Заболевания крови. Книга содержит подробную информацию о причинах, механизмах развития заболеваний системы крови. Большое внимание уделено органам кроветворения, строению и функциям клеток крови, а также приведены показатели форменных элементов крови в норме и при патологии
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Дефицит фактора XIII Впервые данное заболевание было описано в 1960 г. ученым Duckert и соавторами, которыми были выявлены 2 брата с выраженным геморрагическим диатезом, характеризующимся наследственным дефицитом фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII). Данное заболевание наследуется аутосомно по неполному рецессивному типу - у гомозигот уровень фактора XIII, как правило, ниже 5% и заболевание протекает тяжело. У гетерозигот довольно часто выявляются легкие и среднетяжелые геморрагические проявления. Имеется сходное заболевание, родственное основной форме дефицита фактора XIII. Данная патология передается по наследству рецессивно сцепленно с Х-хромосомой, в силу чего геморрагический диатез, как и при гемофилии, проявляется в основном у лиц мужского пола, а носителями заболевания являются женщины. Клиника Наиболее часто встречаемым, а также самым первым признаком дефицита фибринстабилизирующего фактора, который выявляется практически у всех больных, являются медленное заживление пупочной ранки и кровотечения из нее на протяжении первых 3 недель жизни. Пупочные кровотечения часто бывают настолько упорными и обильными, что требуют срочных переливаний. Пупочный синдром при нормальных показаниях общих коагуляционных тестов (время свертывания крови, каолин-кефалиновое время, аутокоагулограмма, протромбиновое и тромбиновое время) прямо указывает на необходимость исследования фактора XIII. Второй по частоте и распространенности является весьма опасная группа кровоизлияний в мозг и его оболочки при рождении или в течение первого года жизни. Они регистрируются почти у половины больных, склонны к повторениям и служат одной из главных причин смерти и тяжелой инвалидизации больных. Иногда церебральные кровотечения приводят к джексоновской эпилепсии. На достаточно ранних этапах заболевания возможно развитие желудочно-кишечных кровотечений и кровоизлияний в брюшную полость, однако данные кровотечения более редки и менее опасны, чем внутричерепные кровотечения. В дальнейшем число кровотечений возрастает, причем для дефицита фактора XIII характерна кровоточивость смешанного типа. Часты мелкие кровоизлияния в кожу, синяки, подкожные и межмышечные гематомы, примерно в 20% случаев отмечаются кровоизлияния в суставы. Зачастую имитируя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, достаточно стремительно развиваются кровоизлияния в брюшину и забрюшинные гематомы. При недостаточности фибринстабилизирующего фактора наблюдаются длительные и обильные кровотечения при порезах, травмах, удалении зубов и хирургических вмешательствах, легкое появление синяков и гематом, меноррагии, кровотечения в родах и при абортах. В литературе встречается описание больной, у которой во время 12 беременностей наблюдались обильные маточные кровотечения, из-за чего все беременности заканчивались самопроизвольным абортом. При последней 13-й беременности был диагностирован дефицит фактора XIII и проводилась заместительная трансфузионная терапия (фактор XIII поддерживался на уровне более 10%). Под прикрытием таких регулярных переливаний беременность протекала без осложнений и родился нормальный ребенок. При легких формах заболевания с уровнем фактора XIII в плазме выше 3-5% гематомы, как правило, уже не возникают и наблюдаются преимущественно посттравматические кровотечения. Характерная черта выраженного дефицита фактора XIII - плохое заживление ран и переломов. Этот дефект репаративной регенерации устраняется сразу же после введения препаратов, содержащих XIII фактор. При более легком заболевании заживление существенно не нарушается. Диагностика При дефиците фибринстабилизирующего фактора все параметры коагулограммы остаются в пределах нормы. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза также не выявляет существенных нарушений. В этих условиях геморрагический диатез требует определения фактора XIII, поскольку это единственный фактор свертывания, при дефиците которого все тесты, характеризующие разные фазы свертывания крови, имеют нормальные показатели. Большинство лабораторных методик для распознавания дефицита фактора XIII основано на определении растворимости фибриновых сгустков. Для распознавания легких и латентных форм дефицита фактора XIII качественные тесты непригодны, и диагностика возможна лишь с помощью количественного определения. С этой целью чаще используют достаточно точные и легко выполнимые методы Сигга. Фактор XIII может определяться также иммунологически или иммунорадиометрически. Последняя группа методик позволяет дифференцировать генетически различные группы дефицита фибринстабилизирующего фактора - более частую антигенонегативную и антигенопозитивную. Наследственный дефицит фибринстабилизирующего фактора следует отличать от множества приобретенных форм этой патологии, начиная с преходящих депрессий, обусловленных диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или множественными и массивными тромбами, при которых потребляется этот фактор, и кончая формами, обусловленными циррозом и опухолями печени, уремией, применением ртутных мочегонных, полимиксина В и стрептазы, лучевой болезнью и рядом других заболеваний. Также было выявлено снижение уровня этого фактора в плазме у части больных с такими заболеваниями, как полицитемия, множественная миелома, болезнь Вальденстрема, но особенно значительно это снижение при гемобластозах. Лечение Одним из наиболее распространенных и результативных методов лечения заболевания является заместительная терапия фактора XIII. Данная терапия не представляет каких-либо технических трудностей, так как вышеуказанный фактор достаточно хорошо сохраняется в гемопрепаратах как в нативной, так и в сухой плазме, длительно циркулируя в крови реципиента (период полувыведения - более 4 дней). Благодаря вышеперечисленным особенностям фактора XIII обеспечивается нормальный гемостаз при сравнительно низкой конечной концентрации (около 10%). Кровотечения обычно купируют струйными переливаниями плазмы в объеме 10-15 мл/кг, которые при необходимости повторяют через каждые 4-5 дней. Много фактора XIII в криопреципитате. Из неспецифических средств при дефиците фактора XIII чаще применяется аминокапроновая кислота, поскольку нестабилизированный фибрин легко поддается фибринолизу, а аминокапроновая кислота ингибирует эту ферментную систему. Имеется небольшой опыт длительного профилактического применения плазмы и криопреципитата при тяжелых формах дефицита фактора XIII. Введение 1 раз в 3-4 недели 400 мл плазмы или одной дозы криопреципитата предупреждает геморрагические явления. Приобретенные геморрагические коагулопатии Наиболее распространенными приобретенными коагулопатиями являются вторичные формы коагулопатий, характеризующиеся комплексными нарушениями в свертывающей системе крови. Механизм данных форм коагулопатий более сложный, чем таковой при наследственных геморрагических диатезах. Дефицит отдельных факторов свертывания при приобретенных коагулопатиях встречается довольно редко. Диагностика Установлению диагноза приобретенных коагулопатий способствует подробный расспрос больного, так как явлению того или иного дефицита факторов свертывания предшествовало какое-то другое заболевание, приведшее к наблюдаемому у больного расстройству гемостаза. Трудности при диагностике того или иного вида патологии встречаются в случае разнородных коагулопатических синдромов. К данным патологиям можно отнести нарушения гемостаза в послеродовом периоде и у новорожденных, при лейкозах, болезнях печени, иммунной патологии. Классификация основных клинических ситуаций, в которых наблюдается большинство приобретенных коагулопатий: в периоде новорожденное™: а) дефицит К-витаминзависимых факторов; б) иммунные тромбоцитопении; в) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; г) наследственные нарушения гемостаза; д) проникновение материнских иммунных ингибиторов факторов свертывания в циркуляцию плода; инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса: а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (особенно при тяжелых формах с септическим шоком); б) пурпура вследствие развития специфического инфекционного васкулита (геморрагические лихорадки) либо вторичных иммунных нарушений типа болезни Шенлейна-Геноха или эритемы, реже - вторичная иммунная тромбоцитопения; механическая желтуха: а) до развития тяжелого поражения паренхимы печени - дефицит К- витаминзависимых факторов; б) при тяжелом поражении паренхимы печени - развитие дефицита других факторов и присоединение диссеминированного внутрисосудистого свертывания; тяжелые энтеропатии и медикаментозные кишечные дисбактериозы, обусловленные длительным применением антибиотиков широкого спектра действия и других антибактериальных препаратов, - дефицит К-витаминозависимых факторов либо ДВС- синдром; заболевания печени - инфекционные, токсические, паразитарные, аутоиммунные, циррозы и рак этого органа: а) нарушение синтеза в печени плазменных факторов свертывания - VII, X, IX, II (дефект усиливается при ахолии), а также факторов V, XI и I и ингибиторов фибринолиза; б) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; в) появление в циркуляции патологических белков, нарушающих процесс свертывания крови; все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния (в том числе и при обильной кровопотере) - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; острая почечная недостаточность, включая гемолитико-уремический синдром и сопутствующую внутрисосудистую коагуляцию крови; укусы некоторых ядовитых змей - деструкция стенок кровеносных сосудов в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания; химические ожоги пищевода и желудка - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; острый внутрисосудистый гемолиз - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; болезни почек: а) острые нефриты и обострения хронического гломерулонефрита - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) нефротический синдром - внутрисосудистое свертывание крови и (или) дефицит факторов X, VII или II, обусловленный большой потерей их с мочой; в) уремия - тромбоцитопатия, тромбоцитопения; системный амилоидоз - дефицит фактора X; гемобластозы: а) гипорегенераторная (продукционная) тромбоцитопения и тромбоцитопатия; б) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при тромбозах и наиболее тяжелых формах кровоточивости (особенно часто - при остром промиелоцитарном лейкозе); миелопролиферативные заболевания и тромбоцитемии: а) гиперагрегация клеток крови и блокада микроциркуляции с возможной трансформацией в затяжной синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) на поздних этапах - тромбоцитопения; парапротеинемии (миеломная болезнь, макроглобулинемияВальденстрема, болезнь «тяжелых цепей»), дисглобулинемии, белковые аномалии при болезнях печени и коллагенозах: а) противосвертывающее и антиагрегирующее действие аномальных белков; б) блокада микроциркуляции вследствие синдрома повышенной вязкости и выпадения в осадок белковых преципитатов; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц) - гиперагрегация тромбоцитов, осложняющаяся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания; геморрагический васкулит, иммунная капилляропатия с более или менее выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания; ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие иммунные и аутоиммунные заболевания: а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) иммунная тромбоцитопения; в) продукция иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания (чаще всего фактора VIII); г) парапротеинемия; злокачественные новообразования: а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) тромбоцитопения; хирургические вмешательства - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; осложнения беременности и родов: а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) иммунная тромбоцитопения; в) появление в циркуляции иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания (чаще фактора VIII); осложнения при искусственном прерывании беременности - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; медикаментозные неиммунные влияния: а) антикоагулянты непрямого действия - дефицит К-витаминозависимых факторов VII, X, II и IX; б) антикоагулянты прямого действия - блокада коагуляционного каскада на разных уровнях; в) фибринолизин и активаторы фибринолиза - протеолиз факторов I, VIII, V, нарушение трансформации фибриногена в фибрин и гипофибриногенемия, интенсивное потребление плазминогена и антиплазмина; г) дефибринирующие препараты - искусственный незавершенный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с афибриногенемией и вторичной активацией фибринолиза; д) передозировка протаминсульфата и других антагонистов гепарина - нарушение начальных этапов процесса свертывания крови; е) трасилол и другие антипротеазы широкого спектра действия - ингибирование фибринолиза, начальных этапов свертывания крови, калликреинкининовой системы, усиление агрегации тромбоцитов; ж) препараты дезагрегационного действия; иммунные лекарственные эффекты: а) геморрагический васкулит лекарственного генеза с более или менее выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) иммунные лекарственные тромбоцитопении; в) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при лекарственной болезни; г) стимуляция образования иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания крови; синдром массивных трансфузий. |