веб и кос. Тема 4. КОС та ВЕБ. Клінічна фізіологія водноелектролітного балансу
 Скачать 77.38 Kb.
|
|
У тяжкохворих завжди відзначаються розлади гомеостазу: водно-електролітного обміну, осмолярности, кислотно-основного стану. Зокрема, гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини, травматичні ушкодження, гіповолемічні шоки, захворювання, які супроводжуються лихоманкою, блювотою, диарею, надмірною пітлівістю і характеризуются розладами водно-електролітного і осмолярного балансів; при органній недостатності (легенів, бруньок, печінки, шлунково-кишкового тракту) і порушеннях систем організму (дихальною, серцево-судинною, детоксикаціїної і виділення, ЦНС, буферних систем), а також при розладах клітинного метаболізму дестабілізується кислотно-основний стан та засвоєння води і харчових продуктів ентеральним шляхом, при розладах клітинного метаболізму і неадекватного виведення продуктів обміну пріоритетного значення набуває парентеральна корекція гомеостазу. Тому лікар на основі клінічних і лабораторних даних повинен своєчасно діагностувати і інтерпретувати порушення ВЭО і КЛС, знати фармакологію інфузійних засобів і уміти їх застосовувати в комплексній інтенсивній терапії. КЛІНІЧНА ФІЗІОЛОГІЯ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛІТНОГО БАЛАНСУ Підтримка нормального водно-електролітного балансу (ВЭБ) організму є одним з важливих завдань при розвитку критичного стану будь-якого генезу. У кожного хворого з порушеннями життєво важливих функций необхідно визначати концентрації електролітів, досліджувати водний баланс і інші показники, які характеризують стан ВЭБ. Загальна вода організму ділиться на три анатомічні сектори: внутрішньосудиний, інтерстиціальний (межклітиний) і внутрішньоклітинний. Позаклітинна рідина, до которою належать кров і міжклітинна рідина, складае 20 % від маси тіла, внутрішньоклітинна рідина - 40 %. Внутрішньоклітинна рідина містить, в основному, іони калію і фосфати, а позаклітинна - іони натрію і хлору. Основними позаклітинними катіонами (близько 95 %) є натрій і калій, аніонами - хлориди і гідрокарбонат (близько 85 %); основним внутрішньоклітинним катіоном є калій, аніонами - фосфати і сульфати. У організм людини вода потрапляє, в основному, з їжею. Окрім цього, протягом доби в процесі метаболізму утворюється в середньому близько 200-300 мл ендогенної води. Втрата води відбувається через шкіру (в середньому близько 500 мл/доб) при потінні, дихальні шляхи (в середньому близько 500 мл/доб), з сечею (близько 1000-1500 мл/доб) і випорожненнями (близько 150-200 мл/доб). При патологічних станах втрати рідини мо¬гут збільшуватися при блювоті, діареї, підвищеному потовіділенні, гіпертермії (при підвищенні температури тіла на 1 °С понад 37 °С втрати води зростають на 500 мл/доб), через назогастральній зонд, гастростому, фістули травного каналу (кишечник, підшлункова залоза), унаслідок збільшення діурезу ( при цукровому і не цукровому діабеті, поліуричної стадії гострій ніркової недостатності). Дегідратація може розвинутися навіть при фізіологічних втратах рідини, але за умови недостатнього надходження рідини в організм. Для визначення добової потреби у воді користуются наступним показником: 35-40 мл/кг/сут. Для оцінки втрат електролітів необхідно знати їх зміст в особистих рідинах організму. Основні дані приведені в таблиці. 1.
Вода переміщається між секторами залежно від осмолярности ридини в кожному секторі. Осмолярність розчину визначається кількістю розчинених в нім молекул різних іонів, а також недиссоційованих (глюкоза, сечовина) і слабодиссоциированных (білки, передусім - альбуміни) субстанцій. Молярність і осмолярность розчину практично эквивалентны. Рівень осмолярности розчину визначають в одиниці виміру - мосмоль/л. У нормі осмолярность плазми складає 285-295 мосмоль/л. Основними компонентами плазми крові, осмолярность, що забезпечують, являються іони натрію (140 мосмоль/л) і хлору (100 мосмоль/л). Вимірюють осмолярность за допомогою осмометра. За відсутності осмометра осмолярность плазми можна розрахувати по формулі: Осмолярность плазми (мосмоль/л) = Na + (ммоль/л) х 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + сечовина (ммоль/л) + 10 = 142 х 1,86 + 5,5 + 8 + 10 = 288 (мосмоль/л). Існує спрощена формула розрахунку осмолярности плазми крові : Осмолярность плазми (мосмоль/л) = Na+ (ммоль/л) х 2 = 284 (мосмоль/л). Оскільки лише молекули білків в нормі не проникають через ендотеліальну мембрану, тобто є природними колоїдами, то, передусім, вони і визначають різницю осмолярности між внутри- і позасудинними секторами організму. Компонент осмолярного тиску, який забезпечюють білки, передусім - альбумін, визначають, як коллоідно-осмотичний, або онкотичний. Оцінка водного статусу організму пацієнта. По-перше, необхідно зібрати анамнестичні дані, акцентуючи увагу на об'ємах вживання і втрати рідини, наявності блювоти, діареї, потіння, кількості діурезу. Виключають наявність захворювань або патологічних станів, які призводять до порушень ВЭБ важкої міри : кровотечі різного ґенезу, цукровий і нецукровий діабет, опіки, гіпертермія, перитоніт, кишкова непрохідність та ін. При зборі анамнезу звертають увагу на наявність наступних симптомів: порушення свідомості, загальна слабкість, адинамія, спрага, стан слизової оболонки ротової порожнини, мови, тонус очних яблук, наповнення яремних і поверхневих вен, наявність набряків і асциту. Об'єктивні показники, що характеризують стан ВЄБ : характеристики пульсу (частота, наповнення), артеріальний тиск, центральний венозний тиск (ЦВТ), тиск в легеневій артерії, зміст гемоглобіну, гематокритне число, загальний білок в плазмі крові, концентрація электролітів, передусім - іонів натрію, осмолярність плазми крові і сечі. Добовий водний баланс розраховують по різниці між об'ємом введенной і виведеній рідині: якщо об'єм введеної рідини перевищує об'єм виведеної, то водний баланс вважають позитивним; якщо ці об'єми рівні - нульовим; якщо об'єм виведеної рідини перевищує об'єм введеної, то водний баланс негативний. ПОРУШЕННЯ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛІТНОГО БАЛАНСУ І ШЛЯХИ ЙОГО КОРЕКЦІЇ Якщо втрати рідини і електролітів дорівнюють їх надходженню в організм, то ВЕБ не змінюється. У разі порушень ВЭБ може розвинутися дефіцит рідини - дегідратація, або її надлишок - гіпергідратація. Залежно від осмолярністи рідини, дефіцит або надлишок якої виникає, е три види дегідратації або гіпергідратації : гіпертонічну, нормотонічну і гіпотонічну. Гіпертонічна дегідратація Гіпертонічна дегідратація характеризується переважаючим дефіцитом води за умови нормального змісту або надлишку іонів натрію в організмі пацієнта. Передусім розвивається внутрішньоклітинна дегідратація Етіологія: втрата рідини з низьким рівнем іонів натрію, надлишкове надходження в організм натрію хлориду за умови дефіциту води, збільшення витрати рідини через дихальні шляхи, збільшення потовідділення при гіпертермії (у поті міститься в 2-4 рази менше Na+, чим в плазме крові), полиурическая стадія гострої ниркової недостатності, поліурія при нецукровому діабеті, форсований діурез, діарея з водянистими випорожненнями. Клінічні ознаки: спрага, сухість слизових оболонок, гіпернатріємія (більше 150 ммоль/л). Ці симптоми спостерігають при втраті близько 1-2 л рідини. Якщо дефіцит рідини досягає 4-5 л, то наростає артеріальна гіпотен зія, підвищується відносна щільність сечі при нормальної функції нирок. При вираженій гіпертонічній дегидратации (гіпернатріємія більше 160 ммоль/л) розвиваються порушення функции ЦНС : загальна слабкість, дезорієнтація, галюцинації, судоми, кома. При гіпертонічній дегідратації дефіцит води визначають по формулі: Дефіцит води = ([Na+] - 142) /142 х 0,6 М де [Na+] - концентрація іонів натрію в організмі хворого, 0,6 - коэффіціент вміст води до маси тіла, М - маса тіла. Лікування: 1. Якщо функція травної системи збережена, то необхідно вживання значної кількості води; якщо свідомість порушена, то воду вводять через назогастральний зонд. 2. Інфузія 5 % розчину глюкози з додаванням близько 1/3 об'єму ізотонічного розчину натрію хлориду. Для відвертання розвитку набряку головного мозку темп інфузії необхідно обмежувати. 3.При важкій гіпертонічній дегідратації з розвитком гіповолемічного шоку окрім розчину глюкози вводять розчини колоїдів (гидроксиэтилкрахмала, желатину, декстранов), які триваліший час затримуються у внутрішньосудинному секторі і швидше нормалізують показники гемодинаміки і мікроциркуляції. 4.Корекція інших електролітних порушень, передусім гіпокаліємії. Ізотонічна дегідратація Ізотонічна дегідратація - найбільш поширений вид порушення ВЭБ - розвивається за умови рівних втрат води і електролітів. Характерна втрата інтерстиціальної рідини, але при тривалій ізотонічної дегідратації може розвинутися і внутрішньоклітинна дегідратація. Етіологія: кровотечі, опіки, форсований діурез, свищі шлунка, підшлункової залози і тонкої кишки, кишкова непрохідність, тонкокишечна діарея (холера), рецидивуюча блювота. Клінічні ознаки: порушення свідомості залежно від міри дегідратації, ортостатична гіпотензія, зменшення ЦВТ, при прогресі ізотонічної дегідратації - шок з вираженою артеріальною гіпотензією, олиго- або анурія. Лікування. Заповнює внутрішньосудинний і інтерстиціальний об'єми введенням кристалоїдних і колоїдних розчинів. Склад розчинів, залежить від якості рідини, що втрачається. Наприклад, при рецидивуючеї блювоті необхідно коригувати метаболічний алкалоз, гіпокальціемію та інші електролітні порушення; при діареї, навпаки, необхідно вводити розчини для корекції метаболічного ацидозу. Заповнення об'єму рідини необхідно проводити під контролем ЦВТ. Гіпотонічна дегідратація При гіпотонічній дегідратації відбуваються втрати гіперосмолярної рідини, передусім, багатої іонами натрію, тому знижується осмолярность плазми крові і в ній зменшується зміст іонів натрію. Таким чином, вода переміщається з гіпотонічного сектора (в даному випадку - внутрішньосудинного і інтерстиціального) в гіпертонічний (внутриклітинний), тому цей вид дегідратації розпочинається зі зменшення внутрисудинного об'єму води і гіповолемії, а дегідратація клітин виникає при тяжкий гіпотонічної дегідратації. Ступінь тяжкості гипотоничної дегідратації залежить від міри зменшення осмолярності плазми крові і змісту в ній іонів натрію. Етіологія: блювота концентрованим шлунковим вмістом, застосування салуретиків, дієта з низьким вмістом іонів натрію, тривалий прийом послаблюючих лікарських засобів, захворювання нирок з порушением реабсорбції іонів натрію, недостатність функції надниркових залоз. Клінічні ознаки залежать від ступеню гіповолемії і гипонатриемії, тому переважають ознаки порушення кровообігу (холодна і бліда шкіра, загальна слабкість), у важких випадках - ознаки гіповолемічного шоку (порушення функції ЦНС, судоми, кома). Лікування. Основним методом лікування є корекція гіпонатриемії. Дефіцит іонів натрію розраховують по формулі: Дефіцит натрію (ммоль/л) = (142 - [Na+]) х 0,2 М, де [Na+] - концентрація іонів натрію в організмі хворого, 0,2 - коефіціент, М - маса тіла. Для відновлення дефіциту Na+ і рідини використовують гіпертонічний розчин натрію хлориду (якщо у хворого алкалоз і гіпохлоремія) або розчин натрію гідрокарбонату (якщо у хворого ацидоз і гіперхлоремія). Ознаками ефективності проведеного лікування є нормалізація пульсу, артеріального тиску, ЦВТ та ін. При важких порушеннях функції ЦНС корекцію гіпонатриемії виконують повільним введенням відповідних розчинів (1-2 ммоль/ч). Якщо у хворого розвиваються симптоми гіпергідратації на фоні гіпонатріемії, то подальшу корекцію можна проводити з одночасним призначенням фуросеміду. Необходимо помнить, что при коррекции гіпотоничної дегидратації высока вероятність розвітку гіпокалиемії, яку також необхідно своечасно коррегувати. Гіпертонічна гіпергідратація. Гіпертонічна гіпергідратація характеризується надлишком інтерстиціальної рідини з зневодненням внутрішньоклітинного сектора. Гіпернатріємія, яка не супроводжується паралельною затримкою води, призводить до збільшення осмолярності плазми крові та переходу води з внутріклітинного сектору в позаклітинний. У клінічній практиці цей вид порушень ВЕБ розвивається рідко. Етіологія: утоплення в морській воді, парентеральне введення гіпер-тонічних розчинів, багатих іонами натрію (гіпертонічний розчин натрію хлориду, натрію гідрокарбонату), важкий гиперальдостеронизм, цироз печінки, застійна серцева недостатність. Клінічні прояви обумовлені гіперволемією. Преобладают ознаки порушень функцій ЦНС, периферичні набряки, підвищення ЦВД, олигоанурія, гіпернатріємія. Лікування: призначення без солі дієти і сечогінних засобів (передусім - салуретиків, які посилюють вихід іонів натрію з сечею), інфузії розчинів глюкози під контролем ЦВД. При розвитку ОПН і зменшення фільтраційної функції нирок доцільно застосовувати перитонеальний діаліз і штучний гемодіаліз. Ізотонічна гіпергідратація Ізотонічна гіпергідратація характеризується гіперволемією внаслідок надлишку води і солей в організмі. Етіологія: інфузія значного об'єму ізотонічних кристалоїдних розчинів, застосування високих доз глюкокортикоїдів, гломерулонефрит з нирковою недостатністю. Гіпотонічна гіпергідратація Гіпотонічна гіпергідратація розвивається при перевантаженні організму (в основному, внутрішньоклітинного сектора) гіпотонічною рідиною. Етіологія: втопило в прісній воді, надмірне введення розчинів глюкози, особливо за умови пониження гломерулярної фільтрації, массівне промивання гіпотонічною рідиною сечового міхура і ложа передмихурової залози при проведенні оперативного втручання на предміхурової залозі, посилення продукції вазопресину (антидіуретичного гормону), дефіцит глюкокортикоїдів. Часто ізотонічна гіпергідратація переходить у гіпотонічну за умови підвищеного виведення іонів натрия з організму або переходу його у внутрішньо клітинний простір. Клінічні ознаки визначаються внутрішньоклітинною гіпергідратациею. Переважають ознаки набряку головного мозку, загальна слабкість, порушення свідомості. Характерні периферичні набряки і підвищення ЦВТ, можливі діарея, збільшення діурезу, а потім - розвиток олиго- і анурії. Лікування: терапія основного захворювання, обмеження вживання води, повільна інфузія гіпертонічних розчинів натрію хлориду до досягнення концентрації натрію 130 ммоль/л (для запобігання декомпенсації сердцевої діяльності), призначення глюкокортикоїдів (преднізолону), введення сечогінних засобів. При критичному стані показана ультрафільтрація крові. ОБМІН НАТРІЮ Фізіологічна роль натрію в організмі людини досить широка: натрій є основним чинником обміну води, оскільки визначає осмолярність позаклітинної рідини, регулює (підвищує) нервно-мышцеву провідність, бере участь в підтримці трансмембранного потенціалу, регуляції внутрішньоклітинних метаболічних процесів, кислотно-основного стану і тонусу посудин, являється складової мінеральної основи кісток. Таким чином, забезпечення фізіологічного обміну натрію є важливим компонентом регуляції гомеостазу. У нормі концентрація Na, плазмі крові складає 136-145 ммоль/л. Іони натрію потрапляють в організм з їжею, з організму виводиться з сечею, потім, випорожнюваннями. Мінімальна добова потреба складає 2 гр. Гіпонатріємія Гіпонатріємія - це зменшення концентрації Na+ в плазмі крові менше 135 ммоль/л. Етіологія: тривалий прийом діуретиків, які погіршують реабсорбцію Na+ в ниркових канальцях, збільшення потовиділення, блювота, виділення шлункового вмісту по назогастральному зонду і гастростоме, діарея, захворювання нирок, надмірне вживання води, порушення эндокрінної регуляції (гіпоальдостеронизм, збільшення продукції вазопресину). Клінічні ознаки залежать від етіології: за рахунок розвитку внутрішньоклітинного набряку розвиваються порушення нервово-м'язовою провідності і свідомості, аж до судом і коми. Лікування: корекція головної причини гіпонатріемії, введення гіпер- і ізотонічних розчинів натрію хлориду, корекція ендокринного статусу (дезоксикортикостерону ацетат в дозі 0,005-0,01 мг/сут, глюкокортикоїди). |