|
Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
количествах на зубах и являются предрасполагающими к патологии факторами. При определенной ситуации в полости рта можно выявить прямую связь между количественным и качественным составом зубных отложений и возникновением белых кариозных пятен, а также воспалением краевого пародонта.
В определении «нормы» и патологии полости рта особое внимание уделяется показателю количества зубов. Каждому виду (семейству, отряду) животного мира присуще определенное количество зубов. У современного человека — это 32 зуба. Зубная система не является застывшей формой, она эволюционирует. Наибольшие изменения происходят в настоящее время под действием процесса редукции. Согласно гипотезе морфо-генетических полей (Dahlbing A.A., 1945), зубы можно условно разделить на ключевые, где наблюдается максимальное действие гена, и вариабельные, где морфогенетическое поле слабее. Вари-абильные зубы в первую очередь уменьшаются в размерах, у них уменьшаются или полностью исчезают некоторые структурные элементы. Иногда полностью исчезают зубы. Наиболее вариабильными являются третьи моляры верхней и нижней челюсти и вторые резцы верхней челюсти. Вероятно, отсутствие третьих моляров можно принять за вариант нормы у современного человека. Отсутствие вторых верхних резцов следует считать отклонением от нормы, так как при этом, как правило, нарушается целостность всего зубного ряда и возникает косметический дефект.
29
Кроме редукционного процесса отсутствие зубов (адентия) может быть вызвано многими другими причинами. Как правило, в пренаталь-ном периоде это связано с заболеваниями беременной женщины. В по-стнатальном периоде причинами обычно являются воспалительные процессы и травмы челюстей, болезни ребенка в раннем возрасте, эндокринные расстройства. Адентия может быть связана с наследственными заболеваниями, особенно с эктодермальной агидротической дис-плазией. Адентия может быть частичной или полной. Она встречается как во временном, так и в постоянном прикусе, однако во втором случае она встречается значительно чаще. Нередко зуб в зубном ряду может отсутствовать вследствие его задержки в челюстной кости (ретенция). Отсутствие определенного количества зубов приводит к деформациям: соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зубы-антагонисты выдвигаются в сторону отсутствующего зуба, задерживается рост альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов и выдвижение зубов-антагонистов происходит у детей, как правило, вместе с альвеолярным отростком (зубоальвеолярная форма феномена Годона).
При адентии необходимо в целях предупреждения деформации зубных рядов и альвеолярных отростков проводить зубное протезирование съемными и несъемными протезами, начиная с временного прикуса. Нередко зубные протезы необходимо сочетать с ортодонтически-ми элементами. Ретинированные зубы устанавливаются в зубной ряд с помощью различных ортодонтических аппаратов (иногда в сочетании с хирургическими методами). При горизонтальном их расположении ор-тодонтическое лечение не проводится.
Нередко встречается увеличение количества зубов — гипердентия. Наличие сверхкомплектных зубов связывается с явлениями атавизма. Сверхкомплектные зубы очень редко наблюдаются во временном прикусе. Они располагаются чаще на верхней челюсти в области резцов. Мы наблюдали ребенка 11 лет — Колю М., у которого в области верхних резцов имелось 4 сверхкомплектных зуба. Они имели уродливую форму и препятствовали прорезыванию комплектных первых резцов, которые были ретинированы и имели нормальную форму.
Сверхкомплектные зубы, чаще всего, нарушают правильность формирования зубных рядов и поэтому их удаляют. В редких случаях, когда сверхкомплектный зуб имеет правильную форму, хорошо сформированный корень и не нарушает построение зубного ряда, его оставляют. После удаления сверхкомплектного зуба чаще всего приходится проводить лечение с помощью ортодонтических аппаратов для стимулирования прорезывания комплектных зубов и формирования правильных
30
зубных рядов. Коле М. были удалены 4 сверхкомплектных зуба. Обнажены коронки комплектных зубов и наложена ортодонтическая аппаратура.
Как видно из изложенного, вариация нормы по количеству зубов у человека невелика. Отклонение от этой нормы приводит к нарушению формирования зубочелюстной системы и к нарушению ее функции.
Редукция зубной системы у человека продолжается. Имеются гипотезы изменения зубной формулы человека в будущем. Основных вариантов два: 1) на обеих челюстях по 1 резцу, 1 клыку, 1 премоляру и 2 моляра; 2) на верхней челюсти — 1 резец, 1 клык, 2 премоляра и 2 моляра, на нижней челюсти — 2 резца, 1 клык, 1 премоляр и 2 моляра.
Среди качественных показателей «здоровья» органов и тканей полости рта, особенно у детей, выделяется оценка соотношения зубов и зубных рядов, вида прикуса.
Судя по черепам ранних гоминид, предки человека имели диастему (промежуток между центральными резцами). Затем, вследствие редукции зубов и альвеолярных отростков, диастема закрылась. У современного человека зубы стоят плотно в зубном ряду, имея контактные пункты (площадки). После прорезывания всех временных зубов они именно так и располагаются в зубном ряду. По мере роста альвеолярных отростков в зубных рядах появляются диастемы и тремы, которые значительно выражены к концу периода прикуса временных зубов. Прорезывающиеся постоянные зубы также располагаются плотно в зубных рядах.
При наличии диастемы между центральными резцами, как правило, имеет место уменьшение мезиодистальных диаметров передних зубов и увеличение ширины зубного ряда (Стафеев А.А., 1987). Учитывая то, что при этом зубы реже поражаются кариесом, есть основание считать, что диастемы размером 1—1,5 мм не следует рассматривать как патологию; к тому же они часто саморегулируются. Если диастема большего размера и, особенно, сочетается с широкой и низко прикрепленной уздечкой губы, требуется специальное лечение.
Ребенок рождается с дистальным положением нижней челюсти. По мере роста под действием сосательных, а затем жевательных движений нижняя челюсть устанавливается в ортогнатическое положение по отношению к верхней челюсти. К моменту завершения формирования временного прикуса зубные ряды устанавливаются в ортогнатическом соотношении с глубоким резцовым перекрытием, хотя моляры еще находятся в бугорковом контакте. К 6—7 годам происходит значительная стираемость твердых тканей временных зубов, появляется вертикаль-
31
 ный уступ по линии смыкания вторых временных моляров, формируется прямой «скользящий» прикус. При неравномерной стираемости твердых тканей зубов нижняя челюсть может чрезмерно выдвинуться вперед и будет формироваться прогеническии «принужденный» прикус, что следует отнести уже к патологическому виду прикуса. Кроме широко распространенного ортогнатического прикуса реже встречаются и другие виды физиологического прикуса: прямой, бипрогнатичес-кий, физиологическая прогения. Все отклонения от изложенной нормы следует рассматривать как патологические прикусы.
При клиническом обследовании полости рта особое внимание необходимо обращать также на зоны риска в области зубов. К таким зонам относятся фиссуры (бороздки) на жевательной поверхности моляров и премоляров, пришеечная область зубов, контактные поверхности. В этих местах часто при видимом отсутствии патологии она может носить скрытый характер. В глубине фиссур и на контактных поверхностях — скрытое кариозное поражение, в пришеечной зоне под слоем зубного налета -— очаговая деминерализация эмали, нарушение зу-бодесневого соединения, поддесневой зубной камень, патологический карман.
Слизистая оболочка полости рта с функциональной точки зрения подразделяется на 2 типа (Пахомов Г.Н., 1982): а) покрывающая участки, на которые приходится большая нагрузка при жевании (десна, твердое небо); б) слизистая оболочка гладких поверхностей — губы, щеки, своды преддверия, дно полости рта, мягкое небо.
В области десен и твердого неба слизистая оболочка почти на всем протяжении покрыта тонким слоем ороговевающего эпителия. Эти участки неподвижны по отношению к подлежащим тканям. На твердом небе Sicher (1962) выделяет четыре функциональные зоны: пере-днелатеральная, заднелатеральная, срединная и десневой участок, прилежащий к зубам.
В слизистой оболочке десен выделяют три зоны: свободную, прикрепленную и межзубную. Свободная часть десны отделяется от прикрепленной бороздкой, которая идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5—1,5 мм.
Эпителий слизистой оболочки губ и щек относится к многослойному плоскому неороговевающему.
В полости рта имеются образования слизистой оболочки, которые принято называть уздечками. Это уздечки, соединяющие по средней линии альвеолярные отростки с нижней и верхней губой. Боковые уздечки располагаются в области премоляров и моляров.
32
Позади дистальнои поверхности последних моляров имеются уплотненные выступы слизистой оболочки, называемые ретромолярными сосочками.
При определении нормы и патологии слизистой оболочки полости рта необходимо опираться на ряд качественных показателей, прежде всего перечисленных образований. Kerr, Ash (1971) предложена методика оценки нормального состояния десны:
цвет — равномерный бледно-розовый;
форма сосочков — должна определяться и соответствовать меж
зубным пространствам и заканчиваться в виде острия копья, тесно
прилегая к поверхности зубов;
плотность — межзубные сосочки, свободная и прикрепленная
десна должны быть равномерно плотными;
прикрепление к зубу — эпителий должен прикрепляться к эмали
в области эмалево-десневого соединения и у детей, и у взрослых;
десневая бороздка — не должна быть глубже 2 мм у взрослых;
поверхность прикрепленной десны, включая межзубные сосоч
ки, может выглядеть шероховатой, тогда как свободная десна — иде
ально гладкая.
Особыми участками слизистой оболочки, которые можно отнести к зонам риска в отношении развития патологии, являются ретромоляр-ное пространство, уздечки верхней и нижней челюсти, зубодесневые соединения.
Слизистая оболочка за последними молярами верхней и нижней челюстей уплотняется в виде выступа. В месте примыкания десны к дистальнои поверхности последнего моляра могут скапливаться остатки пищи, большое количество микрофлоры и продукты ее жизнедеятельности. При инфицированности образуется патологический десневой карман — очаг воспаления.
Размеры, и особенно, место прикрепления уздечек могут служить предрасполагающими моментами к развитию дефектов речи, образованию зубочелюстных аномалий, развитию локальных воспалительно-дистрофических изменений в тканях пародонта.
Своеобразным фактором риска следует считать и зубодесневые соединения или, правильнее, «десневые бороздки». В норме их глубина не должна превышать 1 мм у детей и 2 мм у, взрослых. Как правило, десневая бороздка бывает заполнена зубным налетом. По этой причине в выстилающем ее эпителии наблюдаются воспалительные изменения, выраженность которых пропорциональна количеству и вирулентности микроорганизмов зубного налета. Сложные биологические процессы
33
   не позволяют воспалению углубляться. Однако при неблагоприятных явлениях в полости рта: отсутствие гигиенических мероприятий, ослабление защитных сил организма — может развиться локальный или генерализованный воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта.
Иногда перед стоматологом стоит дилемма: отнести те или иные обнаруженные признаки к варианту нормы или к патологии, например, величина и место прикрепления уздечки, глубина преддверия полости рта. В этих случаях признаки следует отнести к патологическим, если они способствуют, сопутствуют или вызывают заболевание. В противном случае их следует считать вариантом нормы.
Таким образом, в определении уровня здоровья полости рта необходимо тщательно обследовать пограничные состояния, выяснить роль приобретенных структур у конкретного пациента, отличить варианты нормы от патологических проявлений и не пропустить скрытой патологии, особенно при локализации ее в «зоне риска».
3.3. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Ведущую роль в определении уровня здоровья полости рта имеют количественные характеристики поражения зубов и пародонта, определяемые с помощью различных индексов.
Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью применяется определение количественных значений КПУ, где К — количество кариозных (невыпеченных) зубов, П — количество леченных (пломбированных) зубов, У — количество удаленных зубов или подлежащих удалению корней зубов. Сумма — (К+П+У) — всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного человека. Существуют три разновидности этого индекса: КПУ зубов (КПУз), когда подсчитывается только число кариозных и пломбированных зубов обследуемого, КПУ поверхностей, пораженных кариесом (КПУ пов) и КПУ полостей (КПпУ), когда подсчитывается абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах. Этот показатель более чувствителен, чем два первых.
Для временных зубов рассчитывается показатель кп — число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса или соответственно кп пов (поверхностей) и кпп — количество кариозных полостей и пломб. Удаленные или утраченные в результате физиологической сме-
ны зубы во временном прикусе не учитываются. Для сменного прикуса у детей рассчитываются два индекса кп — для временных и КПУ — для постоянных зубов. Общая интенсивность поражения кариесом зубов подсчитывается путем суммирования индексов кп + КПУ.
Таким образом, индексы КПУ и кп позволяют объективно оценить интенсивность поражения кариесом конкретных людей всех возрастов, отдельные группы и все население в целом. Именно с этой целью они применяются в эпидемиологических обследованиях, используются для рассчета необходимой стоматологической помощи населению, для разделения детей на группы по интенсивности поражения и активности течения кариеса. По рекомендациям ВОЗ индекс КПУ в пределах 6— 10 свидетельствует о высоком уровне интенсивности кариозного поражения, 3—5 — умеренном, 1—2 — низком. У детей Омска средний индекс КПУ+кп=5,3. Имеются большие различия по возрастам. Самая высокая интенсивность — 8,1 в 5 лет, самая низкая — 3,3 в 3 года (таблица 5).
Вместе с тем, индексы КПУ, кп имеют ряд существенных недостатков. Во-первых, с помощью этих индексов нельзя учитывать самые начальные кариозные поражения — очаговую деминерализацию эмали. Их наличие свидетельствует об активности кариозного процесса, отражается на уровне здоровья органов полости рта. Поэтому кариозные пятна должны обязательно отмечаться и учитываться при определении лечебных и профилактических мер.
Индекс КПУ также недостаточно информативен в пожилом возрасте, когда у значительной части обследуемых наблюдаются заболевания пародонта, которые в этой возрастной группе являются основной причиной потери зубов. При этом далеко не всегда удается определить причину потери зуба, в связи с чем действительная интенсивность поражения населения кариесом завышается.
К серьезным недостаткам индекса КПУз и КПУпов относится падение их информативности при увеличении поражения большинства зубов, когда нарастание кариеса происходит за счет образования новых полостей, возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и др. В этом случае гораздо более информативен и точен способ определения не только КПУз, но и числа полостей на зубах. Очевидно, при этом так же должен учитываться вновь возникший вторичный кариес, а также потеря пломб в результате его активности или появления вторичного кариеса. Особенно в коррекции индекса КПУз нуждаются страны и регионы, где велика заболеваемость кариесом и большая потребность в его лечении.
 34
35
■
О.
С
eg
І
BE С
І I
g:
о ■
s a
се и
S u
5 о
t «
Ц
SE
Is
■
н
36
|
|
|
so'
|
LD
О
|
in о
|
001
|
001
|
001
|
001
|
001
|
001
|
о о
|
о
о
|
о
о
|
so'
|
|
|
|
|
|
|
<->
|
<->
|
r>
|
о
|
о
|
r>
|
о
|
о
|
о
|
|
|
|
|
л
|
|
|
V
|
V
|
V
|
V
|
V
|
V
|
V
|
V
|
V
|
|
|
|
>
|
со
|
1П СО
|
гм
|
го
|
ГМ
|
гм
|
гм
|
гм
|
гм
|
го
|
го
|
|
|
|
|
■я
|
|
±0
|
о
+|
|
■ті
|
|
"Я
|
з
|
"ТІ
|
•я
|
з
|
|
о
+1
|
|
І
|
+
|
|
го
|
со
|
о
|
со
|
|
г*.
|
со
|
СО
|
|
со
|
гм
|
|
|
|
|
*т
|
in un
|
in
|
|
^г
|
го
|
го
|
го
|
гм
|
гм го
|
ч1
|
|
dou
|
|
|
|
|
|
|
.^
|
|
го
|
гм
|
го
|
го го
|
гм
|
a>
|
б
|
>
|
|
|
|
"ті
|
■я
|
о
+|
|
ч
|
з
|
|
•з
|
■я
|
з
|
з
|
x
|
:£
|
|
|
|
|
со
|
СП
|
|
СП
|
г—
|
|
со
|
гм
|
го
|
a)
§
|
І
to
|
|
|
|
|
о
|
о
|
о
|
|
■*
|
*
|
гм
|
гм
|
го
|
•г-
|
I
|
l>
X
|
|
со
|
in
|
СО
|
го
|
|
го
|
гм
|
гм
|
гм
|
.,_
|
|
|
ГО
|
t
|
X
|
d
|
и
|
s
|
■?
|
|
з
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
го оо
|
|
о
|
г—
|
|
СП
|
с_>
|
гм
|
|
|
со
|
5
|
|
|
|
ІГ>
|
|
|
^f
|
го
|
гм
|
|
|
о
|
|
|
гм
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о
|
іП
о
|
05
|
05
|
05
|
о
|
CD
|
m о
|
1П
<>
|
|
о
|
о
|
05
|
|
|
a
|
о
|
о
|
о
|
о
|
о
|
о
|
|
о
|
о
|
|
|
о
|
CD
| |
|
|
Скачать 4.13 Mb.