Главная страница

Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия


Скачать 4.13 Mb.
НазваниеКнига посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
АнкорПрофилактика стом.заболеваний у детей .doc
Дата29.09.2017
Размер4.13 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПрофилактика стом.заболеваний у детей .doc
ТипКнига
#9065
страница4 из 36
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36


количествах на зубах и являются предрасполагающими к патологии факторами. При определенной ситуации в полости рта можно выявить прямую связь между количественным и качественным составом зуб­ных отложений и возникновением белых кариозных пятен, а также воспалением краевого пародонта.

В определении «нормы» и патологии полости рта особое внимание уделяется показателю количества зубов. Каждому виду (семейству, от­ряду) животного мира присуще определенное количество зубов. У со­временного человека — это 32 зуба. Зубная система не является зас­тывшей формой, она эволюционирует. Наибольшие изменения проис­ходят в настоящее время под действием процесса редукции. Согласно гипотезе морфо-генетических полей (Dahlbing A.A., 1945), зубы можно условно разделить на ключевые, где наблюдается максимальное дей­ствие гена, и вариабельные, где морфогенетическое поле слабее. Вари-абильные зубы в первую очередь уменьшаются в размерах, у них уменьшаются или полностью исчезают некоторые структурные элемен­ты. Иногда полностью исчезают зубы. Наиболее вариабильными явля­ются третьи моляры верхней и нижней челюсти и вторые резцы верх­ней челюсти. Вероятно, отсутствие третьих моляров можно принять за вариант нормы у современного человека. Отсутствие вторых верхних резцов следует считать отклонением от нормы, так как при этом, как правило, нарушается целостность всего зубного ряда и возникает кос­метический дефект.

29

Кроме редукционного процесса отсутствие зубов (адентия) может быть вызвано многими другими причинами. Как правило, в пренаталь-ном периоде это связано с заболеваниями беременной женщины. В по-стнатальном периоде причинами обычно являются воспалительные процессы и травмы челюстей, болезни ребенка в раннем возрасте, эн­докринные расстройства. Адентия может быть связана с наследствен­ными заболеваниями, особенно с эктодермальной агидротической дис-плазией. Адентия может быть частичной или полной. Она встречается как во временном, так и в постоянном прикусе, однако во втором слу­чае она встречается значительно чаще. Нередко зуб в зубном ряду мо­жет отсутствовать вследствие его задержки в челюстной кости (ретен­ция). Отсутствие определенного количества зубов приводит к деформа­циям: соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, зубы-антагонис­ты выдвигаются в сторону отсутствующего зуба, задерживается рост альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов и выдвижение зубов-антагонистов происходит у детей, как правило, вместе с альвео­лярным отростком (зубоальвеолярная форма феномена Годона).

При адентии необходимо в целях предупреждения деформации зубных рядов и альвеолярных отростков проводить зубное протезиро­вание съемными и несъемными протезами, начиная с временного при­куса. Нередко зубные протезы необходимо сочетать с ортодонтически-ми элементами. Ретинированные зубы устанавливаются в зубной ряд с помощью различных ортодонтических аппаратов (иногда в сочетании с хирургическими методами). При горизонтальном их расположении ор-тодонтическое лечение не проводится.

Нередко встречается увеличение количества зубов — гипердентия. Наличие сверхкомплектных зубов связывается с явлениями атавизма. Сверхкомплектные зубы очень редко наблюдаются во временном при­кусе. Они располагаются чаще на верхней челюсти в области резцов. Мы наблюдали ребенка 11 лет — Колю М., у которого в области верх­них резцов имелось 4 сверхкомплектных зуба. Они имели уродливую форму и препятствовали прорезыванию комплектных первых резцов, которые были ретинированы и имели нормальную форму.

Сверхкомплектные зубы, чаще всего, нарушают правильность фор­мирования зубных рядов и поэтому их удаляют. В редких случаях, ког­да сверхкомплектный зуб имеет правильную форму, хорошо сформиро­ванный корень и не нарушает построение зубного ряда, его оставляют. После удаления сверхкомплектного зуба чаще всего приходится прово­дить лечение с помощью ортодонтических аппаратов для стимулирова­ния прорезывания комплектных зубов и формирования правильных

30

зубных рядов. Коле М. были удалены 4 сверхкомплектных зуба. Обна­жены коронки комплектных зубов и наложена ортодонтическая аппара­тура.

Как видно из изложенного, вариация нормы по количеству зубов у человека невелика. Отклонение от этой нормы приводит к нарушению формирования зубочелюстной системы и к нарушению ее функции.

Редукция зубной системы у человека продолжается. Имеются гипо­тезы изменения зубной формулы человека в будущем. Основных вариан­тов два: 1) на обеих челюстях по 1 резцу, 1 клыку, 1 премоляру и 2 мо­ляра; 2) на верхней челюсти — 1 резец, 1 клык, 2 премоляра и 2 моляра, на нижней челюсти — 2 резца, 1 клык, 1 премоляр и 2 моляра.

Среди качественных показателей «здоровья» органов и тканей по­лости рта, особенно у детей, выделяется оценка соотношения зубов и зубных рядов, вида прикуса.

Судя по черепам ранних гоминид, предки человека имели диастему (промежуток между центральными резцами). Затем, вследствие редук­ции зубов и альвеолярных отростков, диастема закрылась. У современ­ного человека зубы стоят плотно в зубном ряду, имея контактные пунк­ты (площадки). После прорезывания всех временных зубов они имен­но так и располагаются в зубном ряду. По мере роста альвеолярных отростков в зубных рядах появляются диастемы и тремы, которые зна­чительно выражены к концу периода прикуса временных зубов. Проре­зывающиеся постоянные зубы также располагаются плотно в зубных рядах.

При наличии диастемы между центральными резцами, как прави­ло, имеет место уменьшение мезиодистальных диаметров передних зу­бов и увеличение ширины зубного ряда (Стафеев А.А., 1987). Учиты­вая то, что при этом зубы реже поражаются кариесом, есть основание считать, что диастемы размером 1—1,5 мм не следует рассматривать как патологию; к тому же они часто саморегулируются. Если диастема большего размера и, особенно, сочетается с широкой и низко прикреп­ленной уздечкой губы, требуется специальное лечение.

Ребенок рождается с дистальным положением нижней челюсти. По мере роста под действием сосательных, а затем жевательных движений нижняя челюсть устанавливается в ортогнатическое положение по от­ношению к верхней челюсти. К моменту завершения формирования временного прикуса зубные ряды устанавливаются в ортогнатическом соотношении с глубоким резцовым перекрытием, хотя моляры еще на­ходятся в бугорковом контакте. К 6—7 годам происходит значительная стираемость твердых тканей временных зубов, появляется вертикаль-

31

ный уступ по линии смыкания вторых временных моляров, формирует­ся прямой «скользящий» прикус. При неравномерной стираемости твердых тканей зубов нижняя челюсть может чрезмерно выдвинуться вперед и будет формироваться прогеническии «принужденный» при­кус, что следует отнести уже к патологическому виду прикуса. Кроме широко распространенного ортогнатического прикуса реже встречают­ся и другие виды физиологического прикуса: прямой, бипрогнатичес-кий, физиологическая прогения. Все отклонения от изложенной нормы следует рассматривать как патологические прикусы.

При клиническом обследовании полости рта особое внимание не­обходимо обращать также на зоны риска в области зубов. К таким зо­нам относятся фиссуры (бороздки) на жевательной поверхности моля­ров и премоляров, пришеечная область зубов, контактные поверхнос­ти. В этих местах часто при видимом отсутствии патологии она может носить скрытый характер. В глубине фиссур и на контактных поверх­ностях — скрытое кариозное поражение, в пришеечной зоне под сло­ем зубного налета -— очаговая деминерализация эмали, нарушение зу-бодесневого соединения, поддесневой зубной камень, патологический карман.

Слизистая оболочка полости рта с функциональной точки зре­ния подразделяется на 2 типа (Пахомов Г.Н., 1982): а) покрывающая участки, на которые приходится большая нагрузка при жевании (десна, твердое небо); б) слизистая оболочка гладких поверхностей — губы, щеки, своды преддверия, дно полости рта, мягкое небо.

В области десен и твердого неба слизистая оболочка почти на всем протяжении покрыта тонким слоем ороговевающего эпителия. Эти участки неподвижны по отношению к подлежащим тканям. На твер­дом небе Sicher (1962) выделяет четыре функциональные зоны: пере-днелатеральная, заднелатеральная, срединная и десневой участок, при­лежащий к зубам.

В слизистой оболочке десен выделяют три зоны: свободную, при­крепленную и межзубную. Свободная часть десны отделяется от при­крепленной бороздкой, которая идет параллельно краю десны на рас­стоянии 0,5—1,5 мм.

Эпителий слизистой оболочки губ и щек относится к многослойно­му плоскому неороговевающему.

В полости рта имеются образования слизистой оболочки, которые принято называть уздечками. Это уздечки, соединяющие по средней линии альвеолярные отростки с нижней и верхней губой. Боковые уз­дечки располагаются в области премоляров и моляров.

32

Позади дистальнои поверхности последних моляров имеются уп­лотненные выступы слизистой оболочки, называемые ретромолярными сосочками.

При определении нормы и патологии слизистой оболочки полости рта необходимо опираться на ряд качественных показателей, прежде всего перечисленных образований. Kerr, Ash (1971) предложена мето­дика оценки нормального состояния десны:

  1. цвет — равномерный бледно-розовый;

  2. форма сосочков — должна определяться и соответствовать меж­
    зубным пространствам и заканчиваться в виде острия копья, тесно
    прилегая к поверхности зубов;

  3. плотность — межзубные сосочки, свободная и прикрепленная
    десна должны быть равномерно плотными;

  4. прикрепление к зубу — эпителий должен прикрепляться к эмали
    в области эмалево-десневого соединения и у детей, и у взрослых;

  5. десневая бороздка — не должна быть глубже 2 мм у взрослых;

  6. поверхность прикрепленной десны, включая межзубные сосоч­
    ки, может выглядеть шероховатой, тогда как свободная десна — иде­
    ально гладкая.

Особыми участками слизистой оболочки, которые можно отнести к зонам риска в отношении развития патологии, являются ретромоляр-ное пространство, уздечки верхней и нижней челюсти, зубодесневые соединения.

Слизистая оболочка за последними молярами верхней и нижней челюстей уплотняется в виде выступа. В месте примыкания десны к дистальнои поверхности последнего моляра могут скапливаться остат­ки пищи, большое количество микрофлоры и продукты ее жизнедея­тельности. При инфицированности образуется патологический десне­вой карман — очаг воспаления.

Размеры, и особенно, место прикрепления уздечек могут служить предрасполагающими моментами к развитию дефектов речи, образова­нию зубочелюстных аномалий, развитию локальных воспалительно-ди­строфических изменений в тканях пародонта.

Своеобразным фактором риска следует считать и зубодесневые со­единения или, правильнее, «десневые бороздки». В норме их глубина не должна превышать 1 мм у детей и 2 мм у, взрослых. Как правило, десневая бороздка бывает заполнена зубным налетом. По этой причине в выстилающем ее эпителии наблюдаются воспалительные изменения, выраженность которых пропорциональна количеству и вирулентности микроорганизмов зубного налета. Сложные биологические процессы

33

не позволяют воспалению углубляться. Однако при неблагоприятных явлениях в полости рта: отсутствие гигиенических мероприятий, ос­лабление защитных сил организма — может развиться локальный или генерализованный воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта.

Иногда перед стоматологом стоит дилемма: отнести те или иные обнаруженные признаки к варианту нормы или к патологии, например, величина и место прикрепления уздечки, глубина преддверия полости рта. В этих случаях признаки следует отнести к патологическим, если они способствуют, сопутствуют или вызывают заболевание. В против­ном случае их следует считать вариантом нормы.

Таким образом, в определении уровня здоровья полости рта необ­ходимо тщательно обследовать пограничные состояния, выяснить роль приобретенных структур у конкретного пациента, отличить варианты нормы от патологических проявлений и не пропустить скрытой пато­логии, особенно при локализации ее в «зоне риска».

3.3. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ В СТОМАТОЛОГИИ

Ведущую роль в определении уровня здоровья полости рта имеют количественные характеристики поражения зубов и пародонта, опреде­ляемые с помощью различных индексов.

Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью применяется определение количествен­ных значений КПУ, где К — количество кариозных (невыпеченных) зу­бов, П — количество леченных (пломбированных) зубов, У — количе­ство удаленных зубов или подлежащих удалению корней зубов. Сумма — (К+П+У) — всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного человека. Суще­ствуют три разновидности этого индекса: КПУ зубов (КПУз), когда подсчитывается только число кариозных и пломбированных зубов об­следуемого, КПУ поверхностей, пораженных кариесом (КПУ пов) и КПУ полостей (КПпУ), когда подсчитывается абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах. Этот показатель более чувствите­лен, чем два первых.

Для временных зубов рассчитывается показатель кп — число кари­озных и пломбированных зубов временного прикуса или соответствен­но кп пов (поверхностей) и кпп — количество кариозных полостей и пломб. Удаленные или утраченные в результате физиологической сме-

ны зубы во временном прикусе не учитываются. Для сменного прикуса у детей рассчитываются два индекса кп — для временных и КПУ — для постоянных зубов. Общая интенсивность поражения кариесом зубов подсчитывается путем суммирования индексов кп + КПУ.

Таким образом, индексы КПУ и кп позволяют объективно оценить интенсивность поражения кариесом конкретных людей всех возрастов, отдельные группы и все население в целом. Именно с этой целью они применяются в эпидемиологических обследованиях, используются для рассчета необходимой стоматологической помощи населению, для раз­деления детей на группы по интенсивности поражения и активности течения кариеса. По рекомендациям ВОЗ индекс КПУ в пределах 6— 10 свидетельствует о высоком уровне интенсивности кариозного пора­жения, 3—5 — умеренном, 1—2 — низком. У детей Омска средний индекс КПУ+кп=5,3. Имеются большие различия по возрастам. Самая высокая интенсивность — 8,1 в 5 лет, самая низкая — 3,3 в 3 года (таблица 5).

Вместе с тем, индексы КПУ, кп имеют ряд существенных недо­статков. Во-первых, с помощью этих индексов нельзя учитывать самые начальные кариозные поражения — очаговую деминерализацию эмали. Их наличие свидетельствует об активности кариозного процесса, отра­жается на уровне здоровья органов полости рта. Поэтому кариозные пятна должны обязательно отмечаться и учитываться при определении лечебных и профилактических мер.

Индекс КПУ также недостаточно информативен в пожилом возрас­те, когда у значительной части обследуемых наблюдаются заболевания пародонта, которые в этой возрастной группе являются основной при­чиной потери зубов. При этом далеко не всегда удается определить причину потери зуба, в связи с чем действительная интенсивность по­ражения населения кариесом завышается.

К серьезным недостаткам индекса КПУз и КПУпов относится па­дение их информативности при увеличении поражения большинства зубов, когда нарастание кариеса происходит за счет образования новых полостей, возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и др. В этом случае гораздо более информативен и точен способ определе­ния не только КПУз, но и числа полостей на зубах. Очевидно, при этом так же должен учитываться вновь возникший вторичный кариес, а также потеря пломб в результате его активности или появления вто­ричного кариеса. Особенно в коррекции индекса КПУз нуждаются страны и регионы, где велика заболеваемость кариесом и большая по­требность в его лечении.


34

35




О.

С
eg

І

BE С

І I

g:

о ■

s a

се и

S u

5 о

t «

Ц

SE

Is





н




36










so'

LD

О

in о

001

001

001

001

001

001

о о

о

о

о

о

so'



















<->

<->

r>

о

о

r>

о

о

о













л







V

V

V

V

V

V

V

V

V










>

со

1П СО

гм

го

ГМ

гм

гм

гм

гм

го

го













я




±0

о

+|

ті






з

"ТІ

я

з




о

+1




І

+




го

со

о

со




г*.

со

СО




со

гм















in un

in






го

го

го

гм

гм го

ч1




dou



















.^




го

гм

го

го го

гм

a>

б

>










"ті

я

о

+|

ч

з




з

я

з

з

x















со

СП




СП

г—




со

гм

го

a)

§

І

to













о

о

о




■*

*

гм

гм

го

г-

I

l>

X




со

in

СО

го




го

гм

гм

гм

.,_







ГО

t

X

d

и

s

?




з



































го оо




о

г—




СП

с_>

гм







со

5










ІГ>







^f

го

гм







о







гм

















































О























































о

іП

о

05

05

05

о

CD

m о



<>




о

о

05







a

о

о

о

о

о

о




о

о







о

CD
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   36



написать администратору сайта