1. Экспортер (наименование экспортера, адрес, страна)
| N
|
| ОБЩАЯ СИСТЕМА ПРЕФЕРЕНЦИЙ
|
| СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА
|
2. Получатель
| (Декларация-сертификат)
|
(наименование импортера, адрес, страна)
| ФОРМА А
|
| Выдан в
| ...........
|
|
| (страна)
|
| Смотри пояснения на обороте
|
3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно)
| 4. Для официальных отметок
|
5. N п/п
| 6. Обозначение и количество упаковок
| 7. Номера и вид упаковок, описание товаров
| 8. Критерий происхождения (смотри пояснения на обороте)
| 9. Вес брутто или другие данные о количестве товара
| 10. Номер и дата счета
|
11. Удостоверение
| 12. Декларация экспортера
|
Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности
| Нижеподписавшийся заявляет, что вышеуказанные сведения соответствуют действительности, что все товары полностью произведены в
|
| ...................................
|
| (страна)
|
|
|
| и что они отвечают требованиям, применяемым Общей системой преференций, к данным товарам, экспортируемым в
|
| ................................
|
| (импортирующая страна)
|
|
|
.....................................
| ................................
|
Место и дата, подпись и печать
| Место и дата, подпись
|