sbornik_pedваа. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения. 5. Расскажите о методике подготовки ребенка грудного возраста к рентгенологическому исследованию органов грудной клетки. Эталоны ответов 1. Острая пневмония, мелкоочаговая двухсторонняя. Заключение основано на: данных анамнеза заболевания: повышение температуры тела до 38,2º С, влажный кашель, снижение аппетита; данных объективного исследования: выражены признаки дыхательной недостаточности (одышка с участием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберий), изменения в легких: перкуторный звук с легким 10 тимпаническим оттенком, аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушивается обилие мелких, среднепузырчатых влажных хрипов. Изменения на RО-грамме органов дыхания: мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах легких с обеих сторон; изменениях в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ). 2. Дополнительные симптомы: локальная крепитация; бронхофония; нарушение функции ЖКТ; потеря массы тела. 3. Ребенок подлежит обязательной госпитализиции. Доврачебная помощь: борьба с гипертермией, дыхательной недостаточностью транспортировка в сопровождении медработника в пульмонологическое отделение. 4. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов дыхания в динамике после лечения курсами антибиотиков, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, СРБ, сиаловые кислоты, электролиты), иммунограмма (при затяжном атипичном течении пневмонии). Вирусологическое бактериологическое исследование крови, мокроты. Консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра. Исследование электролитов в поте (Na,Cl). 5. Лечебная программа в стационаре. постельный режим в остром периоде, часто переворачивать, брать на руки; питание рациональное, дополнительное введение жидкости; регулярное проветривание помещения, оксигенотерапия; антибиотикотерапия (пенициллин, 100 000 ЕД на 1 кг/сутки внутримышечно 4 раза в день, ампициллин из расчета 50100 мг/кг в сутки); дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин); противокашлевая терапия (щелочные ингаляции, сироп бромгексина, 1% раствор йодистого калия по чайной ложки 3 раза в день); фитотерапия (мать-мачеха, термопсис, алтей, девясил); отвлекающая терапия после нормализации температуры (тепловые процедуры); витаминотерапия (витамины С, А, Е, В 1 , В 2 , В 6 ); физиотерапия (УФО, СВЧ, УВЧ, электрофорез); лечебная гимнастика пассивная, массаж грудной клетки. После выписки из стационара наблюдается в детской поликлинике, через год снимается с учета. 5. Подготовка ребенка грудного возраста к рентгенологическому исследованию органов дыхания согласно алгоритму выполнения манипуляций. Задача №13. Сережа, 9 лет, жалуется на высокую температуру, боль в груди и правой половине живота, затрудненное дыхание, болезненность при глубоком вдохе, короткий болезненный кашель, преимущественно сухой, иногда со скудной мокротой. Заболел вчера вечером, повысилась температура до 39º С, появился озноб и все перечисленные жалобы. Объективно: состояние ребенка тяжелое, "охающее" дыхание, частота дыхания до 40 в мин, кожные покровы бледные, отмечается румянец правой щеки. Выражен цианоз носогубного треугольника, лимфоузлы не увеличены. При осмотре грудной клетки правильной формы, отмечается некоторое отставание правой половины в акте дыхания. При перкуссии границы легких не изменены. Выявляется притупление перкуторного звука справа в подлопаточной области. Аускультативно дыхание резко ослаблено справа, хрипов нет, пульс 128 в мин. Живот правильной формы обычной конфигурации, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание не нарушены. Анализ крови Э-4,2х10 12 /л, L-14,0х10 9 /л, П-8%, С-62%, Л- 24%, М-3%, Нв-134 г/л, СОЭ-32 мм/час. Анализ мочи без патологии. На рентгенограмме — легочные поля правильной формы, усиление бронхососудистого рисунка. В нижней доле правого легкого гомогенное интенсивное затемнение. Синусы свободны, сердечная тень без особенностей. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения. 5. Способы дачи кислорода детям. Эталоны ответов 1. Острая крупозная пневмония. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: повышение температуры до 40º С, боль в груди и правой половине живота, болезненность при глубоком вдохе, болезненный сухой кашель со скудной мокротой. Данные объективного исследования: фебрильная температура, признаки дыхательной недостаточности (цианоз носогубного треугольника, учащенное дыхание до 40 в мин. отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания), изменения в легких: перкуторно притупление перкуторного звука справа, аускультативно ослабленное дыхание справа, изменения на рентгенограмме органов дыхания гомогенное, интенсивное затемнение справа, изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышенная СОЭ). 2. Дополнительные симптомы: в стадии красного опеченения может быть появление ржавой мокроты, в стадии серого опеченения — влажные хрипы, постоянная крепитация, в стадии разрешения — усиленение кашля, отхождение мокроты в большом количестве, в легких множество влажных хрипов. 3. Дети с крупозной пневмонией подлежат госпитализации. Доврачебная помощь: борьба с гипертермией, дыхательной недостаточностью, транспортировка в сопровождении медицинского работника, положение больного — сидя, подача кислорода. 4. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови; общий анализ мочи; рентгенография органов дыхания в динамике, после курса лечения антибиотиками; ЭКГ; биохимический анализ крови (общий белок, его фракции, и СРБ, сиаловые кислоты); 11 бактериологическое исследование крови, мокроты; иммунограмма; консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра. Лечебная программа в стационаре: постельный режим в острый период; рациональное питание, дополнительное введение жидкости; дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, нативная плазма, полиглюкин); оксигенотерапия; антибиотикотерапия (пенициллин, 100 000 ЕД на 1 кг/сутки внутримышечно 4 раза в день, ампициллин из расчета 50- 100 мг/кг в сутки, цефалоспорины); противокашлевая терапия (щелочные ингаляции, сироп бромгексина, 1% раствор йодистого калия по чайной ложки 3 раза в день); иммунотерапия; симптоматическая, посиндромная терапия; дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, массаж; физиотерапевтические методы лечения (УФО, СВЧ, УВЧ, электрофорез). После выписки из стационара наблюдается в детской поликлинике с учета снимается через год при отсутствии клиники и рентгенологических изменений. 5. Методы подачи кислорода детям согласно алгоритму выполнения манипуляций. Задача №14. Ильсур Ш., 7 лет, обратился к врачу с жалобами на подъем температуры до 38,5º С, выражены: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита. Больным ребенка считают в течение 2,5 недель, когда впервые повысилась температура до 39º С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было непродолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, дважды бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом. Объективно: состояние средней тяжести, вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей, одышка — частота дыханий до 30 в мин. Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассиные движения в полном объеме. В легких без патологии. Сердце — тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум, пульс 120 в мин. А/Д — 75/60. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день. Анализ крови: Э-4,2х10 12 /л, L-14,0х10 9 /л, П-6%, С-58%, Л-20%, М-3%, Э-1%, Нв-120г/л, СОЭ-42 мм/час, Тр-245х10 9 /л, СРБ+++, общий белок 65%. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения. 5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения внутримышечной инъекции. Эталоны ответов 1. Ревматизм. Эндомиокардит. Заключение основано на данных анамнеза: повышение температуры, недомогание, слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах. Провоцирующим фактором явилось переохлаждение и перенесенное простудное заболевание месяц тому назад. В анамнезе жизни частые простудные заболевания, ангины, бронхиты. Наследственный фактор — бабушка ребенка страдает ревматизмом. Данные объективного исследования: вялость, бледность кожных покровов, пастозность нижних конечностей, одышка, в сердце тоны приглушены, на верхушке грубый дующий систолический шум. Данные лабораторных исследований: в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, СРБ+++. 2. Дополнительные симптомы: ревматические узелки; анулярная сыпь; хорея; боли в животе; 3. Доврачебная помощь заключается в своевременной обязательной госпитализации в кардиоревматологическое отделение. 4. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови; общий анализ мочи; ЭКГ; биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, ревматоидный фактор); ЭХО кардиограмма; серологическое исследование (увеличение титров АСЛ-О, АСГ, АСК); определение длительности кровотечения, скорости свертываемости крови; Лечебная программа: постельный режим 2-3 недели; полноценное питание, при сердечной недостаточности стол № 10; противомикробные препараты: антибиотики (внутримышечно пенициллин, бициллин 3); противовоспалительные средства: салицилаты; глюкокортикоиды; хинолиновые препараты при затяжном течении; 12 симптоматическая терапия: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, а также улучшающие микроциркуляцию и обменный процесс в миокарде; витаминотерапия; санация очагов хронической инфекции; ЛФК; с учета не снимать, бициллинопрофилактика в течение 5 лет. 5. Техника внутримышечной инъекции согласно алгоритму выполнения манипуляции. Задача №15. Алеша 5 лет. Жалобы: появление сыпи на коже туловища и конечности, периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно. Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 в мин. А/Д 110/70, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно. Анализ крови: Эr-4,2х10 12 /л, тромбоциты -245х10 9 /л, Нв-134 г/л, лейкоциты -10,8х10 9 /л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения. 5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении. Эталоны ответов 1. Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма. Заключение основано на: данных анамнеза заболевания: появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужила ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад; данных объективного исследования: субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в области ягодиц, на ушных раковинах, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, имеются сливные участки с некрозом в центре. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, стул черного цвета. Данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилѐз, эозинофилия, повышенная СОЭ). 2. Дополнительные симптомы: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температуры тела, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишок. Возможно поражение почек в виде длительно протекающего нефрита. 3. Ребенка необходимо госпитализировать, транспортировка в положении лежа, доврачебная помощь: введение дезагрегантов (курантил, трентал, индометацин). 4. Диагностическая программа: общий анализ крови; биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ); анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь; коагулограмма; иммунограмма; определение в плазме содержания ЦИК; определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов. Лечебная программа: диета с исключением облигантных аллергенов и новых продуктов; постельный режим (весь активный период); дезагреганты (гепарин, курантил, трентал); антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен); витамины С и Р; при необходимости антибиотики; в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез. С учета снимать через три года в стадии ремиссии. 5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении согласно алгоритму выполнения манипуляций. Задача №16. К фельдшеру обратились с ребенком 6 лет, он упорно кашляет в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразно, иногда приступ сопровождается рвотой. После кашля отделяется небольшое количество стекловидной мокроты. Ребенку прививки не делали, так как страдает аллергодерматозом с рецидивирующим течением. Общее состояние не нарушено, температура 36,6º С. Между приступами ребенок играет. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 13 4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения. 5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева методом "кашлевых пластин". Эталоны ответов 1. Коклюш. Заключение основано на данных анамнеза, а именно жалоб: упорный кашель в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразный, с рвотой, с отхождением в конце кашля стекловидной мокроты. Отсутствие специфической профилактики. Данных объективного исследования: слабой выраженности симптомов интоксикации (температура 36,6º С, общее состояние не нарушено), характерного приступообразного кашля. 2. Дополнительные симптомы: кровоизлияния в склеры и язвочка на уздечке языка вследствие постоянной травматизации уздечки зубами. у детей раннего возраста может быть апноэ; одутловатость лица; приступы спазматического кашля можно спровоцировать при надавливании на корень языка, козелок уха. 3. Доврачебная помощь. Лечение возможно в домашних условиях, но при тяжелом течении госпитализация в инфекционное отделение. Подача экстренного извещения. Транспортировка больного в положении сидя в инфекционное отделение. 4. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови; общий анализ мочи; посев слизи из зева на специальные питательные среды для выделения возбудителя либо используется метод "кашлевых пластин"; реакция агглютинации, реакция связывания комплемента; посев мокроты на флору; рентгенография органов дыхания. Лечебная программа: лечебно-охранительный режим; достаточная оксигенация; антибиотики в остром периоде при тяжелом течении заболевания (ампициллин, 100мг/кг в сутки внутримышечно 4 раза); спазмолитики (эуфиллин, Но-шпа, теофедрин); антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен); при частых приступах спазматического кашля седативные препараты (седуксен, фенобарбитал, препараты брома). Больной выписывается в дошкольное учреждение не ранее 30 дня заболевания, в очаге накладывается карантин на 14 дней. Ведется наблюдение за контактными, непривитым детям проводится срочная специфическая профилактика. 5. Взятие мазка из зева на флору методом "кашлевых пластин" согласно алгоритму выполнения манипуляций. |