Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
2. Какие причины (помимо более тонкой грудной клетки) способствуют тому, что у молодых пациентов легче всего выслушиваются шумы систолического кровотока? Более высокая скорость циркуляции крови. Примечание: Установлено, что у молодых пациентов с невинными шумами изгнания ниже вязкость крови и меньше гематокрит по сравнению с лицами, у которых эти шумы не выслушиваются. Шумы изгнания, обусловленные увеличенным кровотоком 1. Что подразумевается под термином «невинный» (innocent) шум? Шум, выслушиваемый у пациента при отсутствии каких-либо явных признаков заболевания сердечно-сосудистой системы. 2. Какой термин наилучшим образом подходит для того, чтобы описать легко выслушиваемый шум изгнания, в большей степени обусловленный ускоренным кровотоком через клапан, чем сужением клапана? Если вы обращаетесь к пациенту, то наиболее подходящим является термин «невинный шум потока крови». Такое название позволяет успокоить пациента, т.к предполагает, что его прогноз ничем не хуже, чем у лиц без рассматриваемого шума. Примечания: а. Термин «относительный стеноз» не позволяет должным образом объяснить форму (т.е. изменения интенсивности) шума, обусловленного кровотоком через неизмененный клапан. Дело в том, что эта форма в большей степени определяется изменениями скорости (ускорением) кровотока, чем градиентом давления. Следовательно, шум потока крови отличается от шума, обусловленного клапанным стенозом, при котором градиент давления, скорость кровотока и шум изгнания имеют одинаковую форму. б. Термины «доброкачественный» и «функциональный» использовать нежелательно. Так, доброкачественность означает, что какое-то отклонение от нормы имеет место, однако не является злокачественным. Термин «функциональный» может ничего не значить для неспециалиста, хотя для врача он может означать «обусловленный усиленным кровотоком» 3. Перечислите состояния, на фоне которых наиболее часто возникают шумы потока крови, обусловленные повышенным ударным объемом. Шунтирование (сброс) и регургитация крови, брадикардия, а также повышенный сердечный выброс. Примечания: а. При анемии сердечный выброс существенно увеличивается лишь в тех случаях, когда гемоглобин и гематокрит снижаются примерно до 50% от своих нормальных значений. При анемии может наблюдаться сниженная вязкость крови, также способствующая усилению турбулентности. б. Примерно у 90% беременных женщин выслушиваются шумы изгнания, обусловленные увеличенным объемом крови. в. Площадь отверстия клапана легочной артерии и продолжительность изгнания крови через него немного превышают соответствующие параметры аортального клапана. Поэтому на неизмененном аортальном клапане выше скорость кровотока, сильнее выражена турбулентность и, соответственно, более вероятно возникновение шумов потока крови, чем на клапане легочной артерии [54; 55]. г. Шумы, выслушиваемые над подключичной артерий (артериальные шумы в англоязычной литературе обычно обозначаются термином bruits), представляют собой непродолжительные шумы изгнания, возникающие в начале или в середине систолы, и сопровождаются симптомами гиперкинетического кровообращения (например, третьим сердечным тоном), а также венозным жужжанием (см. стр. 369) 4. Что такое «гемический» шум? Это любой шум, выслушиваемый при анемии и исчезающий после ее устранения. Например, митральная регургитация может быть аускультативно обнаружена лишь в том случае, когда в связи с тяжелой анемией увеличиваются размеры сердца, объем циркулирующей крови и потребность в коронарном кровотоке. Шумы систолического потока крови при дефекте межпредсердной перегородки 1. Чем обусловлен систолический шум при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки? Усиленным кровотоком через расширенный легочный ствол. Примечания: а. Шум не возникает на уровне дефекта межпредсердной перегородки, т.к. градиент давления между предсердиями практически отсутствует. При значительных размерах дефекта оба предсердия сокращаются как единая камера, поэтому давление по обе стороны отверстия в межпредсердной перегородке почти не различается. б. Даже если на уровне дефекта межпредсердной перегородки возникает тихий шум, то он будет недоступен аускультации. Было показано, что акустический сигнал, искусственно генерируемый в правом предсердии механическим источником звуковых колебаний, практически полностью рассеивается, не успев достигнуть грудной стенки. в. Непрерывный шум, обусловленный кровотоком через дефект межпредсердной перегородки, может выслушиваться при малых размерах последнего в сочетании с митральной регургитацией или митральным стенозом, при которых давление в левом предсердии становится значительно выше, чем в правом. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом называется синдромом Лютембаше (Lutembacher). г. Хотя при дефекте межпредсердной перегородки шум изгнания лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины, он часто проводится в область верхушки даже при небольшой громкости. Такое проведение, по всей вероятности, обусловлено тем, что дилатированный правый желудочек передает возникающие в нем и в легочной артерии звуковые колебания в область проекции верхушки сердца. 2. Какие факты свидетельствуют о том, что шум потока крови в легочном стволе частично имеет экстракардиальное происхождение, т.е., по всей вероятности, обусловлен сращениями между дилатированной легочной артерией и плеврой? а. Этот шум часто имеет трескучий, хрустящий или скрипучий характер. б. Такой трескучий или хрустящий шум иногда выслушивается при значительном расширении легочного ствола, имеющем иное происхождение (например, при идиопатической дилатации легочной артерии). в. Этот шум зачастую громче и продолжительнее, чем должен был бы быть обычный шум потока крови, несмотря на отсутствие стеноза легочной артерии. г. При дефекте межпредсердной перегородки в некоторых случаях шум изгнания может отсутствовать, несмотря на умеренный сброс крови и нормальное давление в легочной артерии. 3. Каким образом результаты аускультации позволяют заключить, что сброс крови через дефект межпредсердной перегородки более чем в три раза превосходит антеградный кровоток (т.е. что соотношение между ними больше, чем 3:1) В этом случае исчезает синусовая аритмия. Шум изгнания при синдроме прямой спины (узкой грудной клетки) [Straight Back Syndrome]. 1. Что такое синдром прямой спины? Сдавление сердца узкой грудной клеткой, обусловленное исчезновением физиологических изгибов позвоночника и сопровождающееся шумом изгнания, который возникает в легочной артерии и, в большинстве случаев, ошибочно расценивается как шум стеноза легочной артерии или дефекта межпредсердной перегородки (рис. 7).    Рис. 7. У этого пациента отсутствуют естественные изгибы позвоночника, а переднезадний размер грудной клетки составляет одну треть от ее поперечного размера. «Прямая грудь» в сочетании с небольшим передним изгибом в нижнем отделе позвоночного столба, по всей вероятности, способствуют компрессии сердца (Снимок предоставлен д-ром Antonio С. deLeon, Jr.) 2. Какие иные симптомы, обнаруживаемые пальпаторно и аускультативно при синдроме прямой спины, имитируют дефект межжелудочковой перегородки? а. Может иметь место усиленный толчок в левой парастернальной области. б. Может отмечаться широкое расщепление второго тона и акцентированный второй компонент расщепленного первого тона. в. Систолический шум зачастую имеет трескучий или скрипучий характер. Примечания: а. Громкость шума изгнания при синдроме прямой спины может варьировать от 1 до 4 степени (из 6). Даже в отсутствие воронкообразной грудной клетки (pectusexcavatum) при выраженном сужении переднезаднего размера иногда может появиться шум, достаточно громкий для того, чтобы одновременно возникло дрожание. Было замечено, что в отдельных случаях громкость этого шума может существенно (почти на два балла) изменяться при более сильном прижатии стетоскопа. б. У многих пациентов с синдромом прямой спины выслушивается короткий ранний тихий (громкостью 1 степени) скрипучий диастолический шум около левого края грудины, усиливающийся на вдохе. в. Уменьшение переднезаднего размера приводит к тому, что анатомические структуры верхнего отдела средостения (включая легочную артерию) сдавливаются грудиной, благодаря чему и возникает шум. У небольшого числа таких пациентов в действительности имеет место градиент давления в выносящем тракте легочной артерии, составляющий от 5 до 15 мм рт. ст. и, по-видимому, обусловленный такой компрессией. г. Переднезадний размер грудной клетки (т.е. расстояние от заднего края грудины до передней поверхности позвоночного столба), составляющий одну треть или менее от ее поперечного размера (расстояние между внутренними поверхностями ребер, измеренное непосредственно над правым куполом диафрагмы), является практически патогномоничным признаком синдрома прямой спины. 3. Какие существуют возражения против термина «синдром прямой спины»? а. При синдроме прямой спины в большинстве случаев также имеет место достаточно прямая или даже воронкообразная грудина, уменьшающая переднезадний диаметр грудной клетки. В то же время у некоторых пациентов с прямой спиной сохраняется изгиб грудины в переднем направлении, оставляющий достаточное пространство для сердца и, соответственно, не сопровождающийся ложными симптомами сердечного заболевания. б. При синдроме прямой спины часто наблюдается сколиоз (т.е. искривление) позвоночника. Жужжащие систолические шумы изгнания у детей 1. Какие определения использовались для того, чтобы описать частоту (тембр) жужжащего невинного шума изгнания, выслушиваемого у детей? Какой эпоним употреблялся для этой цели? Такой шум описывали как жужжащий, гудящий, вибрирующий, дребезжащий или ворчащий. Его также называли шумом Стилла (Still), так как этот английский врач в своем опубликованном в 1918 году учебнике педиатрии описал этот шум как «звук натянутой струны» (рис. 8).  Рис. 8. Зарегистрированные на этой фонокардиограмме ритмичные звуковые колебания жужжащего систолического шума (SM) говорят о его музыкальном характере. Максимальная громкость шума в первой трети систолы свидетельствует о том, что градиент давления на полулунном клапане, по всей вероятности, невелик 2. Каким образом жужжащий характер систолического шума позволяет судить о градиенте давления на полулунном клапане? Он означает, что на клапане имеет место лишь незначительный градиент давления, благодаря которому и возникает шум. Жужжащий характер также является веским аргументом в пользу невинности шума, который в дальнейшем или исчезнет по окончании пубертатного периода, или останется неизменным спустя 15 лет. 3. Что является наиболее вероятным источником жужжащего шума? Аортальный выносящий тракт. У некоторых детей с таким шумом на сонных артериях можно зарегистрировать высокочастотное дрожание. Предполагалось также, что у таких пациентов имеет место относительно суженный проксимальный отдел аорты. Примечания: а. Почти у 1% детей на эхокардиограмме обнаруживаются ложные сухожильные нити, и более чем у 90% из них выслушивается жужжащий шум изгнания, зачастую наиболее громкий около левого края грудины и связанный с преждевременными желудочковыми сокращениями, исчезающими на фоне тахикардии. Вполне возможно, что часто наблюдаемая у детей младшего возраста слегка повышенная сократимость миокарда в действительности может сопровождаться звуком «натянутой струны». Гиперконтрактильность также может способствовать тому, что жужжащий шум зачастую наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины. Еще одним подтверждением того, что звуковой эффект «натянутой струны», или Эоловой арфы, может быть обусловлен натянутым поперек потока крови аномальным левожелудочковым сухожильным пучком, является следующее клиническое наблюдение. Речь идет о 68-летнем мужчине, у которого музыкальный шум 2 степени громкости выслушивался при кардиомегалии, но исчезал после уменьшения размеров сердца на фоне лечения сердечной недостаточности. У большинства детей с рассматриваемым шумом имеется ложное сухожилие, которое более чем в 60% случаев натянуто поперек левожелудочкового выносящего тракта. Удивительно, насколько широко распространен и трудно локализуем этот невинный шум. Если музыкальный систолический шум выслушивается у людей старших возрастных групп и имеет наибольшую интенсивность около левого края грудины, то он также может быть обусловлен ложным сухожилием, которое натягивается при увеличении размеров сердца. Соответственно, такой шум может обнаруживаться только при застойной сердечной недостаточности. б. Отдельными авторами было высказано предположение о том, что тугое фиброзное кольцо клапана легочной артерии под действием протекающей через него крови может стать источником звуковых колебаний. С другой стороны, при обусловленной любыми причинами легочной гипертензии и дилатации легочного ствола растягивается клапанное фиброзное кольцо, но не возникает жужжащий шум. Кроме того, у лиц с рассматриваемым шумом на зарегистрированных в легочной артерии фонокардиограммах отсутствует вибрирующий шум. 4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией? а. Громкость такого шума не превышает 3 степени (из 6). б. Шум обычно непродолжителен и рано достигает своего пика. в. Дети с выслушиваемым жужжащим шумом имеют немного более короткий период изоволюмического сокращения чем те, у кого такой шум не выявляется. г. Жужжащий шум часто сочетается с громким венозным жужжанием. д. Жужжащий шум образован низко- и среднечастотными звуковыми колебаниями (частота 75-160 Гц). Относительно низкая частота шума обычно свидетельствует о том, что он в основном обусловлен потоком крови с низким градиентом давления. Примечание: При еще большем увеличении кровотока (например, при высокой лихорадке или тяжелой анемии) эти жужжащие шумы могут становиться столь же продолжительными, как и патологические шумы. е. Жужжащий шум громче в горизонтальном положении, чем в положении сидя. Склеротический аортальный шум 1. Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом? Примерно в 50% случаев. Поэтому мы называем его шумом «50 на 50» (50/50). Однако если исключить лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда или страдающих артериальной гипертензией и имеющих электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, то среди оставшихся пациентов склеротический аортальный шум будет выслушиваться лишь в 30% случаев. 2. Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания? На этот счет существует несколько теорий. а. Аортальный шум изгнания может быть обусловлен фиброзом, утолщением и, зачастую, кальцификацией, захватывающими основания створок аортального клапана. Створки последнего становятся более ригидными (склероз аортального клапана) и поэтому открываются неполностью. В то же время клапанные створки вынуждены раскрываться до такой степени, при которой не возникает сколько-нибудь значимый градиент давления на уровне аортального клапана. Однако отверстие клапана при этом остается достаточно суженным для того, чтобы возникла турбулентность и появился шум изгнания. б. Этот шум изгнания может быть обусловлен кальциевыми шпорами на фиброзном кольце аортального клапана, которые образуются благодаря оседанию солей кальция на основаниях створок и могут выступать в кровоток. в. Этот шум изгнания может быть обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в восходящем отделе аорты и способными вызвать турбулентность при столкновении потока крови с шероховатым эндокардом. Примечания: а. Общий патологический процесс, подразумеваемый всеми этими теориями, называется аортальным склерозом. б. Если кальцификация привела к возникновению шума, и отложения кальция становятся чрезмерно выраженными, то может наступить тяжелая обструкция аортального клапана. Такое патологическое состояние носит название «кальцифицированный аортальный стеноз» (рис. 9).  Рис. 9. Небольшое, но резкое выпячивание (например, кальциевая шпора) способно стать источником весьма интенсивного шума в. Источником аортального шума изгнания может быть перегородочная турбуленция, обусловленная расположением перегородки под необычно острым углом по отношению к аорте. Такое анатомическое строение хорошо визуализируется на эхокардиограмме при расположении датчика вдоль длинной оси сердца. При цветной допплерографии мозаичные турбулентные потоки наблюдаются непосредственно на уровне перегородочного выступа [18J. |