Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
 Скачать 4.13 Mb.
|
|
23   стоматологией. В связи с этим необходим другой подход, УуЧИТЫваю. щий реальное положение со стоматологической заболеваемосстьюВ основу понятия «здоровый ребенок» в стоматологи^ на наш взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983; Сунцо^'ц р jje_ онтьев В.К. и др., 1992), должен лечь принцип отсутствия К£акого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на 3Д1ОрОвье De_ бенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть °тнеесены дети с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии '^убочелюс-тной системы, т.е. дети с отсутствием признаков активного тгечения ка_ риеса, с запломбированными кариозными зубами, при 0ТСУ'гТСТВИИ ос_ ложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизіист0^ ogQ_ лочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, с вылечен. ными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ n^ этом не должен превышать средних региональных значений для каждс0^ ВОЗпаст. ной группы детей. Такой подход основан на многолетнем опыте стоматолога^ котооыд убеждает, что правильно запломбированные зубы могут мнопие' ы С(> хранять свою функцию и не нарушать общее состояние здор<овья ребенка. Известно также, что некоторые из зубочелюстных аномалу (небольшая диастема, незначительное сужение челюстей с сохранени1Ш призна. ков физиологического смыкания, небольшой поворот зуба вс^-,™ оси и т.д.) не вызывают каких-либо заметных отклонений в состс^^ 0„га. низма в целом и зубочелюстной системы в частности. Позтс,му детед с указанными отклонениями следует относить к здоровым. При высоком же индексе КПУ возникает неблагоприятна^ неком. пенсируемый сдвиг в зубочелюстной системе. Такие дети ^олжны на_ ходиться под пристальным вниманием детского стоматолог,а даже п„и отсутствии признаков активного течения кариеса. Наличи^ _ ленных зубов требует также ортопедического вмешательства j-jV)KH0 сказать также, что при наличии таких факторов риска, к;ак Вредные привычки, ротовое дыхание, неправильное глотание, ребенс,к не может считаться здоровым, хотя у него нет зубочелюстной аном^дии -raK0^ ребенок должен находиться под контролем врача-стоматолога под_ ного устранения этих отрицательных факторов. Нами в качестве показателя, ограничивающего группу дете^ с п0. тенциально повышенной предрасположенностью к кариес; поедлага ется индекс КПУ + кп, превышающий 5,0. Эта цифра выб-_ана на ос_ нове среднего индекса КПУ детей во многих регионах стГраны и его применение с этих позиций кажется оправданным, хотя в, разЛичных регионах этот показатель может значительно меняться. цндекс ин- 24 тенсивности поражения кариесом может служить простым ориентиром в работе детских стоматологов. Другой проблемой в понятии «здоровый ребенок» в стоматологии является наличие активного кариеса, когда даже при наличии малого индекса КПУ ребенок не может считаться здоровым. Данный вопрос осложняется трудностями диагностики активного кариеса и отсутствием критериев его излеченности. В качестве такового нам представляется возможным считать прекращение прироста белых кариозных пятен и их обратное развитие. Серьезным в обсуждаемой проблеме является вопрос о роли осложненного кариеса в оценке здорового ребенка в стоматологии. Так как критерии полной излеченности пульпитов, периодонтитов ненадежны, а отрицательная их роль в поддержании хронической инфекции несомненна, дети с наличием леченного осложненного кариеса не могут быть отнесены к стоматологически здоровым, до получения прямых доказательств этого при длительном наблюдении. Поэтому они должны находиться под контролем стоматолога. Достаточно сложным нам представляется также вопрос о роли зубочелюстных аномалий в определении понятия «здоровый ребенок» в стоматологии. Мы предлагаем принять следующий принцип: считать детей с вылеченными или несущественными зубочелюстными аномалиями здоровыми. К несущественным видам аномалий предлагается отнести равномерное сужение челюстей, не вызывающее нарушение фиссурно- и режущебугрового контакта, небольшую диастему, незначительную скученность зубов, не вызывающую гингивита, небно-языч-ное положение одного из премоляров, незначительную тортоаномалию отдельных зубов и некоторые другие, не нарушающие функцию зубочелюстной системы и внешний вид ребенка. Проблема представляется актуальной для здравоохранения. Приняв определенное понятие «здоровый ребенок в стоматологии», необходимо широкое его внедрение в качестве критерия итогов врачебного вмешательства при лечении стоматологических заболеваний, как профессионального стандарта здоровья в стоматологии. Разработка такого понятия должна стать также основой для профилактики, особенно для создания групп диспансеризации в детской стоматологии и особенно важна при внедрении системы обязательного медицинского страхования как цель и результат врачебной деятельности стоматолога. Критерии здоровья в стоматологии ни в коем случае нельзя считать догмой, застывшим понятием. Вполне закономерно, что с течением времени в перспективе в связи с успехами профилактической и ле- 25 чебной работы они будут меняться. Так, к 2000 году ВОЗ определила направлением в профилактике повсеместное снижение индекса КПУ (кп) до 2,0. Как уже указывалось, в реальных условиях очень редко можно встретить человека с идеальным состоянием полости рта. Это связано как с массовым поражением населения стоматологическими заболеваниями, так и с регулярным неоднократным функционированием органов полости рта при приеме пищи, большими нагрузками при этих процессах, а также постоянным наличием микрофлоры в полости рта. Поэтому у каждого практически здорового человека в полости рта можно обнаружить те или иные отклонения, которые, однако, нельзя считать проявлениями болезни и они, следовательно, не обязательно подлежат лечению. Поэтому в медицине используется широко такой важный показатель здоровья, как «норма». В практически реальных условиях наиболее часто за норму принимают интервал показателей, определяемых статистическим путем. В пределах этого интервала организм или органы должны находиться в состоянии оптимального функционирования. В стоматологии такими среднестатистическими показателями являются различные индексы — кп, КПУ, РМА, PJ, индексы гигиены и др., позволяющие количественно оценить состояние зубов, пародонта, гигиены полости рта. 3.2. КАЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ В СТОМАТОЛОГИИ Определение состояния здоровья полости рта обычно начинается с осмотра. При этом обращается внимание на особенности строения отдельных участков полости рта, состояния приобретенных структур, учета вариантов нормы и обследование зон риска в полости рта. Особенности строения отдельных участков полости рта необходимо учитывать как для отличия их от патологии, так и для выявления их роли при заболеваниях. Здоровое состояние этих органов характеризуется определенными вариантами цвета, размера, формы, функциональных свойств и других параметров. Зубы различных людей очень вариабельны по цвету, форме, размерам. Временные зубы имеют голубоватый оттенок. Цвет постоянных зубов может быть белым, серовато-белым, серым, серо-желтым, желтым. Иногда при наличии приобретенной пигментации (например, при курении) интактные зубы могут приобретать темные, зеленоватые оттенки. 26 При патологии цвет зубов может меняться. Начальные проявления кариеса характеризуются очаговыми изменениями эмали, которая в зоне деминерализации приобретает беловатый (матовый) оттенок, теряет присущий ей блеск. В дальнейшем кариозное пятно может приобретать различные цвета от беловатого до темнокоричневого (Пахо-мовГ.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979). Цвет эмали на симметричных участках зубов, преимущественно вестибулярной поверхности, может изменяться при врожденных некариозных поражениях (гипоплазия, флюороз, мраморная болезнь, несовершенство амело- и ден-тиногенеза (Чупрынина Н.М., 1994). Изменения цвета зубов у детей могут быть при приеме во время беременности женщинами антибиотиков (тетрациклиновые зубы). Темнеют зубы при гангрене пульпы, травмах, при пломбировании медной амальгамой. Проведение импрегнации резорцинформалиновой смесью может вызвать порозовение де-пульпированных зубов. Каждая функционально ориентированная группа зубов верхней и нижней челюстей имеет только ей присущую форму коронок и корней. Так, резцы имеют долотообразную форму, клыки — «копьеобразную», премоляры — неправильной призмы, вытянутой в щечно-небном (щечно-язычном) направлении, моляры — массивную многобугорковую коронку. Отклонением от нормы по данному признаку следует считать грубые нарушения типа «зубов Гетчинсона», когда при бочкообразной форме центральных резцов на режущем крае имеется дефект полулунной формы. Фурнье описал при врожденном сифилисе отвертко-образную форму этих зубов без дефекта. Более распространенная аномалия формы: у верхних резцов так называемые шиловидные зубы, «рыбьи клыки» (Вайс СИ., 1965), зубы Порфлюгера — «почко-образный первый верхний моляр». На нижней челюсти встречаются «перекрученные» резцы. Все эти изменения авторы связывают в основном с наследственными факторами или нарушениями закладки зубов и зубных рядов. Размеры коронок зубов могут варьировать в широких пределах в зависимости от индивидуальных особенностей, различных регионов проживания, этнических признаков (Зубов А.А., 1973; Левченко Л.Т., 1989; Дистель В.А., Семенюк В.М., Сунцов' В.Г., 1993; Ломиашви-ли Л.М., 1993). Авторами приведены довольно подробные характеристики высоты и ширины коронок. Размеры, находящиеся в пределах этих колебаний, принято считать нормальными. 27  Размеры коронок, выходящие за пределы нормы в сторону увеличения, обозначаются как макродентизм, в сторону уменьшения — мик-родентизм. Аномалии величины могут захватить как все зубы, так и отдельные и, прежде всего, объясняются нарушением функции желез внутренней секреции (гипофиз, половые железы, надпочечники). Исследованиями Е.А.Лихтенштейна, С.Е.Гельмана был отмечен выраженный наследственный характер величины коронок зубов.Эмаль зубов после прорезывания и окончательного созревания имеет стабильную структуру, поддерживаемую динамическим равновесием сопряженных процессов де- и реминерализации в полости рта, регулируемым величиной рН (Леонтьев В.К., 1978). В норме эмаль имеет ровную гладкую поверхность, хорошо увлажненную слюной. Одним из важнейших физиологических признаков «здоровья» эмали является сохранение ее целостности на всем протяжении. Нарушения структуры эмали и дентина могут происходить под воздействием самых разнообразных причин и имеют многочисленные клинические проявления. Самой распространенной причиной нарушения структурной целостности твердых тканей является кариес зубов. При этом, начинаясь с потери естественного блеска и изменения цвета в определенном очаге (Боровский Е.В., 1989), эмаль приобретает шероховатую консистенцию, за счет активной деминерализации возникает дефект различной глубины. При некариозных поражениях зубов (гипоплазии и гиперплазии, флюорозе, наследственных нарушениях развития тканей зубов, накариозной патологии, возникшей после их прорезывания; травматических повреждениях, истирании, кислотном некрозе, клиновидном дефекте, некрозе, эрозиях) наступают специфические изменения структуры эмали и дентина, зачастую сочетающиеся с нарушениями формы и размеров. Так, при гипоплазии наряду с изменением цвета эмали появляются признаки ее недоразвития в виде волнистых, точечных, бороздчатых дефектов вплоть до полного отсутствия эмали (аплазии). При флюорозе — специфической гипоплазии, обусловленной избытком фтора в питьевой воде (Габович Р.Д., Овруц-кий Г.Д., 1969) — выявляются нарушения структуры эмали 5 форм: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая, эрозивная и деструктивная. Гиперплазия (эмалевые капли) встречается примерно у 1,5% населения (Боровский Е.В., 1989). Наследственные нарушения развития тканей зубов проявляются в разнообразных клинических формах: изменения цвета, частичная или полная потеря тканей. Приобретенные образования полости рта — мягкий зубной налет, зубной камень — практически всегда находятся в определенных 28 Таблица 4 Величина коронок зубов (мм)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||