±1
•?,
|
•5
|
|
Ті
|
Ті
|
Ті
|
Ті
|
?
|
%
|
|
8
|
к
|
со
|
|
|
|
гм
|
со
|
|
|
|
гм
|
го
|
гм
|
|
|
с:
|
X
|
m
|
■*т
|
ПО
|
in
|
<П
|
г—
|
г-
|
го
|
го
|
гм
|
тГ
|
|
|
|
|
|
<хэ
|
со
|
оо
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
СП
|
|
a
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
m
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
я
|
|
|
|
го
|
|
|
to
|
г—
|
оо
|
СП
|
о
|
|
гм
|
го
|
щ
|
сі
І
|
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(D Q
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и
|
I
в
С о
S
S
и
I
Q, б
Для профилактики кариеса, определения его активности, для характеристики эффективности влияния профилактики важен учет числа кариозных пятен, он может производиться по такому же принципу, как и определение индекса КПУ. Особенностью его при этом является возможность динамики в двух направлениях — в сторону снижения и в сторону увеличения в отличие от индекса КПУ.
Учет количества кариозных пятен и, особенно, их динамики чрезвычайно нужен и полезен в любых исследованиях по определению эффективности профилактических средств, по определению негативных влияний на эмаль, по определению влияния средств гигиены и др. Основным достоинством этого теста является возможность получения необходимых сведений в чрезвычайно короткие сроки — 1—3 месяца, особенно если определяется ряд показателей пятен — поглощение красителей, размеры, форма и др.
Индекс заболеваемости кариесом зубов в стоматологии определяется путем определения ежегодного прироста интенсивности кариеса.
Профессором Т.Ф.Виноградовой (1978) предложен метод определения степени активности кариеса зубов у детей по показателю индексов активности: КПУ, кп, КПУ+кп. Наряду с тремя основными показателями, рекомендуемыми Комитетом экспертов ВОЗ (1962), распространенностью (количество лиц, пораженных кариесом, на 100 обследованных), интенсивностью и заболеваемостью (прирост интенсивности) определяется активность кариозного процесса по трем степеням:
I степень — дети с интенсивностью кариеса, равной среднему
значению (М) или меньше его (компенсированная форма);
II степень — дети с интенсивностью кариеса (по индексам
КПУ, кп, КПУ+кп) выше среднего значения на 35, т.е. МЙ5 (субком-
пенсированная форма);
III степень — дети с интенсивностью кариеса выше, чем пока
затель, равный М±38, или при меньшем значении интенсивности, но с
признаками начального кариеса, локализацией патологического про
цесса в области иммунных зон (декомпенсированная форма).
Дальнейшие исследования в этом направлении позволили выделить подгруппы активности кариеса зубов у детей: I (М — 38 ) и ІА (<М); II (=М) и НА (М±35).
Индекс УСП (уровень стоматологической помощи населению (Леус П.А., 1987).
Исходя из того, что стоматологическая помощь населению состоит в лечебных мероприятиях, направленных на восстановление целостности и функциональной способности зубных рядов, ее объем (уровень) возможно определить по процентному отношению
37
вылеченных (восстановленных) к общему числу пораженных зубов (кариес, пломба, удаленный).
УСП — уровень стоматологической помощи — является групповым индексом, применяемым при массовых стоматологических обследованиях детей и взрослого населения при условии деления на возрастные группы по ВОЗ. Количество обследуемых одной возрастной группы должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обследовании регистрируются кариозные, пломбированные и удаленные зубы (индекс КПУ), а также определяется какое количество зубов, из числа удаленных, восстановлено протезами.
УСП вычисляется по формуле:
УСП = 100%-К + Ах1
КПУ
где: КПУ — средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы населения;
К — среднее количество нелеченных кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба;
А — среднее количество удаленных зубов, невосстановленных протезами.
УСП вычисляется в процентах. В зависимости от его величины, определяются четыре уровня стоматологической помощи по следующей схеме:
значение индекса УСП (уровень стоматологической помощи)
менее 10% плохой
от 10% до 49%
недостаточный удовлетворительный
хороший.
от 50% до 74% 75% и более
Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических исследований, проверки эффективности гигиено-профилактических мероприятий, а также для выявления роли гигиены в этиологии и патогенезе основных стоматологических заболеваний в настоящее время предложено большое количество объективных индексов. Все эти индексы основаны на оценке величины площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров (Пахомов Г.Н., 1982; Зе-вицкий А.П., Мизина И.К., 1983).
В нашей стране наиболее часто используется его модификация по Федорову-Володкиной. В основу положена полуколичественная оценка окраски раствором Люголя шести фронтальных зубов нижней челюсти (резцов и клыков). При этом, окрашивание всей поверхности коронки
зуба оценивается в 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверхности — 3 балла, 1/4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл. Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сложения суммы окраски (в баллах) всех шести зубов и деления полученной суммы на шесть.
К
Кср. — — ,
п
где Кср. — индекс гигиены, К — сумма оценки гигиены всех обследованных зубов, п —■ число обследованных зубов. Хороший уровень гигиены характеризуется индексом 1,0—1,3 балла. Чем больше величина индекса, тем хуже уровень гигиены полости рта.
В некоторых случаях удобнее и быстрее определить качественную оценку интенсивности налета по 3-х балльной системе. При этом интенсивное окрашивание налета раствором Люголя принимается за 3 балла, слабое окрашивание — 2,0, отсутствие — 1,0. Расчет проводится по формуле
І , Sep. = —,
---і - n
где Sep. — качественный гигиенический индекс, Sn — сумма значений индекса у всех обследованных зубов, п — число обследованных зубов. В норме показатель качественного индекса гигиены полости рта должен быть равен 1,0.
Упрощенный индекс гигиены полости рта (в модификации Ле-
уса П.А.) — «ИГР-У» (OHJ — S, Green, Wermillion, 1964). ;у
1 Формула: ИГР-У = н— ■ Щ.
п п
Ключ: X — сумма значений;
ЗН — зубной налет;
ЗК — зубной камень; "
п — количество обследованных зубов (обычно шесть).
Методика: визуально с помощью зубоврачебного зонда определяют зубной налет и зубной камень на губных поверхностях 11 и 31, щечных поверхностях 16 и 26 и язычных поверхностях 36 и 46 зубов.
Оценка значений зубного налета (ЗН) проводится по трехбалльной системе: 0 — ЗН не обнаружен, 1 — мягкий ЗН покрывает 1/3 поверхности зуба или плотный коричневый налет в любом количестве; 2 — мягкий ЗН покрывает 2/3 поверхности зуба; 3 — мягкий ЗН покрывает более 2/3 поверхности зуба.
38
39
._„ Сумма показателей 6 зубов
ШН
о
Оценка значений зубного камня (ЗК) проводится также по трехбалльной системе: 0 — ЗК не обнаружен; 1 — наддесневой ЗК покрывает 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой ЗК покрывает 2/3 поверхности зуба или имеется в наличии поддесневой ЗК в виде отдельных конгломератов; 3 — наддесневой ЗК покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой ЗК окружает пришеечную часть зуба.
ИЗК =
Сумма показателей 6 зубов
У ИГ = ИЗН + ИЗК
Интерпретация индекса Грина-Вермильона проводится по следующей схеме:
Значение ИГР-У
|
Оценка ИГР-У
|
Оценка гигиены рта
|
0—0,6 0,7—1,6 1,7—2,5
>2,6
|
низкий средний высокий очень высокий
|
хорошая удовлетворительная неудовлетворительная плохая
|
Учитывая тот факт, что зубная бляшка обычно бесцветна, для более информативной оценки площади занимаемой ею поверхности зуба количественное определение проводится с помощью разнообразных красителей. Чаще для этих целей используют бисмарк коричневый (O'Leary, 1963), раствор основного фуксина (Stallard et al., 1969; Quigley, 1969), раствор ДС — зеленый, флюоресцирующий натрий (Land, 1972), упомянутый ранее раствор Люголя.
Индекс Рамфьера (1956) по выявлению зубной бляшки определяется на 6 зубах
14 11 26
46 31 34
Обследуются боковые, щечные и язычные поверхности с помощью раствора бисмарка коричневого. Оценка проводится по следующим критериям:
— отсутствие зубной бляшки (ЗБ);
— ЗБ присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щеч
ных и язычных поверхностях зуба;
— ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверх
ностях, но покрывает не более половины зуба;
3 — ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверхностях, и покрывает более половины зуба. Индекс вычисляется путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.
Индекс Шика—Аша (1961) по определению ЗН на
14 11 26
46 31 34
— отсутствие ЗН;
— ЗН на боковой или придесневой границе покрывает менее 1/3
десневой половины губной или язычной поверхности;
— ЗН покрывает более 1/3, но менее 2/3 придесневой половины
губной или язычной поверхности;
— ЗН покрывает 2/3 или более половины придесневой губной
или язычной поверхности зуба.
Индекс Стеларда (1969) основан на упрощенном индексе гигиены полости рта Грина—Вермильона, только с применением красителей (эритрозина).
Индекс Нави (1962) основан на системе подсчета показателей окрашивания ЗБ непосредственно у десневого края губных поверхностей передних зубов 0,75% раствором основного фуксина путем полоскания полости рта. Подсчет результатов по следующей схеме:
— отсутствие ЗБ;
— ЗБ окрашивается лишь у десневой границы;
— выражена линия ЗБ на десневой границе;
— десневая треть поверхности (вестибулярной) покрыта ЗБ;
— 2/3 поверхности зуба покрыты ЗБ;
— более 2/3 поверхности покрыты ЗБ.
Индекс Турески (1970) модифицирует предыдущий метод с экстраполяцией результатов на весь зубной ряд с учетом губных, щечных и язычных поверхностей.
Для определения толщины и массы ЗН (бляшки) предложены оригинальные индексы Силнес—Лоу (1967), Марталера с соавторами (1961), Галдвела с соавторами (1970), Лобена (1970), Лоха и Грина (1972). Эти методы основаны на определении (визуальном) толщины бляшки и оценке в баллах, обнаружении ЗН на кончике зонда, отложения ЗН на стандартных пластинках фольги, прикрепляемой к язычной поверхности нижних передних зубов, взвешивании налета. В наших исследованиях (Сунцов В.Г., Недосеко В.Б., 1986) применялся весовой метод определения накопления ЗН в процессе массированной углеводной нагрузки и создания экспериментальной кариесогенной ситуации в полости рта у добровольцев.
40
41
В оценке уровня здоровья органов полости рта необходимо иметь представление о состоянии пародонта. Для оценки начальных воспалительных изменений в пародонте предложен индекс РМА (папилярно-маргинально-альвеолярный). Иначе его называют индексом гингивита. В основе этого метода лежит проба Шиллера—Писарева на обнаружение воспаления в десне. Обследуемый участок десны высушивается тампоном, изолируется от слюны и смазывается раствором Люголя. Йод, находящийся в составе раствора, вступает в реакцию с гликогеном, который накапливается в тканях при хроническом воспалении. В результате реакции десна приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого.
Воспаление десневого сосочка (Р) около одного зуба при этом оценивается в 1 балл, воспаления края десны (М) — в два балла, воспаление альвеолярной десны (А) — в 3 балла. Цифровое значение индекса РМА по сумме показателей пародонта всех зубов оценивается всегда целым числом по формуле:
РМА=
Сумма баллов
З хчисло зубов
Число зубов у детей от 6 до 11 лет принимают равным 24
12-14 лет - 28
с 15 лет — 30 зубов.
Для изучения распространенности и интенсивности поражений тканей пародонта широко используется пародонтальный индекс (PJ), предложенный в 1956 году Расселом. Состояние пародонта оценивается у каждого зуба от 0 до 8 баллов. При этом во внимание принимается ряд симптомов: степень воспаления, глубина десневого кармана, степень подвижности зуба и т.д.
— воспаления нет;
— легкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг
зуба;
— воспаление захватывает десну вокруг всего зуба, но поврежде
ния зубодесневого соединения нет;
4 — то же, что и при балле 2, но на рентгенограмме наблюдается также резорбция костной ткани;
6 — воспаление всей десны с образованием патологического десневого кармана, резорбция костной ткани на 1/3—1/2 длины корня, нарушения функций нет;
8 — значительная деструкция тканей пародонта, патологический десневой карман, зуб подвижен, легко смещается, нарушена функция, резорбция альвеолы превышает 1/2 длины корня.
42
Р=-
количество зубов
При отсутствии рентгенограмм определяется упрощенный инде PJ без оценки 4,0 балла.
Если 0,1—1,0 балла — начальная стадия заболевания
1,5—4,0 — средняя степень
4,5—8,0 — тяжелая степень.
КПИ — комплексный периодонтальный индекс Формула:
. ^признаков(кодов)
КПИ индивидуальный = —
п зубов
КПИ индивидуальных
Индекс рассчитывается по формуле:
Сумма балов
Средний КПИ =
п обследованных лиц
Методика: визуально с помощью обычного набора зубоврачебных инструментов определяют мягкий зубной налет, кровоточивость зубодесневого желобка, поддесневой зубной камень, патологические зубодесневые карманы и патологическую подвижность зуба и, при наличии признака, независимо от его тяжести (количества) регистрируют в цифровом выражении по следующей схеме:
Признаки: коды регистрации:
не определяются 0
1
зубной налет
кровоточивость зубной камень патологический карман подвижность
При наличии нескольких признаков регистрируют имеющий большее значение кода.
В зависимости от возраста исследуют следующие зубы:
3^ года: 55, 51, 65, 75, 71, 85.
7 —14 лет: 16, 11, 26, 36, 31,46.
> 15 лет: 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47.,
Интерпретация:
Значение КПИ: Тяжесть поражения:
0,1—1,0 риск к заболеванию
43
1,1—2,1 легкая
2,1—3,5 средняя
3,6—5,0 тяжелая.
Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, и 37, 36, 31, 46, 47. Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Ее формула следующая:
17 16 11 26 27
47 46 31 36 37
В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитываются коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривается пародонт рядом стоящего зуба.
Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования с использованием специального пародонтального пуговчатого зонда. Поддесневои камень определяется даже при уловимой шероховатости обследуемой поверхности зуба.
Оценка CPITN проводится по следующим кодам:
— нет признаков заболевания;
— кровоточивость десны после зондирования;
— наличие над- и поддесневого зубного камня;
— патологический карман 4—5 мм;
— патологический карман более 6 мм глубины.
Кроме перечисленных индексов для оценки степени здоровья полости рта используется определение кровоточивости десен (индекс Кетчке), количества зубного камня и т.д.
3.4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ОРГАНОВ
И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Из клинико-лабораторных методов, позволяющих оценить функциональные свойства эмали, возможно определение проницаемости эмали, скорости ее растворения, времени реминерализации и т.д. Особое значение для диагностики клинического состояния и изменений в процессе лечения начальных проявлений кариеса зубов приобрел метод определения проницаемости эмали, разработанный Е.В.Боровским,
44
П.А.Леусом, Л.А.Аксамит (1979). Он основан на прижизненном окрашивании очагов деминерализации при начальном кариесе 2% водным раствором метиленового синего. Краситель легко проникает в кариозные пятна в результате значительного усиления проницаемости эмали в данном участке.
Зубы, подлежащие исследованию, изолируются от слюны ватным тампоном. Их поверхность тщательно очищается от налета, зубного камня. Затем на исследуемый участок эмали на 3 минуты наносится ватный тампон, смоченный раствором метиленового синего. Через отмеченное время тампон снимается, излишки смываются водой. Если имеется очаговая деминерализация эмали — пятно приобретает голубую окраску. Пигментные пятна, пятна при гипоплазии, флюорозе не окрашиваются.
С помощью этого метода можно определить точные размеры и форму участка очаговой деминерализации, а также скрытые, невидимые для глаза поражения. Так как количество проникшего вглубь эмали красителя зависит от степени нарушения проницаемости эмали, то чем больше сини проникает в эмаль, тем сильнее степень нарушения этого процесса и глубже ее структурные нарушения. Степень этих нарушений полуколичественно определяется путем сравнения с градационной 10-польной полутоновой шкалой различных оттенков синего цвета, выпускаемой для полиграфических нужд. Окрашивание пятен самопроизвольно исчезает в течение 1 часа.
Большой практический интерес имеет применение этого метода в динамике клинического наблюдения и лечения кариеса. Изменение параметров пятна по величине, однородности окраски, степени нарушения проницаемости позволяет следить за течением кариозного процесса и регулировать его. Метод прост, доступен и применим на рабочем месте врача.
Растворимость эмали — естественное физиологическое свойство этой высокоминерализованной ткани. Эмаль, находясь на границе соприкосновения с внешней средой, постоянно подвергается сильному воздействию разнообразных факторов. Сохранение свойств и структуры эмали возможно лишь в условиях поддержания постоянного динамического равновесия ее со слюной в результате физико-химического обмена. В Омском медицинском институте разработан простой и надежный способ изучения растворимости поверхностного слоя эмали (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1975). При этом на зуб наносится капля вязкого деминерализующего раствора, для приготовления которого берется 97 мл однонормальной НС1 и 50 мл однонормальной КС1, сме-
45
 шивается и доводиться до 200 мл дистиллированной водой (рН такого раствора 0,37). Дозированная капля деминерализующей жидкости наносится на 1 мин с помощью микропипетки на поверхность зуба, после чего с растворенными ингредиентами эмали забирается обратно. В лабораторных условиях количественно определяется выход в раствор Са и Р, по которому судят о растворимости эмали. Предложенный метод биопсии эмали целесообразно использовать и для изучения интенсивности реминерализации. Для этого деминерализованный участок эмали прокрашивается метиленовим синим. По дальнейшей динамике изменения цвета прокрашенного участка можно судить о возможностях и скорости восстановления целостности структуры эмали в условиях полости рта.
Кислотоустойчивость эмали — один из важных показателей ре-зистентности зубов к кариесу. В.Р.Окушко (1971) предложен ряд разновидностей ТЭР — теста. В основу клинической методики, разработанной А.П.Педорцом и П.Донат (1980) положен принцип косвенного измерения шероховатости эмали после протравливания INHC1 эмали на вестибулярной поверхности резцов в течение 60 секунд. Оттиски шероховатости на нитропленке анализировались на профилографе-профи-лометре. Вторая разновидность теста, изученная Л.И.Косаревой (1983) и А.М.Водолацкой (1984), предусматривает оценку микродефекта после протравливания эмали по интенсивности его прокрашивания 1% водным раствором метиленового синего. Степень окраски микродефекта эмали оценивается по стандартной 10-польной полиграфической шкале. Чем интенсивнее окраска, тем ниже кислотоустойчивость (рези-стентность) эмали.
Клиническая оценка скорости реминерализации эмали (Реди-нова Т.Л. и др., 1982) основан на оценке состояния эмали зубов и ре-минерализующих свойств слюны. КОСРЭ — тест можно использовать при массовых и групповых профилактических мероприятиях . Он прост и доступен.
Поверхность эмали исследуемого зуба очищается от налета, высушивается сжатым воздухом, после чего наносится с помощью полуавтоматической микропипетки строго дозированная капля деминерализующего буфера (рН 0,3—0,6) с глицерином и фуксином на 60 секунд. Раствор удаляют ватным тампоном и на 60 секунд на протравленный участок наносится тампон, пропитанный 2% раствором метиленового синего. По шкале определяют интенсивность прокрашивания.
Спустя сутки осуществляется повторное прокрашивание без предварительной деминерализации. Далее (в сутках) определяется ремине-
46
рализующая способность слюны (после полного исчезновения прокрашивания), а по интенсивности (в %) прокрашивания деминерализованной эмали судят о податливости ее к действию кислоты.
CRT — тест (Nauleman, 1959) — метод определения сопротивления эмали воздействию кислот — осуществляется путем нанесения на губную очищенную поверхность зуба кружочка индикаторной бумаги диаметром 2 мм, пропитанной 1,5 мкл хлористоводородной кислоты. Время, прошедшее с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора до фиолетового цвета, является мерой определения устойчивости. Ошибка пробы до 8%.
Определение электропроводности твердых тканей зуба (Кодо-ла Н.А., 1956; Иванова ГГ., 1984) используется для дагностики начального кариеса в труднодоступных зонах, рецидивного кариеса (Буянки-на Р.Г., 1987), предкариеса (Кисельникова Л.П., 1990), степени созревания эмали (Жорова Т.Н., 1989), оценки воздействия кариесстатиков (Ландинова В.Д., 1994). Метод основан на пропускании через твердые ткани зуба постоянного тока с использованием чувствительного гальванометра, источника тока, активного и пассивного электродов в модификациях Г.Г.Ивановой и В.Д.Ландиновой. Использование усовершенствованного электрода с электролитом (10% раствор хлорида кальция) обеспечивает точный результат исследования. Электропроводность любого участка интактного постоянного зуба с законченной минерализацией равна 0. Для других физиологических, предпатологических и патологических состояний разработана диагностико-прогностическая шкала электропроводности.
3.5. ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Современный этап развития медицинской науки ставит задачу разработки и внедрения методов диспансерного наблюдения для выявления скрытых стадий заболеваний, а также состояний, которые предшествуют их развитию (Виноградова Т.Ф., 1978; Баевский P.M., 1979; Казначеев В.П., 1981 и др.). Переход от нормы к патологии принято обозначать донозологическими состояниями, распознавание которых, получившее название «донозологической диагностики», является основой формирования групп здоровья и выработки первичных профилактических мероприятий (Виноградова Т.Ф., 1977; Окушко В.Р., Косарева Л.И., 1983; Удовицкая Е.В. с сотр., 1983).
Массовая донозологическая диагностика должна явиться одним из важнейших элементов в системе охраны здоровья детей, так как на-
47
правлена не на поиск болезни, а на установление уровня здоровья и его повышение. По мнению Т.Ф.Виноградовой с самого рождения дети нуждаются в диспансерном наблюдении за развитием органов челюст-но-лицевой области, формированием их основных функций с целью регуляции роста и развития, устранения факторов, способствующих развитию патологии.
Залогом успешной реализации принципов донозологической диагностики является разработка адекватных методов. С этой целью в стоматологии предложены описанные ранее модификации индекса гигиены полости рта; тесты резистентности эмали; определение электрохимических потенциалов зуба (Бочкарева Л.П., 1984); электрометрии и т.д.
Особое место в целях прогнозирования стоматологической патологии у детей занимает изучение ряда показателей слюны (Сунцов В.Г., 1973, 1987; Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1974; Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976).
Скорость саливации слюны (СС) определяется в клинике путем свободного вытекания ее из ротовой полости без проглатывания в мерные пробирки. Слюну собирают обычно в течение 5—15 мин. Пациенту предлагается наклонить подбородок вниз к груди. Скорость саливации определяется по следующей формуле:
V
СС = — (мл/мин),
tv
где V — объем выделенной слюны в мл;
t — время сбора слюны в мин.
Выделяется 3 типа саливации: при гипосекреции колебания величины показателя находятся в пределах 0,03—0,30 мл/мин, нормальная секреция '— 0,31—0,60 мл/мин, гиперсаливация — 0,61—2,40 мл/мин (Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).
Исследованиями Л.А.Дубровиной (1989), А.Р.Поздеева (1993) показано, что при СС ниже 0,30 мл/мин в полости рта создается кариесо-генная ситуация. Прогностическая значимость СС в отношении кариеса зубов составляет 14% (Мельник А.И., 1991).
Вязкость слюны (ВС) обычно определяется с помощью вискозиметра Освальда. Удобно использовать вискозиметр с капилляром длиной 10 см и диаметром 0,4 см. Для исследования берется 5 мл слюны, забранной после стимуляции слюноотделения пятью каплями пилокарпина (0,3 г в 15 мл воды). Наряду с вискозиметрией слюны проводят исследование воды. Расчет проводится по формуле:
t2
где: t, — время вискозиметрии слюны, t, — время вискозиметрии воды. Нормальное значение V=l,46, показания выше нормы являются неблагоприятными в отношении прогнозирования кариеса (Рединова Т.Л., 1991).
В поликлинических условиях с успехом может применяться упрощенный метод определения ВС по Рединовой—Поздееву (1994) в относительных единицах. Стандартная микропипетка калибруется дистиллированной водой на истекание в течение 5 сек. Учитывая, что текучесть слюны из-за повышенной вязкости меньше, ее объем истека-ния в течение 5 сек естественно ниже. Расчет по формуле:
Vb__Bc_ " _ '
VcBb' '.'..:" ' ' ' ....
где: VB — объем истекшей воды (в мл); , , „, . ,., ,,,■.
Vc— объем истекшей слюны (в мл); , . .; , №,
Вс — вязкость слюны (отн.ед.); ' • \ і. •',».•
Вв — вязкость воды (отн.ед.).
У детей 12 лет в здоровой полости рта вязкость слюны 1,0—1,4; в 14—16 лет — 1,5—4,0 отн.ед. При кариесе -— в 12 лет — 3,0—4,0; в 16 лет — 6,0—9,0 отн.ед.
Поверхностное натяжение слюны (ПНС) характеризует ее омывающие и очищающие свойства. Снижение величины ПНС наблюдается при естественной (Рединова Т.Л., 1991) и воспроизведенной карие-согенной ситуации (Недосско В.Б., Сунцов В.Г., 1983).
Определение ПНС методом Рединовой заключается в нанесении 3—4 капель слюны на фильтровальную бумагу на 1 мин, после чего площадь неправильного круга S растекшейся капли определяют по формуле:
S = п х А х В, , і / и
где А — радиус наименьшего диаметра, „ ,, , ,, , ,,., л
,, В — радиус наибольшего диаметра, . „ ,, , ,,,
..'; л —3,14.
4 В качестве контроля берется капля дисталлированной воды, повер
хностное натяжение которой при t=20°C равно 72,72 мн/м (Биркун
4.А. с соавт., 1981).
,| ПНС рассчитывают по формуле: , ( ,
ft m-US- ' л''' ':
где: ПН„ = 72,72 мн/м,
48
49
Sc — площадь растекшейся капли слюны,
SB — площадь растекшейся капли воды.
В норме показатель ПНС = 50—60 мн/м.
Минерализующий потенциал слюны (МПС) определяется двумя разновидностями методов: референтная методика В.К.Леонтьева (1983) путем биохимического определения концентрации Са и Р, рН и методика микрокристаллизации слюны, предложенная П.А.Леусом (1977), в различных модификациях и интерпретациях результатов в баллах (То-куева Л.И., 1985; Дубровина Л.А., 1989; Рединова Т.Л., 1989; По-здеевА.Р, 1993).
Установлено, что при МПС до 2 баллов можно определять активное течение кариеса. Тест МПС также пригоден для прогнозирования эффективности профилактики.
Электропроводность слюны (ЭС). Многочисленные исследования различных составных компонентов и свойств смешанной слюны при стоматологической патологии убедительно показали, что они существенно отличаются. Однако, в результате значительной мобильности показателей минеральной и органической фаз ротовой жидкости исследование этих отклонений в качестве диагностических и прогностических тестов весьма проблематично. Поэтому в последние годы внимание исследователей обращено на так называемые интегральные показатели слюны, которые, на наш взгляд, в большей мере могут отвечать вышеизложенным целям.
В этом плане перспективным, наряду с вязкостью, скоростью секреции, минерализующим потенциалом, рН, является изучение интегрального физико-химического параметра слюны — электропроводности, связанной с неодинаковым соотношением электролитов и неэлектролитов (Коршунов А.П., Сунцов В.Г. и др., 1992; Гунчев В.В., Позде-ев А.Р., 1992; Рединова Т.Л., Поздеев А.Р., 1994).
Существует множество различных приемов измерения электропроводности биологических объектов и конструкций измерительных ячеек (Шван Г., 1963; Багоцкий B.C., 1988). Наиболее приемлемыми в клинике являются методика Гунчева—Поздеева (1987) и Коршунова—Сун-цова (1989).
Наряду с вышеописанными методами донозологической диагностики стоматологической патологии в различное время предлагались: метод определение резистентности кариеса по флоре зубного налета (Кускова В.Ф., Ребреева Л.Н., 1971); по титру лактобактерий ротовой полости (И.А.Бегельман, 1964); по буферной емкости слюны (Sidney, 1963) и т.д.
К донозологической диагностике и определению уровня здоровья вплотную примыкает проблема «факторов риска». Возможность своевременного их выявления и определения роли в развитии патологии позволяет предупредить диспропорцию между вариантами нормы, пред-патологии и патологии и, тем самым, направить формирование органов и тканей полости рта в необходимом физиологическом русле (Виноградова Т.Ф., 1979; Удовицкая Е.В., с соавт., 1984).
Из «факторов риска» кариеса зубов у детей была выделена роль активности жевания (Удовицкая Е.В., Ковальчук Л.А., 1984), ограничение углеводов в пище, сезонности рождения и длительности грудного вскармливания, гигиенического ухода за полостью рта. Серия работ (Пономарева В.А., 1971; Василевская Э.Ф., Мухина Л.Д., 1975; Каламкаров Х.А., 1978; Кузнецов П.А., Дистель В.А. и др., 1981) посвящена связи стоматологической патологии с аномалиями и деформациями челюстей у детей. Имеются сведения об анатомо-физиоло-гических предпосылках в строении зубов и челюстей, их закладки и васкуляризации к возникновению кариеса (Филимонова В.М., 1979; Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Леонтьев В.К., Левченко Л.Т., Дистель В.А., 1977; Левченко Л.Т., 1983, 1984; Дистель В.А., Сунцов В.Г., 1985, 1994; Мухаметова Е.Ш., 1991; Лазарева Н.А., 1992; Ромахина Л.Г., 1993).
Дальнейшее выявление и определение закономерностей влияния «факторов риска» на развитие патологии полости рта дает возможность при диспансерном наблюдении проводить соответствующую коррекцию путем назначения средств и методов, повышающих резис-тентность тканей и органов полости рта, регуляцию питания и гигиенических навыков, т.е. проведение всех необходимых этапов целенаправленной первичной профилактики.
Для фиксирования перечисленных методов и средств оценки уровня здоровья полости рта применяются специальные карты обследования населения. Одной из наиболее информативных, рассчитанных на динамическое обследование, изучение большого числа показателей, охватывающих все разделы стоматологии, является «Карта комплексного стоматологического и социально-гигиенического обследования», созданная в ЦНИИ стоматологии. В ней учтено применение при обследовании как клиничерких, так и клинико-ла-бораторных методов обследования пациентов, возможность динамического наблюдения за их состоянием, обследованием любых возрастных групп.
50
51
Широко также используются карты обследования, предложенные Всемирной организацией здравоохранения (карты ВОЗ). Эти карты просты в заполнении, обследование занимает немного времени.
Таким образом, клиническое обследование с учетом пограничных состояний, зон риска в полости рта, определение индексов, характеризующих состояние ее органов, позволяет объективно и комплексно оценить уровень здоровья органов полости рта и принять решение о принадлежности пациента к определенной группе для проведения различных лечебных и профилактических мероприятий.
|
Скачать 4.13 Mb.