Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
14. Систолические шумы регургитации1. Какие особенности характерны для всех систолических шумов регургитации? а. Ранние компоненты (если таковые имеются) начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Если выслушиваются поздние систолические компоненты, то они всегда продолжаются до второго тона или даже после его окончания на соответствующей стороне. Однако наиболее часто они носят пансистолический характер. б. Если отверстие мало и имеется высокий градиент давления, то шум обычно тихий, в основном высокочастотный и дующий. в. Шумы регургитации после продолжительной диастолы в большинстве случаев не изменяются (редкие исключения из этого правила рассматриваются на стр. 326). Примечание: Для имитации разнообразных высокочастотных дующих шумов следует протяжно прошептать «хааа», «хооо» или «шшшш» или же прижать мембрану стетоскопа к ладони и выслушивать звуки, возникающие при проведении подушечками пальцев по тыльной поверхности кисти. 2. Каковы преимущества и недостатки использования терминов «пансистолический» и «голосистолический» для описания шумов, которые начинаются одновременно с первым и заканчиваются после второго сердечного тона? Holos— это греческое слово, означающее «целиком», «полностью», «совершенно» и «все». Следовательно, термин «голосистолический» имеет только одно значение, которое хорошо описывает время появления такого шума (т.е. между первым и вторым сердечными тонами). В то же время пан-— это настолько универсальная и широко используемая приставка с таким хорошо понятным значением «всё», что не следует использовать такую непривычную приставку, как голо- только ради педантического пуризма. Приставка holoпо всей вероятности стала популярной в англоязычных странах потому, что она имеет одинаковое значение с наречием wholly (целиком) и достаточно сходна с ним по звучанию, чтобы хорошо запоминаться. Примечание: Шум регургитации, который продолжается достаточно длительное время после второго тона для того, чтобы аускультативно восприниматься как достигающий диастолы, называется непрерывным шумом. ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ДИАСТОЛЫ НА ЛЕВОСТОРОННИЕ ШУМЫ РЕГУРГИТАЦИИ 1. Каким образом изменяется громкость левосторонних шумов регургитации (например, выслушиваемых при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки) после внезапной продолжительной диастолы? Громкость шума обычно остается неизменной (рис. 1). (Оценка изменений шума после длительной диастолы является одним из наилучших способов отличить шум изгнания от шума регургитации, особенно в том случае, когда не выслушивается ни один из сердечных тонов.)  Рис. 1. Представлена зарегистрированная в области верхушки сердца высоко- и среднечастотная фонокардиограмма, а также синхронная с нею наружная каротидная сфигмограмма 45-летней женщины, у которой имела место умеренно выраженная хроническая митральная недостаточность ревматического генеза, и на фоне монотерапии сердечными гликозидами практически отсутствовали какие-либо симптомы. В связи с мерцательной аритмией у больной возникают короткие и длительные диастолические паузы. Фонокардиограмма показывает, что громкость шума после длительной диастолы не увеличивается по сравнению с диастолами малой и средней продолжительности Примечание: Если пауза обусловлена преждевременным желудочковым сокращением, то следует сравнивать постэкстрасистолическое предсердное сокращение не с экстрасистолой, а со следующим за ней нормальным сердечным циклом. Желудочковая экстрасистола может быть настолько ранней, что левый желудочек не успеет сколько-нибудь существенно наполниться. Соответственно, громкость шума, обусловленного самим по себе преждевременным желудочковым сокращением, не имеет никакого значения. 2. Почему после продолжительной диастолы левосторонний шум регургитации обычно не становиться громче, несмотря на увеличенный объем крови в левом желудочке? При митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки и персистирующем артериальном протоке в левом желудочке во время систолы имеются два выходных отверстия. Объем крови, изгоняемый через эти отверстия, определяется относительным сопротивлением дистальнее каждого из них. При преждевременном желудочковом сокращении уменьшается ударный объем, благодаря чему аортальное давление становится ниже обычного. Во время последующей продолжительной диастолы давление дистальнее аортального клапана еще больше снижается благодаря более продолжительному времени, необходимому для поступления крови в периферическое сосудистое русло. Таким образом, к началу следующей систолы сопротивление на аортальном клапане становится настолько низким, что кровь изгоняется главным образом в аорту, и значительно меньшее ее количество выбрасывается ретроградно через другое отверстие. На первый взгляд может показаться, что шум при этом должен становиться тише. Однако благодаря увеличенному объему левого желудочка в конце продолжительной диастолы абсолютное количество ретроградно изгоняемой через дополнительное отверстие крови остается практически таким же, что и после диастолических интервалов обычной продолжительности. Примечание: При митральной регургитации и дефекте межпредсердной перегородки объем ретроградного кровотока на протяжении фазы изоволюмического сокращения после длительной паузы в действительности возрастает. Однако это увеличение не затрагивает громкость шума на протяжении большей части систолы, во время которой регургитация не увеличивается. 3. В каких случаях шум митральной регургитации после длительной диастолической паузы становится тише? а. При пролапсе митрального клапана. б. При дисфункции сосочковых мышц в тех случаях, когда митральная регургитация обусловлена ишемией или — реже — фиброзом миокарда. Длинная диастола может уменьшить ишемию миокарда благодаря тому, что увеличивается время перфузии коронарных артерий и уменьшается постнагрузка за счет более продолжительного снижения давления в аорте. Примечание: У пациентов с синдромом WPW типа В, при котором правый желудочек сокращается раньше левого, шум митральной регургитации после длительной диастолы становится громче, однако причины такой аускультативной динамики неизвестны. Синдром WPW указанного типа также позволяет легче выявить шум трикуспидальной регургитации и невинные шумы изгнания. ШУМЫ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ Терминология 1. Почему термин «митральная регургитация» может быть предпочтительнее, чем термины -«несостоятельность митрального клапана» или -«митральная недостаточность», хотя примерно равное число кардиологов отдают предпочтение каждому из них? В англоязычной литературе аббревиатурой MI обозначаются как несостоятельность (mitral incompetence) и недостаточность (mitral insufficiency), так и инфаркт миокарда (myocardial infarction). При использовании термина «митральная регургитация» (mitral regurgitation) и, соответственно, аббревиатуры MR, никакой терминологической путаницы не возникает. Примечание: Термин «регургитация» описывает направление потока крови, а термины «несостоятельность» и «недостаточность» характеризуют состояние клапана. Однако несостоятельность клапана может не сопровождаться регургитацией (например, при пролапсе митрального клапана, когда клапан издает щелчок [click]). Ради терминологического единообразия в настоящем издании мы используем термины аортальная, легочная и трикуспидальная регургитация вместо несостоятельности или недостаточности аортального клапана, клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана. Этиология 1. Каковы четыре наиболее распространенные причины, обусловливающие появление шумов митральной регургитации у взрослых? Пролапс створок митрального клапана в левое предсердие, дисфункция сосочковых мышц, ревматический клапанный порок и разрыв сухожильной хорды. Примечания: а. Редкими причинами митральной регургитации у взрослых являются миксома левого предсердия, кальцифицированное фиброзное кольцо митрального клапана и дефект эндокардиальных подушечек (открытый атриовентрикулярный канал) с расщепленной передней створкой. Расщепленный митральный клапан также может иметь место и при вторичном дефекте межпредсердной перегородки (дефекте овальной ямки), однако такие случаи редки. б. При кальцификации фиброзного кольца примерно в 10% случаев наблюдается тяжелая митральная регургитация. У большинства таких пациентов также выслушивается шум аортального склероза. 2. Помимо дефекта эндокардиальных подушечек, какие наиболее вероятные причины обусловливают появление шума митральной регургитации на верхушке сердца у детей младшего возраста? а. Вторичная дисфункция сосочковых мышц при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола или при эндокардиальном фиброэластозе. б. Острый миокардит. в. Миксоматозная дегенерация митрального клапана в сочетании с синдромом Марфана или без него. Примечание: При синдроме Марфана примерно в 50% случаев отмечается митральная регургитация. г. Аномалия Эбштейна, затрагивающая левый предсердно-желудочковый (в сущности трехстворчатый) клапан, при корригированной транспозиции магистральных сосудов. 3. Какие факты свидетельствуют о том, что дилатация фиброзного кольца митрального клапана сама по себе редко является причиной митральной регургитации? а. У многих пациентов со значительной дилатацией сердца (например, вследствие аортальной регургитации) митральная регургитация отсутствует. б. Площадь поверхности выгибающихся створок митрального клапана более чем в два раза превосходит отверстие последнего. в. Выраженная дилатация левого желудочка может вовсе не сопровождаться расширением фиброзного кольца. Иными словами, дилатируется главным образом средний участок левого желудочка между верхушкой и основанием сердца. г. Фиброзно-мышечный участок фиброзного кольца сокращается во время систолы и действует наподобие сфинктера. (У собак площадь фиброзного кольца в систолу уменьшается примерно на 10%—50%.) Кальциноз препятствует нормальному систолическому сокращению фиброзного кольца и может обусловливать митральную регургитацию практически любой степени. (При кальцификации нарушается также дилатация последнего и может возникать умеренно выраженный митральный стеноз.) Примечание: Дилатация левого желудочка обусловливает митральную регургитацию не только за счет расширения фиброзного кольца, но и благодаря смещению кнаружи сосочковых мышц, тянущих створки по направлению к верхушке сердца. Расширение левого желудочка приводит к появлению митральной регургитации лишь в том случае, когда его форма изменяется с эллипсовидной на сферическую, благодаря чему сосочковые мышцы смешаются латерально, тянут за собой створки в сторону верхушки сердца и, таким образом, препятствуют полному закрытию митрального клапана. 4. В каких случаях при корригированной транспозиции магистральных артерий возникает шум, имитирующий шум митральной регургитации? При корригированной транспозиции дискордантно расположены оба магистральных сосуда и оба желудочка. Иными словами, расположенный слева анатомический правый желудочек изгоняет кровь в аорту, но снабжается кровью через трехстворчатый клапан. (Вам будет несложно запомнить, что клапаны сохраняют связь с соответствующим желудочком, а не с предсердием потому, что к их створкам прикрепляются сухожильные хорды и сосочковые мышцы.) Если возникает трикуспидальная регургитация, как, например, при аномалии Эбштейна (смещение вниз деформированного трехстворчатого клапана), то она будет казатьсямитральной регургитацией. Регургитация левого атриовентрикулярного (трехстворчатого) клапана при корригированной транспозиции магистральных сосудов наблюдается очень часто. Было показано, что источником шума в отсутствие аномалии Эбштейна является аномальное прикрепление сухожильных хорд к левому атриовентрикулярному клапану. 5. Каковы обычные причины шумов дисфункции сосочковых мышц? Недавний или старый инфаркт миокарда в сочетании с фиброзом сосочковых мышц или без него. Инфаркт стенки желудочка в основании сосочковых мышц или преходящая ишемия этой области во время ангинозного приступа могут обусловить выраженную митральную регургитацию даже при неизмененных сосочковых мышцах. Примечания: а. При фиброзе сосочковых мышц митральная регургитация во многих случаях полностью отсутствует. В экспериментальных исследованиях на собаках не удалось вызвать значительную митральную регургитацию посредством искусственной ишемизации сосочковой мышцы, за исключением тех случаев, когда ишемия сосочковой мышцы сочеталась с инфарктом левого желудочка у основания последней. Аномальное отхождение коронарной артерии от легочного ствола может стать причиной митральной регургитации у детей младшего возраста, которая, по-видимому, обусловлена инфарктом сосочковой мышцы и стенки желудочка в ее основании. б. Обусловленные острым инфарктом миокарда шумы дисфункции сосочковых мышц примерно в 10% случаев исчезают еще до того момента, когда пациент покинет стационар. 6. Каким образом гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) вызывает митральную регургитацию? а. Во время систолы передняя створка митрального клапана может притягиваться вниз к межжелудочковой перегородке и удаляться от задней створки. Это смещение передней створки обусловлено как аномальным углом, под которым переднебоковая сосочковая мышца прикрепляется к сильно гипертрофированной перегородке, так и эффектом Бернулли, возникающим в потоке крови, выбрасываемой с высокой скоростью позади передней створки митрального клапана. б. При гипертрофическом субаортальном стенозе возникающая во время систолы облитерация полости левого желудочка может до такой степени сужать отверстие митрального клапана, что створки последнего становятся избыточными, не помещаются в левом желудочке и, соответственно, пролабируют в левое предсердие. Дисфункция сосочковой мышцы 1. Каким образом разные виды дисфункции сосочковых мышц могут обусловливать возникновение различных по форме шумов митральной регургитации? а. Появление шумов митральной регургитации при отсутствии сокращения и, соответственно, при непропорциональной длине сосочковой мышцы объясняется следующим механизмом. Если одна из сосочковых мышц не может сокращаться или прикреплена своим основанием к некротизированному участку миокарда, то совокупная длина этой мышцы и сухожильных хорд больше, чем с противоположной стороны желудочка, где миокард и неизмененная сосочковая мышца сокращаются нормально. По мере того как повышается давление и уменьшается полость левого желудочка, участок створки митрального клапана в месте прикрепления относительно удлиненных сухожильных нитей и сосочковой мышцы все больше и больше выдается в левое предсердие и служит источником шума, нарастающего ко второму сердечному тону. б. Если сосочковая мышца укорочена за счет выраженного фиброза или же прикреплена к аневризме или дилатированному акинетичному участку миокарда, то регургитация носит пансистолический характер. При этом если основной причиной обратного кровотока является дилатация левого желудочка, то может возникать убывающий шум. Если прикрепленный к интактной сосочковой мышце участок створки митрального клапана в середине систолы не может опереться на противоположную створку из-за слишком выраженного укорочения связанных с нею сосочковой мышцы и сухожильных хорд, то неизмененная створка может внезапно сместиться вверх, благодаря чему возникает не связанный с изгнанием крови мезосистолический щелчок или поздний систолический шум (рис. 2).  Рис. 2. Отсутствие сокращения одной из сосочковых мышц может привести к тому, что совокупная длина этой мышцы и прикрепленных к ней сухожильных хорд при уменьшении левого желудочка станет относительно больше, чем с противоположной стороны. При этом весьма вероятно возникновение шума, громкость которого неуклонно увеличивается на протяжении систолы (шум, нарастающий ко второму сердечному тону) Примечание: При переднеперегородочном инфаркте миокарда зачастую возникает митральная регургитация, сопровождающаяся расширением фиброзного кольца митрального клапана. Соответственно, сам по себе переднеперегородочный инфаркт миокарда не вызывает дисфункцию сосочковых мышц за исключением тех случаев, когда исходно существовал субстрат для пролапса митрального клапана. Если митральная регургитация возникает при задненижнем инфаркте миокарда, то фиброзное кольцо митрального клапана не расширяется, и шум в большинстве случаев целиком обусловлен дисфункцией сосочковой мышцы. |