Клиническая диагностика заболеваний сердца. Констант Дж.. Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного)
 Скачать 34.43 Mb.
|
|
3. Какие приемы, помимо вдоха, физической нагрузки и ингаляции амилнитрита позволяют увеличить венозный возврат и, таким образом, выявить шум трикуспидальной регургитации? а. Попросите кого-либо поднять ноги пациента кверху и удерживать их в таком положении или же предложите пациенту согнуть ноги и прижать колени к груди. Иногда эти приемы оказываются эффективными даже без глубокого вдоха. б. Нажмите на живот пациента ниже правой реберной дуги таким же образом, как и при выявлении гепатоюгулярного рефлюкса. Нажатие на верхний правый квадрант живота иногда может усилить шум даже в тех случаях, когда глубокий вдох оказывается неэффективным, особенно если трикуспидальная регургитация незначительна (как, например, при недавно возникшем инфекционном эндокардите). В то же время надавливание на указанный квадрант живота может в некоторых случаях уменьшить громкость шума за счет обструкции кровотока в нижней полой вене. Ослабление шума наиболее вероятно в тех случаях, когда трикуспидальная регургитация вторична по отношению к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Нажатие выше или ниже печени в сочетании с глубоким вдохом может оказаться более эффективным, чем каждый из этих приемов по отдельности. 4. В каких случаях шум трикуспидальной регургитации носит убывающий характер? При острой тяжелой трикуспидальной регургитации, обусловленной разрывом сухожильных хорд трехстворчатого клапана (описание аналогичных изменений в левых камерах сердца см. на стр. 332). Примечание: Иногда шум может вовсе не выслушиваться, если имеется выраженная (free) трикуспидальная регургитация, благодаря которой предсердие и желудочек во время систолы практически образуют единую камеру. (Это также может наблюдаться при разрыве сосочковой мышцы в левом желудочке.) В одном исследовании при помощи цветной и пульсовой допплерографии было показано, что примерно в 25% случаев выраженная трикуспидальная регургитация (по данным вентрикулографии) не сопровождается шумом. Для таких пациентов характерны низкие пиковые скорости изгнания крови и ламинарный кровоток в виде «пламени свечи» на цветной допплерографии. Низкая скорость изгнания свидетельствует о тяжелой дисфункции миокарда, а также о том, что шум не обусловлен легочной гипертензией Дифференциальная диагностика шумов митральной и трикуспидальной регургитации при помощи аускультации 1. Почему зачастую трудно сказать, какая регургитация — трикуспидальная или митральная — имеет место? а. Проводящийся к левому краю грудины шум митральной регургитации иногда может усиливаться на вдохе, имитируя таким образом трикуспидальную регургитацию. По всей вероятности, это обусловлено некоторой ротацией сердца, о которой следует думать в тех случаях, когда сердечные тоны на вдохе также становятся громче б. Шум трикуспидальной регургитации может быть громким в обычном месте проекции верхушечного толчка, которое занято увеличенным правым желудочком. 2. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить трикуспидальную регургитацию от митральной? После прекращения натуживания исходная громкость шума трикуспидальной регургитации восстанавливается в течение примерно одной секунды. Шум митральной регургитации возвращается к своей изначальной громкости в течение 3-4 секунд. 3. Каким образом вазопрессоры и вазодилататоры помогают различить шумы митральной и трикуспидальной регургитации? а. Чистые вазопрессорные препараты усиливают шум митральной регургитации и не влияют на шум трикуспидальной регургитации. (С этой целью не следует использовать норэпинефрин, т.к. при легочной гипертензии он может повысить сопротивление легочных сосудов и, таким образом, усилить шум трикуспидальной регургитации.) б. Ингаляция амилнитрита является еще более полезной, т.к. этот препарат оказывает разнонаправленное воздействие на шумы трикуспидальной и митральной регургитации. Так, шум трикуспидальной регургитации обычно усиливается за счет повышенного венозного возврата, а шум митральной регургитации становится тише благодаря уменьшению периферического сосудистого сопротивления. Примечание: Если амилнитрит снижает давление в легочной артерии благодаря тому, что сужение легочных артериол обусловлено вазоспазмом и не носит фиксированный характер, то правый желудочек изгоняет большее количество крови в легочную артерию и, соответственно, шум трикуспидальной регургитации не усиливается несмотря на увеличение венозного возврата. Причины 1. Какие исходные условия необходимы для того, чтобы можно было ожидать появления вторичной (т.е. возникающей в отсутствие первичных пороков трехстворчатого клапана) трикуспидальной регургитации? Высокое правожелудочковое давление и увеличенный объем правого желудочка. Возникающая в таких условиях трикуспидальная регургитация является вторичной. Наиболее частой причиной высокого давления и увеличенного правожелудочкового объема является тяжелая легочная гипертензия. 2. Назовите причины, которыми может быть обусловлена первичная (т.е. не являющаяся вторичной по отношению к легочной гипертензии) трикуспидальная регургитация. Травма, аномалия Эбштейна, пролабирующий трикуспидальный клапан, дисфункция сосочковой мышцы при инфаркте правого желудочка, инфекционный эндокардит (обычно у героиновых наркоманов), карциноидный синдром и нарушение трехстворчатого клапана, обусловленное электродом кардиостимулятора. Примечания: а. У пациентов с имплантированными в правом желудочке электродами кардиостимулятора были описаны скрипучие систолические шумы, а также усиливающиеся или не усиливающиеся на вдохе нарастающе-убывающие шумы. В некоторых случаях эти шумы выслушиваются только в те моменты, когда кардиостимулятор не функционирует. б. У пациентов старше 70 лет тяжелая трикуспидальная регургитация может быть обусловлена дилатацией фиброзного кольца, утолщением клапана и нарушенным смыканием (по данным эхокардиографии) в сочетании с мерцанием предсердий. Этиология всех указанных аномалий неизвестна. в. Вторичная по отношению к ХОБЛ трикуспидальная регургитация практически всегда является незначительной [115]. г. По данным пульсовой эхокардиографии у беременных женщин без каких либо симптомов почти в половине случаев имеется незначительная трикуспидальная регургитация, предположительно обусловленная расширением фиброзного кольца, возникающим во время беременности. КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЙ ШУМ 1. Что обозначает термин «кардиореспираторный (или кардиопульмональный) шум»? Это внесердечный шум, по всей вероятности возникающий в тот момент, когда сердце в результате систолического смещения сдавливает раздутый легочный сегмент между перикардом и плеврой. Рассматриваемый шум высокочастотный, обычно короткий и может возникать в любое время на протяжении систолы и даже в начале диастолы. Он лучше всего выслушивается во время глубокого вдоха и зачастую исчезает ближе к концу выдоха и при задержке дыхания на вдохе. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика этого шума с поздним систолическим шумом митральной регургитации, коротким шумом аортальной регургитации и шумом трикуспидальной регургитации. Примечания: а. Складывается впечатление, что кардиопульмональный шум более поверхностный, чем сердечные тоны. Его описывают как высокочастотный, сходный с везикулярным дыханием, дующий или шелестящий. Этот шум никогда не бывает резким или грубым. б. Хруст в месте сочленения мечевидного отростка с грудиной не следует путать с кардиопульмональным шумом. Этот хрустящий тон обычно выслушивается слева и выше мечевидного отростка. Считается, что он обусловлен столкновением сердца с хрящевой частью седьмого ребра слева. Обычно это систолический тон, однако иногда он может быть диастолическим и не изменяется при дыхании. Он становится тише или исчезает в положении лежа и усиливается при наклоне туловища вперед. ШУМЫ ПРИ ДЕФЕКТЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Форма и продолжительность 1. Где обычно располагается дефект межжелудочковой перегородки? В мембранозной части перегородки (т.е. в ее небольшом полупрозрачном участке, расположенном на 1—2 см ниже аортального клапана). Примечание: Основание септальной створки трехстворчатого клапана делит пополам мембранозную часть межжелудочковой перегородки таким образом, что дефект обычно расположен ниже места прикрепления створки. Однако если дефект межжелудочковой перегородки находится выше основания створки, то кровь может сбрасываться непосредственно в правое предсердие (рис. 13).  Рис. 13. Дефекты в мембранозной части межжелудочковой перегородки ниже трехстворчатого клапана встречаются наиболее часто 2. Каковы обычные формы шума при дефекте межжелудочковой перегородки? Обычной формой шума при умеренном и тяжелом дефекте межжелудочковой перегородки, при котором давление в легочной артерии меньше 50 мм рт. ст., является пансистолическое плато (шум прямоугольной формы) (рис. 14 и 15).  Рис. 14. В отличие от некоторых шумов митральной регургитации шум при дефекте межжелудочковой перегородки практически всегда начинается одновременно с митральным компонентом (М1) первого сердечного тона. Шумы В и Д выслушиваются при мышечном дефекте межжелудочковой перегородки  Рис. 15. Платообразный шум в первом цикле свидетельствует о том, что давление в легочной артерии меньше 50 мм рт. ст. Нарастающий характер шума во втором цикле говорит о том, что размеры дефекта не слишком велики, т.к. небольшие дефекты межжелудочковой перегородки являются обычными причинами шума, возрастающего ко второму сердечному тону (Р2А2) 3. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки носит преимущественно убывающий характер? а. Если имеется мышечный дефект (т.е. дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки). Благодаря сокращению миокарда перегородки дефект последней может закрываться ближе к окончанию систолы (рис. 16).  Рис. 16. Представлена фонокардиограмма ребенка с мышечным дефектом межжелудочковой перегородки. В рассматриваемом случае шум заканчивается задолго до второго сердечного тона (А2Р2)следует отметить нормальное увеличение интервала между компонентами второго сердечного тона на вдохе Примечание: На фонокардиограммах эти шумы имеют отчетливый нарастающе-убывающий характер в первой трети систолы [128]. б. Если большой дефект межжелудочковой перегородки сочетается с умеренной легочной гипертензией. 4. Какую информацию о величине дефекта дает нарастающий или позднесистолический шум? Он говорит о том, что размеры дефекта невелики (рис. 15). 5. Каким образом можно сделать короткий убывающий шум мышечного дефекта межжелудочковой перегородки явно пансистолическим? С этой целью следует ввести пациенту вазопрессорный препарат, который благодаря повышению периферического сопротивления антеградному оттоку крови увеличит сброс крови слева направо даже в конце систолы. Примечание: При очень маленьком дефекте межжелудочковой перегородки зарегистрированный в правом желудочке шум также может быть нарастающе-убывающим [129]. Дело в том, что небольшой дефект межжелудочковой перегородки действует наподобие клапанной обструкции и обусловливает практически одинаковую форму шума изгнания. Если нарастающе-убывающему шуму предшествует не связанный с изгнанием ранний щелчок (click), то по данным ангиографии дефект межжелудочковой перегородки располагается на верхушке аневризмы мембранозной части межжелудочковой перегородки, пролабирующей в выносящий тракт правого желудочка. Однако в большинстве случаев сочетающийся с аневризмой межжелудочковой перегородки дефект образует шум, нарастающий ко второму сердечному тону (рис. 17).  Рис. 17. Нарастающе-убывающий шум при этом небольшом дефекте межжелудочковой перегородки наилучшим образом регистрируется в четвертом межреберье слева от грудины, в котором аортальный компонент второго сердечного тона (А2) замаскирован продолжительным шумом 6. Почему при очень большом дефекте межжелудочковой перегородки может иметь место или короткий шум изгнания, или полное отсутствие шума? Большой дефект образует, в сущности, единый желудочек с одинаковым систолическим давлением в правом и левом желудочках. При передаче этого давления легочным артериолам возникает рефлекторное сужение последних. Возросшее сопротивление в малом круге кровообращения препятствует увеличению сброса крови слева направо через дефект межжелудочковой перегородки, и обусловленный шунтирующим кровотоком шум может стать тише или вовсе исчезнуть. Следовательно, выслушиваемый вами систолический шум может представлять собой лишь шум изгнания, обусловленный потоком крови в слегка расширенную легочную артерию. Факторы, определяющие громкость шума 1. Каково соотношение между размером дефекта межжелудочковой перегородки и громкостью шума? Если дефект межжелудочковой перегородки очень мал (в виде булавочного отверстия), то шум может быть очень тихим. Если размеры дефекта очень велики и, соответственно, давление в правом и левом желудочках практически одинаково, то шум также может быть очень тихим. Однако если имеется дефект средних размеров, то обычно возникает очень громкий шум (рис. 18). (Часть наиболее громких шумов, встречающихся в кардиологической практике и уступающих по интенсивности лишь выкликам пролабирующего митрального клапана, обусловлена средних размеров дефектами межжелудочковой перегородки.)  Рис. 18. Громкий грубый пансистолический шум, выявленный у пациента с большим дефектом межжелудочковой перегородки 2. Какие аускультативные признаки указывают на то, что тихий шум дефекта межжелудочковой перегородки обусловлен большим дефектом и выраженной легочной гипертензией? а. При высоком давлении в легочной артерии шуму зачастую предшествует тон изгнания. б. Вслед за шумом возникает громкий перасщепленный второй сердечный тон, за которым, в свою очередь может следовать раннедиастолический дующий шум легочной регургитации — шум Грэхема Стилла (Graham Steell). в. Если после второго тона все еще сохраняется значительный кровоток (в таком случае можно сказать, что легочная гипертензия является гиперкинетической, вазоактивной или вазоспастической), то можно выслушать митральный диастолический шум, который обусловлен избыточным кровотоком через митральный клапан. Факторы, определяющие громкость шума в различных областях грудной клетки 1. В каком месте у взрослых обычно выслушивается наиболее громкий шум дефекта межжелудочковой перегородки? Около левого края нижней части грудины. 2. В каких случаях шум дефекта межжелудочковой перегородки между верхушкой и левым краем нижней части грудины может быть громче, чем около левого края грудины? а. Когда расширенный правый желудочек привел к смещению левого желудочка влево. б. Когда дефект локализуется в мышечной части межжелудочковой перегородки вблизи верхушки. Это достаточно типичное место разрыва межжелудочковой перегородки, обусловленного инфарктом миокарда. Примечание: Если через дефект межжелудочковой перегородки кровь сбрасывается непосредственно в правое предсердие, то шум может хорошо проводиться во второе межреберье справа от грудины [100]. (Если сброс крови в правое предсердие велик, то может выслушиваться шум антеградного кровотока через трехстворчатый клапан). 3. В каком случае шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким во втором межреберье слева от грудины? Если дефект расположен выше наджелудочкового гребня (т.е. непосредственно под клапаном легочной артерии). Рассматриваемый шум в первом межреберье выслушивается тише, чем во втором, однако громче, чем в третьем межреберье слева от грудины. Примечание: Так как в этих случаях имеет место широко расщепленный второй сердечный тон, а шум может быть слегка нарастающе-убывающим с поздним пиком, то такой шум можно спутать с шумом стеноза легочной артерии [119]. |