Флегмона. _Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
Клетчаточное пространство челюстно- лицевой области и шеи Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации Поднижнече- люстное Разрез со стороны кожи в под- нижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 1,5‒2 см и параллельно ему, длиной см Разрез со стороны кожи в под- нижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 1,5‒2 см и параллельно ему, длиной см Подподборо- дочное Разрез кожи от края фронтального отдела тела нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти Околоушно- жевательное Приповерхностной локализации линейный разрез кожи вместе наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При глубокой Разрез кожи в поднижнечелюст- ной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5‒6 см несколько ниже угла нижней челюсти) Page 13 of 77 14 Продолжение табл. 1 Клетчаточное пространство челюстно- лицевой области и шеи Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации локализации — разрез кожи в поднижнечелюстной или позади- челюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5‒6 см несколько ниже угла нижней челюсти) Подмассетери- альное Разрез слизистой оболочки полости рта по нижнему своду преддверия полости рта в области молярной группы зубов нижней челюсти Разрез кожи в поднижнечелюст- ной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5‒6 см несколько ниже угла нижней челюсти) Крыловидно- нижнечелюстное Разрез длиной около 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину см Разрез со стороны кожных покровов, окаймляющий угол нижней челюсти Окологлоточное Разрез слизистой оболочки меди- альнее крыловидно-нижнече- люстной складки и параллельно ее длине на 1,5‒2 см и на глубину до 0,75 см Разрез со стороны кожных покровов, окаймляющий угол нижней челюсти Подъязычная область Разрез длиной 1,5‒2 см через слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает гнойный инфильтрат Разрез через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4‒5 см и прохождение тупым путем в ткани, где возможно скопление гноя. Хороший эффект дает сочетание проведения внутриро- тового и внеротового (поднижне- челюстного) доступов Челюстно- язычный желобок Продольный разрез производят на участке наибольшего выбухания инфильтрированных тканей ближе к поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти Позадиче- люстная область Разрез кожи длиной 3‒4 см параллельно переднему краю гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти Разрез кожи длиной 5‒7 см параллельно переднему краю гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти Подглазничная область Разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия полости рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти Разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия полости рта от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба соответственно передней Page 14 of 77 15 Продолжение табл. 1 Клетчаточное пространство челюстно- лицевой области и шеи Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации поверхности верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогуб- ной борозде Щечная область Приповерхностной локализации разрез кожи вместе наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При локализации ближе к слизистой оболочке или в толще щеки — разрез слизистой оболочки со стороны верхнего или нижнего свода преддверия полости рта параллельно ходу основного протока околоушной слюнной железы Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего или нижнего свода преддверия полости рта параллельно ходу основного протока околоушной слюнной железы. При недостаточности оттока из такой раны сочетают с разрезом со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы Подвисочная и крылонебная ямки Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего свода преддверия полости рта длиной 2‒3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего свода преддверия полости рта длиной 2‒3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня, сочетая с разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы Височная область Приповерхностной локализации разрез кожных покровов височной области параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии Разрез кожных покровов височной области параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов. При глубокой локализации — широкий дугообразный разрез кожи по проекции височной линии прикрепления апоневроза височной мышцы, сочетая с разрезом кожи над скуловой дугой Page 15 of 77 16 Окончание табл. 1 Клетчаточное пространство челюстно- лицевой области и шеи Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации Скуловая область Разрез кожи вместе наиболее выраженной флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва Разрез кожи вместе наиболее выраженной флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва Область языка При локализации в области спинки или тела языка — продольный разрез по краю тела или спинки языка через участок размягчения или болезненности. При локализации в области корня языка — разрез кожи в подподбородочном треугольнике по средней линии При локализации в области корня языка — разрез кожи длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии Дно полости рта ‒ Наружные разрезы кожи в под- нижнечелюстных и подподборо- дочном треугольниках. По показаниям воротникообразный разрез кожи несколько ниже и параллельно нижнему краю тела нижней челюсти Область орбиты При локализации в предбульбар- ной клетчатке — разрез кожи в области нижнего или верхнего века на уровне края глазницы Оперативный доступ через полость верхнечелюстной пазухи через переднюю ее стенку) разрезом по переходной складке верхнего свода преддверия полости рта с последующей трепанацией нижней стенки глазницы лате- ральнее подглазничного канала Переднебоко- вые области шеи Разрезы кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосце- видной мышцы Разрезы кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосце- видной мышцы Область шейного отдела средостения ‒ При локализации в передних отделах проводят шейную медиа- стинотомию по Разумовскому разрезом кожи по проекции переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы и контра- пертурным разрезом над грудиной. При локализации в заднем отделе проводят шейную медиа- стинотомию по Насилову протяженным разрезом кожи по проекции переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы Page 16 of 77 17 Схемы оперативных доступов и основные этапы хирургической обработки гнойных очагов при различных локализациях абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи представлены в приложении. После проведения соответствующих разрезов осуществляют формирование широкого раневого канала к соответствующему клетчаточному пространству путем препаровки и разведения глубже лежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима Москито с непосредственным вскрытием гнойного очага воспаления. Осуществляется также пальцевая или инструментальная ревизия гнойного очага с опорожнением затеков и карманов. Проводится антисептическая обработка полости абсцесса или флегмоны путем ирригации ее водными растворами антисептиков (0,05‒ 0,1%-ный р-р хлоргексидина или септомирина; 0,25‒0,5%-ный р-р перманганата калия. Д РЕНИРОВАНИЕ В клинической практике у пациентов с абсцессами и флегмонами че- люстно-лицевой области и шеи могут применяться следующие методы дренирования гнойной раны ‒ с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины (в основном применяются при внутриротовых разрезах ‒ с помощью перфорированных трубчатых дренажей из полихлорвинила или тефлона ‒ с помощью марлевых турунд, пропитанных гипертоническими растворами (10%-ным р-ром хлорида натрия 25%-ным р-ром сернокислой магнезии или 32%-ным р-ром мочевины, обеспечивающими осмотическое дренирование раны ‒ с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна редкосшитых полимеров (гелевин, регенкур); волокнистого алюмооксидного пористого материала с плотностью 0,05–0,08 г/см 3 и пористостью 85‒90 % («Алюмаг-2»); ‒ путем инстилляционного дренирования операционной раны (диализ раны) через систему трубчатых дренажей из эластичной пластмассы с оттоком инстиллируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумной аспирации ‒ путем прерывистой или постоянной аспирации экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе «рана‒дренаж». Хирургическая обработка гнойного очага при абсцессах и флегмонах в челюстно-лицевой области и на шее при наличии наружных разрезов завершается наложением асептической повязки с бинтовой или лейко- Page 17 of 77 18 пластырной фиксацией и соблюдением соответствующих требований и правил десмургии в области головы и шеи. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Принципы антибактериальной терапии (в т. ч. и при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи) (А. А. Зайцев, О. И. Карпов, Ю. Д. Игнатов, 1998): 1. Выбор антибиотика должен определяться совпадением спектра его активности с чувствительностью возбудителя у конкретного пациента. Однако, во-первых, активность антибиотика in vitro не гарантирует его эффективность у конкретного пациента во-вторых, микробиологическая оценка чувствительности микроорганизмов требует определенного времени и иногда может дать неточный результат (например, при полиин- фекции). 2. При внутрибольничных инфекциях, когда очевидно наличие множественных возбудителей, следует как можно раньше начинать лечение антибиотиками широкого спектра действия. 3. Препараты следует вводить в оптимальных разовых дозах, и у большинства больных недопустимо уменьшение числа введений за счет увеличения разовой дозы (дисбаланс концентрации в тканях. 4. При тяжелых инфекциях предпочтительнее парентеральное введение антибиотиков. Исключение составляют цефалоспорины и макролиды, которые высокоэффективны и при энтеральном приеме, а также у больных с кишечной инфекцией. 5. При выборе препарата следует всегда учитывать особенности его фармакокинетики (проникновение в различные органы, ткани, среды, через плаценту, в грудное молоко, скорость элиминации, тропизм, способность к кумуляции и др, побочные эффекты и противопоказания. 6. Обязательно следует оценить функцию почек и печени, внести соответствующие корректировки в дозировки препаратов. 7. При назначении антибиотика необходимо знать взаимодействие этого препарата с другими лекарственными средствами (синергизм, антагонизм, усиление токсичности, влияние на метаболизм и т. д. 8. Важна разумная последовательность в назначении антибиотиков конкретному больному. Так, нецелесообразно начинать терапию с препаратов стратегического резерва (кроме запущенных и особо тяжелых больных, но недопустимо и промедление в коррекции терапии при ее неэффективности. Необходимо знать разовые и суточные дозы препаратов, кратность и пути введения, а также сроки лечения антибактериальными средствами при различных локализациях инфекционного воспалительного процесса 18 of 77 19 Антибактериальные средства (АС относятся к этиотропным средствам, действие которых, в отличие от лекарственных средств других классов, направлено не на организм больного (макроорганизм), а на болезнетворный агент (микроорганизм. АС должны обладать селективной токсичностью, те. они должны избирательно угнетать жизнедеятельность микроорганизмов и быть безвредными для клеток больного. КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВА. По групповой принадлежности выделяют 1. Антибиотики 1.1. Пенициллины 1.2. Цефалоспорины 1.3. Комбинированные препараты 1.4. Карбопенемы 1.5. Монобактамы 1.6. Аминогликозиды 1.7. Тетрациклины 1.8. Макролиды 1.9. Линкозамины 1.10. Гликопептиды 1.11. Рифампицины 1.12. Полимиксины 2. Сульфаниламиды + триметоприм 3. Хинолоны 4. Фторхинолоны 5. Нирофураны 6. 8-Оксихинолины 7. Нироимидазолы 8. Производные хиноксалина 9. Противотуберкулезные средства 10. Противогрибковые препараты 11. Другие антимикробные препараты. Б. По механизму действия 1. Бактерицидные препараты 1.1. Ингибиторы синтеза клеточной стенки (бета-лактамные антибиотики пенициллины, цефалоспорины и др) 1.2. Препараты, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны, и ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белка (аминогли- козиды и др) 2. Бактериостатические препараты — ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белка (макролиды, тетрациклины, линкомицин и др) Page 19 of 77 20 В. По происхождению I. Пенициллины 1. Природные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллин. Полусинтетические 2.1. Пенициллиностабильные (метициллин, диклоксациллин, окса- циллин, клоксациллин) 2.2. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) 2.3. Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикакарциллин) 2.4. Уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) II. Цефалоспорины е поколение ‒ Парентеральные (цефалотин, цефалоридин, цефазолин) ‒ Пероральные (цефалексин, цефадроксил, цефаридин) е поколение ‒ Парентеральные (цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефоте- тан, цефметазол) ‒ Пероральные (цефаклор, цефуроксим-аксетил) е поколение ‒ Парентеральные (цефотаксим, цефриаксон, цефодизим, цефтизок- сим, цефоперазон, цефпирамид, цефтизидим, моксалактам) ‒ Пероральные (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен) е поколение ‒ Парентеральные (цефпиром, цефепим) III. Комбинированные препараты 1. Ингибиторозащищенные пенициллины 1.1. Ампициллин/Сульбактам 1.2. Амоксициллин/Клавулант 1.3. Тикарциллин/Клавулант 1.4. Пиперациллин/Тазобактам 2. Цефоперазон/Сульбактам IV. Карбапенемы 1. Имипенем 2. Меропенем V. Монобактамы Препараты, действующие наиболее эффективно на штаммы микроорганизмов, являющихся возбудителями абсцессов, флегмон головы и шеи, поданным ММ. Соловьева, ОП. Большакова (2001) представлены в табл. 2 и 3. Page 20 of 77 21 Таблица 2 Препараты наиболее эффективного действия Микроорганизмы Препараты выбора первого ряда) Препараты резерва второго ряда) Actinomyces spp.(+)An Пенициллин Клиндамицин Тетрациклин Эритромицин Bacteroides fragilis(–)An Метронидазол Пилерапиллин Клиндамицин Цефотетан Имипенем Тикарциллин Левомицетин Цефметазол Bacteroides spp.(–)An кроме Bacteroides fragilis) Метронидазол Цефотетан Клиндамицин Левомицетин Цефокситин Имипенем Тикарциллин Карбенициллин Мезлоциллин Азлоциллин Пилерапиллин Clostridium spp.(+)An кроме C. difficile) Бензилпенициллин Карбенициллин Метронидазол Левомицетин Ванкомицин Тикарциллин Ампициллин Мезлоциллин Азлоциллин Пилерапиллин Eikenella corrodens(–)An Ампициллин Тетрациклин Амоксициллин Эритромицин Пенициллин Цефолоспорины Левомицетин Enterobacter spp(–)An Тетрациклин Цефоперазон Имипенем Бисептол Аминогликозиды Имипенем Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Escherichia coli(–)An Ампициллин Азтреонам Цефотетан Ципрофлоксацин Цефоперазон Бисептол Имипенем Аминогликозиды Fusobacterium spp.(–)An Пенициллин Цефокситин Цефотетан Левомицетин Имипенем Fusobacterium spp.(–)An Пенициллин Клиндамицин Метронидазол Page 21 of 77 22 Продолжение табл. 2 Микроорганизмы Препараты выбора первого ряда) Препараты резерва второго ряда) Haemophilus influenzae(–)A Цефалоспорины го поколения Левомицетин вместе с ампициллином Бисептол Ампициллин Ампициллин Амоксициллин Leptotrichia buccalis(–)A Пенициллин Тетрациклин Клиндамицин Эритромицин Метронидазол Peptostreptococcus spp.(+)An Пенициллин Клиндамицин Ампициллин Метронидазол Амоксициллин Цефолоспорины Левомицетин Эритромицин Ванкомицин Proteus spp.(–)A кроме Proteus mirabilis) Пилерапиллин Бисептол Цефотетан Имипенем Цефоперазон Азтреонам Аминогликозиды Ципрофлоксацин Оксациллин Эритромицин Клиндамицин Нафциллин Ванкомицин Метициллин Амоксициллин вместе с клавулановой кислотой Staphylococcus aureus (+)A Метициллинчувствительный Клоксациллин Тикарциллин вместе с клавулановой кислотой Диклоксациллин вместе с рифампицином или гентамицином Имипенем Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Ампициллин Метициллин устойчивый Ванкомицин с рифам- пицином или гента- мицином Бисептол Ципрофлоксацин Имипенем Staphylococcus epidermidis (+)A Ванкомицин Бисептол Оксациллин Метициллин Нафциллин Клоксациллин Диклоксациллин Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Page 22 of 77 23 Окончание табл. 2 Микроорганизмы Препараты выбора первого ряда) Препараты резерва второго ряда) Имипенем Цефолоспорины Streptococcus (гр. А, В, С, G)(+)A Пенициллин Цефолоспорины Клиндамицин Streptococcus viridans ‒ Ванкомицин Эритромицин Чувствительность основных возбудителей анаэробной инфекции к некоторым антибактериальным препаратам представлена в табл. 3. Таблица 3 Препараты, эффективно действующие на анаэробные микроорганизмы Возбудитель Пенициллин Ампициллин Тетрациклин |