Сроп. СРОП%2014.%20Туарбекова%20К.. Клинические ситуационные задачи
 Скачать 22.76 Kb.
|
|
Клинические ситуационные задачи: 1.У женщины 65 лет при профилактическом осмотре обнаружена сывороточная концентрация общего холестерина на уровне 6,8 ммоль/л. ЭКГ без патологии. Какое из перечисленных обследований вероятнее всего необходимо провести в первую очередь для выбора тактики лечения? А) гликемический профиль В) липидный спектр + С) ферменты D) клиренс креатинина Е) в/ч СРБ 2. Мужчина 56 лет обратился с жалобами на боли давящего характера за грудиной, с иррадиацией в левую руку, шею, возникающую при физической нагрузке, исчезающую после приема нитроглицерина. Болен в течение месяца. На ЭКГ – депрессия сегмента ST в грудных отведениях; отрицательный Т. Через 2 дня ЭКГ без патологии. Укажите наиболее вероятную клиническую форму ИБС: А) ИБС, вазоспастическая стенокардия В) ИБС, прогрессирующая стенокардия С) ИБС, трансмуральный инфаркт миокарда D) ИБС, впервые возникшая стенокардия+ Е) ИБС, крупноочаговый инфаркт миокарда 3. У мужчины, страдающего в течение года стабильной стенокардией напряжения ФК ІІ, в последние 5 дней значительно увеличилось количество болевых приступов, резко снизилась толерантность к физическим нагрузкам, появились приступы болей в покое, возросло потребление нитроглицерина. Наиболее вероятный диагноз: А) ИБС, впервые возникшая стенокардия В) ИБС, стабильная стенокардия напряжения. ФКІІІ С) ИБС, прогрессирующая стенокардия + D) Нейроциркуляторная дистония Е) ИБС, мелкоочаговый инфаркт миокарда 4. Женщина 62 лет, жалуется на боли в сердце до 20 мин, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки голеней, слабость. Последний месяц приступы участились. 10 лет страдает АГ, 7 лет назад перенесла инфаркт миокарда. Объективно: акроцианоз, отеки стоп и голеней. Сердце расширено влево, тоны приглушены, ритмичны, пульс 100 ударов в 1 минуту, акцент II тона над аортой, АД 180/100 мм рт. ст., печень на 5 см ниже края реберной дуги, уплотнена. На ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка. Рубцовые изменения в области задней и ишемия передней стенки левого желудочка. Ваш диагноз: А) ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIБ. Артериальная гипертензия ІІІ ст. Риск 4. В) ИБС. Стенокардия напряжения ФК ІІ. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН III. Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. С) ИБС. Стенокардия напряжения. ФК IІI. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН III. Артериальная гипертония III ст. Риск 4.+ D) Артериальная гипертензия II ст. Риск 2. ИБС, прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН I. Е) Дилятационная кардиомиопатия. ХСН III. 5.У мужчины 45 лет во время профилактического осмотра на ЭКГ выявлена ишемия. Жалоб не предъявляет, физические нагрузки переносит хорошо, табакокурение, употребление алкоголя отрицает. АД – 130/85 мм.рт.ст., пульс – 68 в минуту. ОАК в пределах нормы, глюкоза – 4,5 ммоль/л, холестерин – 4,8 ммоль/л. При исследовании ЭКГ по Холтеру выявлены эпизоды преходящей ишемии в отсутствии болевого синдрома. Наиболее вероятный диагноз: A) ИБС. Безболевая ишемия миокарда+ B) ИБС. Стенокардия напряжения ФК III C) ИБС. Нестабильная стенокардия II В по Браунвальду D) ИБС. Дистальная микроваскулярная стенокардия (Х- синдром) E)ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q 6. Мужчина 52 лет жалуется на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, при ходьбе в пределах 150-200 метров, а также при подъеме по лестнице на один этаж, купирующиеся приемом изокет-спрея. Об-но – тоны сердца приглушены, ритм прерывается единичными экстрасистолами. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Назначена стандартная терапия и через месяц пациент отметил полное прекращение болей. Какой из перечисленных методов обследования будет наиболее информативен для определения прироста толерантности к физической нагрузке? A) ЭКГ-мониторирование по Холтеру B) стресс-эхокардиография C) коронароангиография D) велоэргометрия + Е) ЧПСС 7. Мужчину 63 лет, беспокоят загрудинные боли после приема пищи, при подъеме артериального давления более 180 мм рт ст, появление отечности стоп во II-й половине дня, тяжесть в области правого подреберья, сердцебиение при физической нагрузке, слабость. Anamnesis morbi: ИБС, стенокардией страдает около 5 лет. В связи с болями за грудиной при ходьбе на расстоянии 500 метров по рекомендации участкового врача регулярно принимал кардикет, аспирин, эпизодически рибоксин, предуктал, вит Е. Последнюю неделю отмечает появление болей после плотного приема пищи, при эмоциональной нагрузке, несколько раз на фоне принимаемого обычного комплекса препаратов при болях использовал нитроглицерин по 2 табл., а также изокет-спрэй. В связи с изменением характера жалоб и появлением отечности стоп к вечеру больной был госпитализирован для обследования и подбора терапии. Anamnesis vitae: tbс, вен. заболевания, вирусный гепатит отрицает. Аллергический анамнез - спокоен. Наследственность отягощена по ИБС: мать больного умерла от ОИМ. Status praesens: общее состояние средней тяжести. Акроцианоз носогубного треугольника. Пастозность тыла стоп и области обеих лодыжек. В легких несколько ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влевона 1.0 см от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм учащен, акцент II тона на аорте. ЧСС = 96 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Нижний край печени на 1,0 см выступает из-под края реберной дуги, край закруглен, мягкий, умеренно чувствительный. Данные лабораторно-инструментальных исследований: Общий анализ крови и общий анализ мочи - без особенностей. В биохимическом анализе крови: АЛТ-8 МЕ, АСТ-9 МЕ, холестерин -6,2 ммоль/л. ПТИ-96%, фибриноген-4,0 г/л. Тропонины - отр. ЭКГ – Синусовая тахикардия. ЧСС 90 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Единичные предсердные экстрасистолы. (PQ-0,22//). Зубец ТI, аvL, v5-v6 –отрицательный, равнобедренный. ЭхоКГ – аорта не расширена, стенки уплотнены. Полости сердца: расширение выходного тракта правого желудочка. Клапаны интактны. Умеренное снижение насосной и сократительной функции миокарда (∆ S - 27%, ФВ - 48%). Допплерография: диастолическая дисфункция по I типу. Рентгенография орг.гр.клетки – аорта расширена. Сердце не увеличено. Гемодинамика МКК не нарушена. Наиболее вероятный диагноз? 1. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. НК I. 2. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. НКIIА. 3. ИБС. Инфаркт миокарда (мелкоочаговый субэндокардиальный) передне- боковой области левого желудочка, острый период. НК IIА. 4. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. НК IIБ.+ 5. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. НК IIА. Ваша тактика лечения: Нитраты, тромболитики, антиоксиданты. Пролонгированные нитраты, метаболические препараты, сердечные гликозиды. Внутривенное введение нитратов, антикоагулянты, дезагреганты, ИАПФ, диуретики.+ Бета-блокаторы, дезагреганты, метаболические препараты. Сердечные гликозиды, тромболитики, диуретики. 8. Мужчина 76 лет, обратился к врачу общей практики с жалобами на одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру, слабость, удушье в горизонтальном положении. Anamnesis morbi: Около 15 лет страдает ИБС. Получает антиангинальные препараты, дезагреганты. В 2000 г. перенес ОИМ, осложненный формированием аневризмы левого желудочка. С 2003 г. стали беспокоить отеки на ногах. Данное ухудшение около 1 мес, проводимое амбулаторное лечение не эффективно. Anamnesis vitae: tbс, вен. заболевания, ВГ - отрицает. Аллергический анамнез - спокоен. Наследственность отягощена – отец умер от ОИМ, мать страдала артериальной гипертензией. Status praesens: Общее состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки на нижних конечностях до уровня средней трети голени. В легких дыхание жесткое, в н/о влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 21 в/. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм учащен, на верхушке негромкий систолический шум, тамже ослабление I тона. ЧСС = 92 в мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Печень выступает на 2,0 см из-под края реберной дуги, край закруглен, плотно-эластичной консистенции, незначительно болезненная. Диурез снижен. Данные лабораторно-инструментальных исследований: ОАК: в пределах нормы. ОАМ: б/о. Б/х: общ. белок-50 г/л, К-3,0 ммоль/л, СL-70 ммоль/л, холестерин -6,9 ммоль/л. ЭКГ – Синусовая тахикардия. ЧСС 94 в мин. Отклонение - ЭОС влево. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения передне-перегородочной области левого желудочка (QRS v2-v3 в виде QS). «Застывшая» ЭКГ в (SТv2 монофазный с зубцом Т). ЭхоКГ – расширение полости левого желудочка и выходного тракта правого желудочка. Гипо- дискинезия межжелудочковой перегородки. Снижение сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка (∆ S - 21%, ФВ - 46%). Доп: диастолическая дисфункция по I типу. Рентген ОГК – явления застоя в малом круге кровообращения. Сердце увеличено в поперечнике. Аорта уплотнена. Наиболее вероятный диагноз? 1. ИБС. Инфаркт миокарда трансмуральный в переднебоковой области, подострый период. Постинфарктный (2000 г) кардиосклероз. Н IIА. 2. ИБС. Q-инфаркт миокарда, трансмуральный в переднебоковой области, острый период. Постинфарктный (2000 г) кардиосклероз. Н IIА. 3. ИБС. Q-инфаркт миокарда, трансмуральный в передне-перегородочной области, острый период. Постинфарктный (2000 г) кардиосклероз. Н IIБ.+ 4. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2000 г) кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка Н IIА. 5. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный (2000 г) кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка Н IIБ. Ваша тактика лечения: 1. Антиангинальные, тромболитики, дезагреганты, ИАПФ, диуретики. 2. Сердечные гликозиды, диуретики, нитраты, дезагреганты. 3. Антиангинальные, дезагреганты, ИАПФ, диуретики, антиоксиданты, антикоагулянты. + 4. Антиангинальные, сердечные гликозиды, бета-блокаторы, диуретики. 5. Препараты с положительным инотропным эффектом, диуретики, метаболики. |