. В норме медиальное втяжение по площади лишь ненамного превышает область нормального сердечного толчка. г. Сочетание медиального и латерального втяжения. Если преобладает медиальное втяжение, то, по всей вероятности, вы обнаружили расширение левого желудочка. Если же имеет место преимущественно латеральное втяжение, то верхушечный толчок, по-видимому, обусловлен расширенным правым желудочком. д. Перегрузка обоих желудочков (например, при значительном дефекте межжелудочковой перегородки) может приводить к возникновению двухжелудочкового сердечного толчка. При этом во время систолы может наблюдаться одновременный подъем в левой парастернальной области и в области верхушки сердца с участком втяжения кожи между ними. |