Тема 3. Клінікофармакологічна характеристика лікарських засобів, що впливають на здатність крові до згортання
 Скачать 68.97 Kb.
|
|
Завдання 3. Ознайомтесь з таблицею 3, призначте тромболітики пацієнту з: 1) гострим ішемічним інсультом: Альтеплаза 0,9 мг / кг маси тіла, максимальна доза - 90 мг протягом 60 хв з початковим обсягом 10% загальної дози, що вводиться струйно протягом 1 хв 2) гострим інфарктом міокарда: Стрептокіназа лізис тромбу коронарної артерії: 20,000 МО внутрішньовенно 3) тромбозом коронарної артерії: урокіназа 6000 МО/хвилину внутрішньовенно на протязі 2 ч 4) внутрішньовенним катетером: урокіназа 5) тромбоемболієй легеневої артерії: урокіназа 4400 МО/кг внутрішньовенно на протязі 10 хвилин, після - 4400 МО/кг/годину на протязі 12 годин Таблиця 3. Застосування, побічні ефекти та дозування тромболітиків.
Завдання 4. Ознайомтесь з таблицею 4 і пояснить взаємодії тромболітиків. Відповідь: Ацетилсаліцилова кислота, дипіридамол, антикоагулянти з одночасним прийомом тромболітиків підвищують ризик кровотечі за рахунок синергізму, тобто всі перераховані препарати посилюють дію тромболітиків. Таблиця 4. Взаємодії тромболітиків.
Навчальні задачіУ хворого з імунною тромбоцитопенією після перенесеного ГРВІ розвинулась клініко-гематологічна картина рецидиву тромбоцитопенічного стану з наявністю синячкового синдрому та кровотечі з ясен. Ан. крові: Ер. – 4,1*1012/л, Hb – 120 г/л, КП – 0,94, Л – 5,1 г/л, Тр – 50 г/л, ШОЕ – 9 мм/год. Призначення яких препаратів повинно бути першочерговим при цьому стані? Вкажіть протипоказання, побічні дії та взаємодії запропонованих ліків. Відповідь: В/в введення преднізолону. Протипоказання. Виразкова хвороба шлунка та / або 12-палої кишки, остеопороз, хвороба Іценко-Кушинга, схильність до тромбоемболії, ниркова недостатність, важка артеріальна гіпертонія, системні мікози, вірусні інфекції, активна форма туберкульозу, глаукома, продуктивна симптоматика при психічних захворюваннях, період вакцинації. Для короткочасного застосування преднізолону по вітальним показаннями (лікування гострих станів) протипоказань немає. Побічні ефекти. Можливий розвиток атрофії надниркових залоз, гіперглікемії, аж до розвитку цукрового діабету та ін. В приймальне відділення лікарні машиною ШД було доставлено жінку 44 років. Об’єктивно: стан важкий, шкірні покриви бліді, Т-38,40С, некротична ангіна, розлита болючість живота, пульс – 104 уд. за хвилину АТ- 90/60 мм рт.ст. Аналіз крові – анемія, різке зниження гранулоцитів. Відомо, що тривалий час жінка хворіє на ревматоїдний артрит. Який з препаратів необхідно призначати в першу чергу? Вкажіть протипоказання, побічні дії та взаємодії запропонованих ліків. Відповідь: Метотрексат призначається в дозі 10-15 мг/тиждень, з подальшим її збільшенням залежно від ефективності на 5 мг кожні 2-4 тижня до 20-25 мг/тиждень. Для підвищення ефекту МТ та зменшення частоти побічних явищ можлива заміна на парентеральну форму. 2. На фоні терапії МТ призначається фолієва кислота в дозі, що дорівнює половині тижневої дози МТ. Приймати фолієву кислоту слід не раніше, ніж через добу після прийому МТ і не пізніше, ніж за добу до наступного прийому МТ. Показання. Метотрексат призначається для лікування: • активного ревматоїдного артриту у тяжкій формі у дорослих; • поліартритних форм активного ювенільного ідіопатичного артриту у тяжкій формі у випадку неадекватної реакції на нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЛЗ); • псоріазу вульгарного генералізованого у тяжкій формі, особливо бляшкового типу, та псоріатичного артриту у дорослих пацієнтів у разі недостатньої ефективності традиційних видів терапії. Побічні реакції. Частота і тяжкість побічних реакцій, як правило, залежать від дози, способу застосування та тривалості лікування метотрексатом. Оскільки тяжкі побічні реакції можуть виникати навіть при низькій дозі і на будь-якому етапі терапії, необхідний постійний нагляд з боку лікаря. Більшість побічних реакцій є оборотними, у разі виявлення на ранній стадії. Однак, деякі з тяжких побічних реакцій, названих нижче, можуть рідко призвести до раптового літального наслідку. При виникненні побічних реакцій залежно від тяжкості та інтенсивності слід зменшити дозу, якщо це необхідно або припинити терапію і вжити належних заходів (див. розділ «Передозування»). Якщо лікування метотрексатом поновлюється, його слід продовжувати з обережністю, з ретельною оцінкою необхідності терапії та підвищеною пильністю через можливий рецидив токсичного впливу. Частоту нижчеперелічених побічних реакцій визначено таким чином: дуже часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), рідко (>1/10000, <1/1000), дуже рідко (<1/10000), частота невідома (не може бути оцінена за наявними даними). Інфекції та інвазії: нечасто – оперізуючий лишай; рідко – сепсис; дуже рідко – гепатит спричинений вірусом простого герпесу, частота невідома – опортуністичні інфекції, які можуть бути летальними, включаючи сепсис з летальним наслідком, нокардіоз, гістоплазмоз, криптококовий мікоз, інфекції спричинені вірусом простого герпесу, цитомегаловірусні інфекції включаючи пневмонію, реактивація інфекції гепатиту В та ускладнення гепатиту С. Доброякісні, злоякісні та неспецифічні новоутворення (включаючи кісти та поліпи): нечасто – злоякісні новоутворення, які зменшувались в ряді випадків після припинення лікування метотрексатом. З боку системи кровотворення та лімфатичної системи: часто – лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія; нечасто – панцитопенія, зниження гемопоезу, агранулоцитоз; рідко – мегалобластна анемія; дуже рідко – апластична анемія, тяжкі форми мієлосупресії; частота невідома – лімфаденопатія та лімфопроліферативні розлади, частково оборотні, еозинофілія, нейтропенія. Першими ознаками таких загрозливих для життя реакцій можуть бути: гарячка, біль у горлі, виразки слизових оболонок ротової порожнини, грипоподібний синдром, виснаженість, носові кровотечі та крововиливи у шкіру. При значному зниженні вмісту формених елементів крові подальшу терапію із застосуванням метотрексату слід відмінити негайно. З боку імунної системи: нечасто – алергічні реакції, анафілактичний шок; дуже рідко – гіпогаммаглобулінемія; частота невідома – алергічний васкуліт, лихоманка (необхідне уточнення щодо бактеріальної чи грибкової септицемії), імуносупресія. Порушення обміну речовин і харчування: нечасто – діабетчний метаболічний синдром. Психічні розлади: нечасто – депресія; рідко – коливання настрою, минущі розлади чутливості. Порушення з боку нервової системи: часто – головний біль, втома, сонливість, парестезії; нечасто – судоми, енцефалопатія/лейкоенцефалопатія (у разі парентерального застосування), геміпарез, запаморочення, сплутаність свідомості; рідко – парез, розлади мови, включаючи дизартрію і афазію; дуже рідко – міастенія, біль у кінцівках, порушення смаку (металевий присмак), менінгізм (параліч, блювання), гострий асептичний менінгіт. Порушення з боку органів зору: рідко – порушення зору (затуманення зору, помутніння зору), тяжка дизопія невідомої етіології; дуже рідко – кон’юнктивіт. Порушення з боку серцевої системи: рідко – гіпотонія; дуже рідко – перикардит, тампонада перикарду, ексудативний перикардит. Порушення з боку судинної системи: нечасто – васкуліт (як симптом тяжкої токсичності); рідко – тромбоемболічні явища (включаючи артеріальний тромбоз, тромбоз судин головного мозку, тромбофлебіт, тромбоз глибоких вен, тромбоз вен сітківки і легеневу емболію). Порушення з боку респіраторної системи, органів грудної клітки і середостіння: часто – легеневі ускладнення, спричинені інтерстиціальним пневмонітом, альвеолітом, які можуть мати летальний наслідок (незалежно від дози і тривалості лікування метотрексатом); нечасто – легеневий фіброз, плеврит; рідко – фарингіт, зупинка дихання; дуже рідко – пневмоцистна пневмонія, задишка, бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легень. Порушення з боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто – анорексія, нудота, блювання, біль у животі, запалення і виразки в порожнині рота і глотці (особливо протягом перших 24-48 годин після введення метотрексату; часто – діарея (зокрема, протягом перших 24-48 годин після введення метотрексату); нечасто – шлунково-кишкові виразки і кровотечі, панкреатит; рідко – ентерит, гінгівіт, мелена; дуже рідко – блювання кров’ю, частота невідома – неінфекційний перитоніт. Порушення з боку жовчовивідних шляхів: дуже часто – збільшення активності печінкових ферментів (АЛТ (GPT), АСТ (GOT)), лужної фосфатази та білірубіну; нечасто – жирові перетворення печінки, хронічний фіброз печінки і цироз печінки (у цих випадках часто, незважаючи на постійне спостереження, відзначаються нормальні значення печінкових ферментів); зниження сироваткового альбуміну; рідко – гепатотоксичність, гострий гепатит; дуже рідко – гострий некроз печінки; частота невідома – печінкова недостатність. Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: часто – екзантема, еритема, свербіж; нечасто – кропив’янка, фотосенсибілізація, підвищена пігментація шкіри, алопеція, нодульоз, хворобливі ерозії псоріатичного нальоту; сильні токсичні реакції: герпетиформний шкірний висип, синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла); рідко – посилення змін пігментації нігтів, акне, петехії, синці, еритема, шкірні еритематозні висипання; дуже рідко – фурункульоз, телеангіектазія, гостра параніхія; частота невідома – погіршення загоєння ран. Порушення з боку скелетно-м’язової системи і сполучної тканини: нечасто – артралгія/міалгія, остеопороз; рідко – перелом у зв’язку з напруженням. Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: нечасто – цистит з виразкою (можливо з гематурією); рідко – азотемія; дуже рідко – протеїнурія. Вагітність, післяпологовий період та перинатальні стани: нечасто – вроджені вади плоду; рідко – викедень; дуже рідко – летальний наслідок для плода. Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз: нечасто – вагінальні виразки та запалення; рідко – олігоспермія і розлади менструального циклу, які минають при завершенні лікування; дуже рідко – порушення овогенезу, сперматогенезу, втрата лібідо, імпотенція, безпліддя, виділення з піхви. Порушення загального характеру і порушення, що виникають у місці введення: нечасто – при внутрішньом’язовому застосуванні метотрексату можливі місцеві побічні реакції (відчуття печіння) або ушкодження (формування стерильного абсцесу, руйнування жирової тканини) у місці введення; дуже рідко – лихоманка, при підшкірному введенні метотрексату відзначена добра місцева переносимість. Дотепер спостерігались тільки незначні місцеві шкірні реакції, кількість яких зменшується в ході лікування. Побічні реакції, які спостерігалися при зазвичай високих дозах метотрексату при онкологічних захворюваннях, включають: нечасто – тяжка нефропатія, ниркова недостатність; дуже рідко – незвичайна чутливість у черепній області, минуща сліпота/втрата зору. Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Алкоголь, гепатотоксичні та гематотоксичні препарати. Ризик гепатотоксичної дії метотрексату зростає у разі регулярного вживання алкоголю або супутнього застосування інших гепатотоксичних препаратів. При лікуванні метотрексатом пацієнтів, які приймають інші гепато- і гематотоксичні препарати (наприклад лефлуномід, метамізол), необхідна особлива обережність. При комбінованій терапії метотрексатом і лефлуномідом частота розвитку панцитопенії і гепатотоксичних ефектів збільшується. Комбіноване лікування метотрексатом і ретиноїдами, наприклад ацитретином або етретинатом, збільшує ризик розвитку гепатотоксичності. Пероральні антибіотики Антибіотики для перорального застосування (зокрема тетрацикліни, хлорамфенікол та антибіотики широкого спектра дії, що не абсорбуються) можуть впливати на ентерогепатичну циркуляцію внаслідок інгібування мікрофлори кишечнику або пригнічення бактеріального метаболізму. Антибіотики. Такі антибіотики, як пеніциліни, глікопептиди, сульфонаміди, ципрофлоксацин і цефалотин, у поодиноких випадках можуть знижувати нирковий кліренс метотрексату, внаслідок чого може підвищуватись його концентрація в сироватці крові та посилюватись токсична дія на систему кровотворення і травний тракт. Ципрофлоксацин також знижує канальцеву секрецію у нирках, тому застосування метотрексату з цим антибіотиком має проходити під ретельним наглядом. Пробенецид, слабкі органічні кислоти, піразоли та НПЗП Пробенецид, слабкі органічні кислоти (наприклад, петльові діуретики) та піразоли (фенілбутазон) можуть уповільнювати виведення метотрексату, внаслідок чого може зростати його концентрація в сироватці крові і посилюватися гематологічна токсичність. Ризик токсичних ефектів також зростає у разі комбінованого застосування метотрексату в низьких дозах і НПЗП або саліцилатів. Препарати, які діють несприятливо на кістковий мозок При супутній терапії препаратами, які можуть спричиняти побічні ефекти на кістковий мозок (такими як сульфонамід, триметроприм/сульфаметоксазол, хлорамфенікол, піриметамін), слід враховувати можливість розвитку більш виражених гематологічних порушень. Препарати, які спричиняють дефіцит фолатів При супутній терапії препаратами, які спричиняють дефіцит фолатів (наприклад сульфонамідами, триметропримом/сульфаметоксазолом), токсична дія метотрексату може посилюватись. Особлива обережність також необхідна при лікуванні пацієнтів з наявним дефіцитом фолієвої кислоти в організмі. Інші протиревматичні препарати При комбінованому застосуванні з іншими протиревматичними препаратами (наприклад солями золота, пеніциламіном, гідроксихлорохіном, сульфасалазином, азатіоприном, циклоспорином) токсична дія метотрексату зазвичай не посилюється. Сульфасалазин Хоча при комбінованому застосуванні із сульфасалазином дія метотрексату може потенціюватися внаслідок пригнічення синтезу фолієвої кислоти сульфасалазином (у результаті чого може зростати частота побічних ефектів), однак під час кількох клінічних досліджень такі ефекти спостерігатися лише в поодиноких випадках. Інгібітори протонного насоса При одночасному застосуванні метотрексату та інгібіторів протонної помпи (наприклад, омепразолу, пантопразолу або лансопразолу) може спостерігатися зниження чи затримка ниркового кліренсу метотрексату. Пантопразол може інгібувати ниркову елімінацію метаболіту 7 гідроксиметотрексату, що в одному випадку супроводжувалося розвитком міалгії та тремору. Слід, по можливості, уникати одночасного застосування інгібіторів протонної помпи з метотрексатом у високих дозах. Ці препарати слід з обережністю застосовувати пацієнтам з нирковою недостатністю. Напої, які містять кофеїн, теофілін Під час лікування метотрексатом необхідно уникати надмірного вживання напоїв, які містять кофеїн (кави, солодких напоїв, які містять кофеїн, чорного чаю), а також теофілін, оскільки ефективність метотрексату може знижуватись. Необхідно брати до уваги фармакокінетичну взаємодію між метотрексатом і флуклоксациліном (при цьому знижується площа під фармакокінетичною кривою для метотрексату), антиконвульсантами (знижується концентрація метотрексату в крові) і 5-фторурацилом (збільшується період напіввиведення 5-фторурацилу). Після застосування метотрексату разом з оксациліном і омепразолом в окремих випадках було відмічено значне підвищення концентрації метотрексату в сироватці крові. Повідомлялося про взаємодію між лефлуномідом і метотрексатом (з розвитком цирозу печінки, скелетно-м’язових інфекцій та зниженням кількості тромбоцитів). Одночасне застосування з лефлуномідом може збільшити ризик розвитку панцитопенії. Метотрексат призводить до збільшення рівню меркаптопуринів у плазмі. Відповідно, при даних комбінаціях можлива необхідність корекції дози. Необхідно з обережністю застосовувати метотрексат у комбінації з імуномодуляторами при проведенні ортопедичних операцій, коли вразливість до інфікування збільшується. Саліцилати, фенілбутазон, фенітоїн, барбітурати, транквілізатори, протизаплідні засоби для перорального застосування, тетрацикліни, похідні амідопірину, сульфонаміди та р-амінобензоєва кислота витісняють метотрексат зі зв’язків з альбуміном сироватки крові, внаслідок чого зростає біологічна доступність останнього (опосередковане збільшення дози). У разі одночасного застосування з іншими цитостатиками кліренс метотрексату може знижуватись. Вітамінні комплекси і препарати заліза для перорального застосування, що містять фолієву кислоту, можуть змінювати реакцію організму на терапію метотрексатом. Засоби для анестезії на основі окису азоту можуть посилювати вплив метотрексату на метаболічне перетворення фолієвої кислоти, наслідком чого є не прогнозоване пригнічення функцій кісткового мозку високого ступеня тяжкості та стоматит. Для зниження інтенсивності таких явищ необхідне введення фолінату кальцію. Колестирамін може підсилювати позаниркове виведення метотрексату за рахунок втручання в процес ентерогепатичної циркуляції. При застосуванні метотрексату в комбінації з іншими лікарськими засобами цитостатичної дії слід враховувати уповільнене виведення метотрексату. При проведенні променевої терапії в період отримання пацієнтом метотрексату можливе збільшення ризику некрозу м’яких тканин та кісток. Хворий 65 років скаржиться на слабкість, втомлюваність, біль у кістках; загальний стан середньої тяжкості, температура тіла 37,4 °С; при пальпації відмічається збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки та селезінки. В периферичній крові – кількість лейкоцитів – 30,0*109/л, гемоглобін – 90 г/л, еритроцити – 3,25*1012/л, сегментоядерні гранулоцити – 3%, лімфоцити – 97%. Встановіть діагноз. Визначте план фармакотерапії. Вкажіть протипоказання, побічні дії та взаємодії запропонованих ліків. Відповідь: | ||||||||||||||||||||||||