Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
Методы, позволяющие количественно оценить степень митральной регургитации 1. Каким образом можно оценить выраженность (тяжесть) митральной регургитации посредством физикального обследования? Митральная регургитация тем больше, а. Чем больше размеры левого желудочка при пальпации. б. Чем более выражен и чем позже возникает толчок в левой парастернальной области. (Этот толчок может отражать увеличение левого предсердия во время систолы.) в. Чем легче пальпируется волна раннего диастолического наполнения на верхушке (см. стр. 339). г. Чем громче и продолжительнее систолический шум на верхушке (Хотя шумы при разрыве хорд могут носить убывающий характер, их громкость практически всегда соответствует, по меньшей мере, 4 степени из 6.) д. Чем больше звуковых колебаний низкой и средней частоты в составе шума. е. Чем громче третий сердечный тон (в грубом приближении громкость третьего тона пропорциональна диастолическому потоку крови) и чем громче и продолжительнее следующий за ним диастолический шум кровотока. ж. Чем шире расщепление второго сердечного тона, если только последнее не сужено в связи с развитием тяжелой легочной гипертензии (рис. 8).  Рис. 8. Представлены фонокардиограммы и кривая верхушечного толчка той же 15-летней пациентки с тяжелой ревматической митральной регургитацией, что и на стр. 258. Кривая верхушечного толчка была зарегистрирована над левожелудочковым верхушечным толчком в вертикальном положении и, соответственно, представляет собой апикальную прекордиограмму (предсердиограмму), а не апикальную кардиограмму, которая записывается в положении лежа на левом боку. Фонокардиограммы зарегистрированы в третьем межреберье слева от грудины. Верхняя фонокардиограмма отражает среднечастотные звуковые колебания, а нижняя представляет собой логарифмическую запись, отражающую низкие и средние частоты. Обратите внимание на следующие признаки тяжелой митральной недостаточности: (а) широкое расщепление второго сердечного тона (А-Р), равное 50 мс; (б) диастолический шум потока крови после третьего сердечного тона (S3), громкость которых настолько велика, что они могут быть записаны около левого края грудины (третий сердечный тон и диастолический шум потока крови, зарегистрированные у того же пациента на верхушке сердца, см. на стр. 258); (в) увеличенный пик волны раннего диастолического наполнения на кривой верхушечного толчка (который должен пальпироваться в положении лежа на левом боку) Изменения, обусловленные фармакологическими препаратами и приемами Увеличение периферического сосудистого сопротивления 1. Как изменяются левосторонние шумы регургитации при повышении периферического сосудистого сопротивления? Почему? Они становятся громче, т.к. при регургитации имеются два выходных отверстия для систолического изгнания крови, а благодаря увеличенному сопротивлению дистальнее аортального клапана увеличивается поток крови через другое отверстие. 2. Каким образом повышение артериального давления, возникающее при кистевом сжатии, в положении сидя на корточках или после введения фенилэфрина, помогает определить, чем обусловлен продолжительный систолический шум на верхушке — аортальным стенозом или митральной регургитацией? При повышении периферического сосудистого сопротивления аортальный шум изгнания или не изменяется, или становится тише, в то время как шумы митральной регургитации становятся громче. Примечания: а. Вазопрессорный препарат с выраженным положительным инотропным эффектом (например, норэпинефрин) только еще более запутает картину. Фенилэфрин обладает лишь незначительным инотропным действием. Его следует вводить в дозе 0,4-0,7 мг в виде медленной инфузии до того момента, когда систолическое давление повысится примерно на 20 мм рт. ст.. б. Сжатие кисти практически не влияет на периферическое сосудистое сопротивление у здоровых лиц и у большинства пациентов с лабильной или стойкой артериальной гипертонией, за исключением тех случаев, когда имеются электрокардиографические или рентгенографические признаки гипертрофии или увеличения левого желудочка. В то же время при сердечной недостаточности становится невозможным адекватное увеличение сердечного выброса в ответ на сжатие кисти. Вместо этого возрастает периферическое сосудистое сопротивление и, как следствие, повышается артериальное давление. Хотя циркуляторные изменения возникают уже при произвольном мышечном сокращении с усилием, равным 30% от максимального, большее повышение артериального давления наблюдается при 50%-м мышечном усилии. Мышечное сокращение с усилием, составляющим 75% от максимального, приводит к максимальному подъему артериального давления в течение одной минуты. в. Предпринятый для повышения периферического сосудистого сопротивления переход в вертикальное положение не обязательно увеличит громкость шума митральной регургитации. Уменьшение размеров сердца благодаря возникающему в положении стоя депонированию крови и уменьшение регургитации благодаря снижению венозного возврата приводят к тому, что громкость шума уменьшается или остается неизменной, несмотря на повышенное периферическое сопротивление. (Шум митральной регургитации при пролапсе митрального клапана в положении стоя становится громче. Подробное объяснение см. на стр. 344.) г. Шум митральной регургитации в некоторых случаях обусловлен дисфункцией сосочковой мышцы; носит преходящий характер и возникает лишь в связи с недостаточностью коронарного кровотока. Выявить такой шум помогает увеличение левожелудочкового объема посредством пассивного подъема нижних конечностей. Снижение периферического сосудистого сопротивления после приема нитратов 1. Почему амилнитрит увеличивает сердечный выброс, в то время как после приема нитроглицерина сердечный выброс уменьшается? Обусловленное амилнитритом быстрое и глубокое снижение артериального давления приводит к значительному рефлекторному повышению симпатической активности, под влиянием которой происходит сокращение вен. Амилнитрит представляет собой летучее вещество, которое рассеивается в капиллярах и, следовательно, никогда не достигает вен. Непосредственное воздействие амилнитрита на капилляры может открыть шунты между дилатированными артериолами и венулами. Повышение венозного возврата в сочетании с рефлекторной тахикардией увеличивает сердечный выброс. Напротив, нитроглицерин воздействует на вены, вызывает депонирования крови в них и, таким образом, снижает венозный возврат. Наблюдаемое после приема нитроглицерина небольшое снижение артериального давления не настолько значительно, чтобы в достаточной степени повысилась симпатическая активность и возникла веноконстрикция. 2. Каким образом амилнитрит позволяет отличить аортальный шум изгнания от шума митральной регургитации на верхушке? Амилнитрит снижает периферическое сосудистое сопротивление, благодаря чему шум митральной регургитации становится тише. За счет увеличенной скорости изгнания крови через аортальный клапан амилнитрит делает аортальный шум изгнания более громким. Примечания: Значительный эффект может быть достигнут всего лишь тремя ингаляциями амилнитрита. При использовании последнего следует соблюдать следующие меры предосторожности. а. Надеть резиновые перчатки. В противном случае неприятный запах на пальцах может сохраняться в течение нескольких дней. После употребления следует выбросить использованную капсулу в унитаз и спустить воду, иначе запах амилнитрита будет ощущаться в смотровом кабинете еще на протяжении нескольких часов. б. Пациент должен находиться в горизонтальном положении, иначе можно спровоцировать синкопальное состояние. в. Предупредить пациента о том, что на протяжении примерно 10 секунд могут ощущаться приливы жара или сильное сердцебиение. Следует успокоить нервозных пациентов, объяснив им, что ранее амилнитрит применялся для купирования «сердечных болей», однако в настоящее время более не используется из-за своего стойкого запаха. г. На протяжении всей процедуры ассистент должен сообщать показатели систолического артериального давления, чтобы врач мог судить о том, до какой степени снизилось артериальное давление. БАЛЛОНИРУЮЩИЙ ИЛИ ПРОЛАБИРУЮЩИЙ МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН Определение и терминология 1. Что обозначает термин «баллонирующий (или пролабирующий) митральный клапан»? Какие аускультативные признаки при нем обнаруживаются? Этот термин описывает выпячивание или выгибание одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы, сопровождающееся систолическими щелчками (clicks) и шумами регургитации. 2. Как еще обозначается комплекс симптомов, характерный для пролабирующего митрального клапана? Пролапс митрального клапана (наиболее распространенный термин), синдром баллонирующего клапана, синдром систолического щелчка и шума, синдром Барлоу [Barlow], синдром щелчка и позднесистолического шума, а также синдром волнообразно вздымающегося (billowing) митрального клапана. Примечания: а. Термин «синдром_щелчка_и_позднесистолического_шума»'>«синдром» употребляется в том случае, если имеют место неспецифические боли в грудной клетке, изменения волн Т на ЭКГ (отрицательные волны Т в отведении aVF или в левых грудных отведениях или же аномальные глубокие негативные волны Т), а также желудочковые нарушения сердечного ритма, которые в редких случаях приводят к внезапной смерти. б. К сожалению, наиболее общеупотребительным термином стал «пролабирующий клапан», а не «баллонирующий клапан», т.к. начинающего врача слово пролапс может навести на мысль о смещении створок митрального клапана вниз в левый желудочек, в то время как на самом деле створки смещаются назад и вверх в полость левого предсердия. в. Термин «волнообразно вздымающийся» предполагает отсутствие волнообразного движения створок у нормального клапана, что не соответствует истине. Название «синдром Барлоу» ничего не говорит начинающему врачу. Термин «синдром щелчка и позднесистолического шума» не охватывает те случаи, когда имеют место только щелчок, только шум или же пансистолический шум с несколькими щелчками. г. Термин «синдром провисающего клапана» используется некоторыми авторами как синоним пролапса митрального клапана. Это нежелательно, т.к. термин «провисающий клапан» первоначально использовался для описания наиболее выраженной миксоматозной дегенерации в сочетании с удлиненными хордами, которые обусловливают выраженную митральную регургитацию. При обычном пролапсе митрального клапана даже в самых тяжелых случаях имеет место не более чем умеренная митральная регургитация. 3. Как называется щелчок или тон, который часто предшествует позднему систолическому шуму? Щелчок или тон, не связанный с изгнанием крови (nonejection click). Он может возникать столь же рано, что и тон (щелчок) изгнания или столь же поздно, что и широко расщепленный второй сердечный тон. Примечания: а. Этот щелчок может появляться даже спустя очень короткое время после начала шума. б. Если причиной появления тона является главным образом инфаркт миокарда или дисфункция сосочковой мышцы, то он по своему звучанию не будет похож на щелчок. Аускультативные находки 1. Какие звуковые феномены наиболее часто выявляются при пролапсе митрального клапана? Один или несколько хрустящих систолических тонов, а также поздний систолический или пансистолический шум митральной регургитации. Примечания: а. В одном исследовании было установлено, что примерно у 6% женщин в возрасте от 17 до 54 лет выслушивается или не связанный с изгнанием крови мезосистолический щелчок, или поздний систолический шум, или их сочетание. В изученной группе примерно у 60% женщин выслушивались и щелчок, и шум; у 5% — только позднесистолический шум, а в остальных случаях — только щелчок. В другой серии у 30% пациентов выслушивался только шум; у 25% — и шум и щелчок, а у остальных — только щелчок. При скрининговом обследовании 100 практически здоровых женщин в возрасте 18-35 лет с использованием двухмерной эхокардиографии пролапс митрального клапана был выявлен лишь в 2% случаев [130]. б. Было показано, что у пациентов с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией примерно в 15% случаев выслушивается ранний систолический шум. в. Систолические щелчки характеризуются вариабельностью и могут время от времени появляться или исчезать, быть единичными или множественными, а также замещаться серией трескучих позднесистолических тонов. 2. Какова обычная форма систолического шума при пролапсе митрального клапана? На слух такие шумы зачастую нарастают ко второму сердечному тону. Примечания: а. Как показывает высокоскоростная фонокардиография, большинство этих шумов на самом деле являются нарастающе-убывающими (рис. 9). б. Пансистолический шум может возникать даже в тех случаях, когда на эхокардиограмме выявляется лишь поздний систолический пролапс. Дело в том, что при пролапсе митрального клапана фиброзное клапанное кольцо обычно в той или иной степени дилатировано, и пансистолический шум выслушивается в тех случаях, когда дилатация максимальна.  Рис. 9. У этой 45-летней женщины мезосистолический тон представляет собой щелчок, громкость которого максимальна на верхушке. Следующий за ним шум нарастает ко второму сердечному тону. Это и есть выявляемый при аускультации классический комплекс «щелчок-шум», характерный для баллонирующего клапана Систолический вскрик или выклик 1. Какова максимальная громкость шума при синдроме пролапса митрального клапана? Если речь не идет о вскрике (whoop) или выклике (honk), громкость которых может достигать 6 степени, интенсивность шума практически никогда не превышает 3 степень из 6. Примечания: а. Музыкальные систолические вскрики или выклики являются достаточно частыми признаками пролабирующего клапана. Обычно они носят преходящий характер и исчезают в различные фазы дыхания; во время их исчезновения практически всегда выслушивается шум регургитации. (Термин «выклик» употребляется для того, чтобы продемонстрировать сходство между этим тоном и криком диких гусей). Такие музыкальные вскрики или выклики представляют собой наиболее громкие шумы, встречающиеся в кардиологической практике. В некоторых случаях эти шумы могут быть слышны даже по всему помещению (т.е. на расстоянии от пациента). В тех случаях, когда по данным вентрикулографии отсутствует пролапс, но имеет место приобретенный порок сердца, выклик может в различных ситуациях свободно перемещаться от начала и середины к концу систолы (т.е. из ранне- и мезосистолического становится позднесистолический) и лишь в редких случаях по громкости превосходит 3 степень из 6. б. Значительно реже громкий музыкальный систолический шум может выслушиваться в левой половине грудной клетки в тех случаях, когда аномальный фиброзный пучок или связка (cord) натянут поперек полости желудочка наподобие струны в музыкальном инструменте. При дилатации сердца такой пучок может натягиваться в достаточной степени для того, чтобы стать источником шума. в. Музыкальные шумы или выклики митральной регургитации, по всей вероятности, обусловлены вибрацией самих клапанов. При синхронной эхофонокардиографии выявляется трепетание клапанных створок, идентичное по частоте музыкальному выклику или шуму [114, 125]. (Обычный шум в большей степени обусловлен турбулентными потоками крови вокруг клапана, чем вибрацией самих клапанов.) Вскрики и выклики иногда могут быть обусловлены вибрацией удлиненной сосочковый мышцы. В одном клиническом наблюдении трикуспидальный вскрик Сочетался с выявленными на аутопсии двумя крайне длинными тонкими хордами, которые были расценены как источник шума. г. Опубликованы несколько описаний трикуспидального вскрика при легочной гипертензии, в одном случае сочетавшейся с незначительной трикуспидальной регургитацией [124]. Такой вскрик или выклик обычно исчезает после устранения легочной гипертензии. Изменения щелчка и шума под влиянием различных приемов и фармакологических препаратов 1. Каким образом изменяются не связанный с изгнанием крови щелчок и шум в том момент, когда уменьшается объем крови в левом желудочке (например, в положении стоя, на вдохе или во время натуживания при исполнении приема Вальсальвы)? Почему? Как щелчок, так и шум возникают раньше и зачастую становятся громче. В действительности они могут выслушиваться лишь в положении сидя или стоя. При стоянии щелчок в ряде случаев возникает настолько рано, что может сливаться с первым сердечным тоном и казаться полностью исчезнувшим. При ангиографии было установлено, что пролапс увеличивается в вертикальном положении. Такое увеличение может объясняться тем, что избыточная ткань створки действует подобно куполу парашюта, диаметр которого уменьшается, если каждый из его краев держать снизу и тянуть вперед. Таким образом, когда желудочек уменьшается и его диаметр становится меньше, центр «парашюта» благодаря фиксированной длине хорд и сосочковых мышц смещается вверх (рис. 10).  Рис. 10. Одним из диагностически значимых признаков шума при баллонирующем клапане является увеличение громкости и более раннее возникновение шума при уменьшении размеров сердца Примечания: а. Щелчок также может становиться громче, когда пациент лежит на левом боку, возможно, в связи с иногда возникающим в таком положении изменением артериального давления. б. Преждевременное предсердное сокращение (предсердная экстрасистола) может привести к более выраженному и более раннему пролапсу, т.к. в этом случае в момент начала сокращения объем желудочка меньше, чем в норме. в. После прекращения приема Вальсальвы щелчок может стать громче благодаря выраженному подъему артериального давления. г. Если при помощи пропранолола уменьшить частоту сердечного ритма и, соответственно, увеличить размеры сердца, то щелчок и шум могут стать тише или исчезнуть. |