Флегмона. _Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
Клин- дамицин Метро- нидазол Левомицетин Цефо- кситин Bacteroides fra- gilis(–) ‒ ‒ + + +++ +++ + Bacteroides spp.(–) кроме Bac- teroides fragilis) ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Fusobacterium spp.(–) +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ Clostridium spp.(+) +++ +++ + + +++ +++ + СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Классификация СА: ‒ короткого действия (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, альбуцид, уросульфан ‒ средней длительности действия (сульфазин, метилсульфазин, бисептол продленного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален); ‒ местного действия, слабо всасывающиеся в ЖКТ (сульгин, салазо- пиридазин, салазодиметоксин, салазосульфапиридин, фталазол, фтазин). СА обладают широким спектром действия, т. к. большинство микроорганизмов неспособны утилизировать фолиевую кислоту из окружающей среды. Высокочувствительны к СА бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка, сальмонеллы, холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, гемофильная палочка, хламидии, простейшие, патогенные грибы. Page 23 of 77 24 Умеренно чувствительны к СА следующие бактерии энтерококки, зеленящий стрептококк, клебсиеллы, протей, клостридии, пастереллы, бруцеллы, микобактерии лепры и простейшие (лейшмании). Природно устойчивы к СА коклюшная, туберкулезная, синегнойная, дифтерийная палочка, лептоспиры, спирохеты, анаэробы. В связи с многолетним использованием СА к ним стали вторично устойчивы многие микроорганизмы, поэтому в последние годы СА применяются по ограниченным показаниям, в том числе и при флегмонах лица и шеи. СА короткого действия принимают внутрь натощак по 1 г каждые 4‒ 6 ч, запивая полным стаканом воды. На первый прием часто рекомендуется принять 2 г. Внутрь или внутривенно вводится этазол (10 мл 10%-ного р-ра) или норсульфазол (5‒10 мл 10%-ного р-ра). Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinum) — в первый день в один прием назначается 1‒2 г, в последующие — по 0,5‒1,0 г. Сульфален (Sulfalen) — в первый день принимается однократно 1,0 г, в последующие — по 0,2 г либо по 2,0 г 1 разв неделю. Препараты, содержащие СА с триметопримом: 1. Ко-тримаксозол (бисептол бактрим, септрин и др) — препарат эффективен для лечения большой группы бактериальных инфекций различных локализаций при легкой и среднетяжелых формах заболевания. 2. Бисептол (Biseptol) — содержит 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг триметоприма. 3. Бисептол — содержит соответственно 400 и 80 мг. Принимается по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды. 4. Бисептол для внутривенных вливаний по 10 мл. Разводится в соотношении в ном р-ре натрия хлорида или ном р-ре глюкозы. Вводится в течение 1,5‒2 ч. 5. Просептил (Proseptil) — содержит сульфадимезин и триметоприм в тех же дозах, что и бисептол. 6. Сульфатон (Sulfaton) — комбинация 0,25 г сульфамонометоксина и 0,10 г триметоприма. Препараты, содержащие СА с пириметамином: ‒ Сульфаметопиразин (Sulfametopirasinum) и сульфадоксин (Sulfa- doxinum) — содержат по 0,5 г СА и 0,025 пириметамина. Эти препараты эффективны в отношении всех возбудителей малярии человека и токсоплазмоза. Сульфадоксин, предназначенный для внутримышечного введения, наиболее эффективен при тяжелых формах лекар- ственноустойчивой тропической малярии. Противопоказания аллергические реакции на СА, прием фуросемида, тиазидовых диуретиков, ингибиторов карбоангидразы, препаратов Page 24 of 77 25 сульфонилмочевины, беременность, тяжелая патология печении почек, мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты. Н ИТРОФУРАНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Синтетические антибактериальные препараты 1. Фуразолидон (Furazolidone) — назначается внутрь по 0,15‒0,30 г (1‒2 таблетки) 4 раза в сутки. 2. Фуразидин (Furazidinum, фурагин) — назначается внутрь по 0,1‒ 0,2 г 2‒3 раза в сутки после еды в течение 7‒10 дней. Местно в изотоническом р-ре в соотношении 1 : 13 000. Применяется при гнойных ранах и ожогах, свищах. 3. Водорастворимый фурагин (Солафур) — вводится внутривенно (1%-ный р-р медленно 3‒4 ч в суточной дозе 300‒500 мл, интратрахеально (1%-ный р-р 100‒300 мл, внутрь полости, интрабронхиально или местно. 4. Нитрофурантоин (Nitrofurantoin, фурадонин) — внутрь по 0,10‒ 0,15 г 3‒4 раза в сутки. Курс лечения — 5‒8 дней. 5. Нитрофуран (Nitrofuran, фурацилин) — обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Применяется только местно для полоскания горла, инстилляции гнойных рани раневых поверхностей. Водный раствор — 1 : 5000, спиртовой раствор — 1 : 500, мазь — 0,2 %. В связи с вышеизложенным дополучения результатов бактериологического посева патогенных микроорганизмов из гнойной раны и определения их чувствительности антибактериальные препараты, использующиеся при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, на ранней стадии гнойно-воспалительного процесса целесообразно назначать эмпирически, с учетом имеющихся статистических данных по отделению гнойной челюстно-лицевой хирургии. Результаты таких исследований, проведенных на базе гнойного отделения челюстно-лицевой хирургии клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ за период 2005‒2007 гг., приведены в табл. 4‒7 А. А. Бондаровец, ЛИ. Тесевич, 2008). Таблица 4 Частота встречаемости грамположительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма, % Staphylococcus aureus 5 Staphylococcus epidermidis 24 Streptococcus spp. 21 Staph. aur. + Staph. epid. 1 Staph. epid. + Str. spp. 4 Page 25 of 77 26 Окончание табл. 4 Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма, % Нормальная микрофлора полости рта 8 Гр) палочки 2 Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы Staph. epid. + бациллы+ Гр) палочки Str.spp. + нейссерии; зеленящий стрептококк Str. pneum.; Str. hemol. 7 Таблица 5 Частота встречаемости грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма, % Enterobacter aerogenes 25 Enterobacter cloacae 25 Klebsiella pneumoniae 50 Таблица 6 Чувствительность к антибиотикам грамположительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Антибиотик Чувствительность, % Гентамицин 63,6 Цефазолин 91,8 Амикацин 88,2 Цефотаксим 25,0 Имипенем 97,8 Доксициклин 51,7 Оксациллин 77,3 Ципрофлоксацин 70,9 Амоксиклав 76,9 Рифампицин 89,9 Таблица 7 Чувствительность к антибиотикам грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Антибиотик Чувствительность, % Гентамицин 75,0 Цефазолин 75,0 Амикацин 100 Цефотаксим 0 Имипенем 100 Доксициклин 33,3 Ципрофлоксацин 50,0 Page 26 of 77 27 АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Вещества, ослабляющие или нейтрализующие эффекты свободного гистамина. 1. Препараты го поколения Димедрол — внутрь по 0,025‒0,050 г 1‒3 раза вдень, внутримышечно или внутривенно по 1‒5 мг 1%-ного р-ра. ‒ Прометазин (пипольфен) — внутрь 0,025 г 2‒3 раза вдень, внутримышечно мл 2,5%-ного р-ра, внутривенно до 2 мл. ‒ Клемастин (тавегил) — внутрь по 0,001 г 2 раза вдень Хлоропирамин (супрастин) — по 25 мг 3‒4 раза вдень вовремя еды. 2. Препараты го поколения Терфенандин (трилудан, терфен) — внутрь по 60 мг 2 раза вдень, реже по 120 мг 1 разв сутки. ‒ Лоратидин — применяется в виде таблеток, сиропа или суспензии по 10 мг 1 разв день. ‒ Акривастин (семпрекс) — по 1 капсуле периодически по необходимости. Препараты го поколения Цетиризин (зиртек, цетрин) — по 5 мг 2 раза или по 10 мг 1 разв сутки. ‒ Фексофенандин (телфаст) — по 60 мг 2 раза в сутки. ‒ Кестин (эбастин) — по 10 мг 1 разв сутки. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Продукты распада тканей и накапливающиеся продукты нарушенного обмена веществ в зоне гнойного воспаления при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи, бактериальные ферменты, экзо- и эндотоксины бактериальных клеток вызывают явления интоксикации, действуют на центральную нервную систему и снижают эффективность проводимой терапии из-за ослабления защитных сил организма. Медицинские средства, обеспечивающие дезинтоксикационную терапию 1. Обильное питье (желательно щелочное) в объеме 1,0‒1,5 л в сутки при адекватном состоянии пациента либо клизмы. 2. Внутривенно капельно 200 мл 4%-ного р-ра натрия бикарбоната, 400 мл 5%-ного р-ра глюкозы с 4 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 5%-ный р-р аскорбиновой кислоты 5 мл, 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, 10 мл кальция глюконата и 20 мг лазикса. Препараты в этих дозах вводят ежедневно в течение 4 суток. 3. Индуктор цитохрома Р бензонад по 0,1 г 3 раза вдень в течение суток — дает возможность эффективно устранять нарушения Page 27 of 77 28 внутренней среды организма и создает оптимальные условия для ускорения биосинтетических и окислительных процессов на уровне клеток. 4. Из кровезаменителей — гемокорректоров — для дезинтоксикации используют а) препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, перистон, неокомпенсан; б) препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта полидез; в) препараты на основе декстрана среднемолекулярные (полиглю- кин, плазмодекс, декстран, макродекс) и низкомолекулярные (реопо- лиглюкин, реомакродекс). Все эти препараты назначаются 1‒2 раза в сутки в объеме 1,0‒1,5 л со скоростью не более 60 капель в мин внутривенно в течение 3‒4 суток до исчезновения явлений интоксикации. 5. Гемосорбция с использованием угля СКН-М. 6. Плазмаферез, сочетающийся с форсированным диурезом лазиксом; гемодилюция, под контролем уровня сиаловой кислоты в крови. 7. Квантовая гемотерапия (при развитии септического шока взятую из локтевой вены кровь (из расчета 1,5 мл/кг) помещают в стерильный флакон с 38%-ным р-ром натрия цитрата и проводят облучение ее в специальной камере из кварцевого стекла ксеноновой лампой XL-1500 с расстояния см в течение 10 мин при облучении через кровь пропускают кислород, затем вводят кровь больному. Инфузии облученной крови проводят раз с интервалом в 1 сутки. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Современный арсенал иммуностимуляторов достаточно велик, вместе стем, составление плана и выбор препарата должен проходить с учетом конкретного иммунологического статуса пациента и особенностей иммунотропной активности назначаемого стимулятора (узкого или широкого спектра действия. Эффективность иммуностимулирующей терапии должна оцениваться на основании динамического наблюдения за состоянием пациента, течением раневого процесса и показателями клеточного, гуморального и неспеци- фического иммунитета (для определения показаний к назначению имму- нокоррегирующей терапии у пациентов с гнойно-воспалительными процессами обязательно проводятся иммунологические тесты I уровня, а для углубленного изучения состояния иммунной системы — тесты II уровня. С учетом вышесказанного при комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи при сниженных показателях титра антител к стафилококкам в сыворотке крови больных могут применяться. Антистафилококковая плазма назначается внутривенно 1 разв день из расчета 4‒8 мл (30‒60 АЕ) ежедневно или через день до 10 раз. 2. Противостафилококковый гамма-глобулин: внутримышечно по 3‒5 мл (100 МЕ) ежедневно или через день не менее 3‒5 раз. Иммунопрофилактика анаэробной инфекции применяется при лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи, вызванных возбудителями газовой анаэробной инфекции. С этой целью используется сыворотка противогангренозная поливалентная лошадиная очищенная концентрированная жидкая которая представляет собой содержащую специфические Ig белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипе- риммунизированных анатоксинами трех основных возбудителей газовой анаэробной инфекции (Cl. perfringens, Cl. oedematis, V. septicum), содержит 0,1%-ный р-р хлороформа в качестве консерванта. Перед ее введением на предплечье ставится внутрикожная проба с разведенной сывороткой (1 : 100) в количестве 0,1 мл. Профилактическая доза — 30 000 МЕ, вводится внутримышечно, в ранние сроки после травмы. Лечебная доза — 150 000 МЕ, вводится внутривенно очень медленно капельно в ном р-ре хлорида натрия (100‒400 мл на 100 мл сыворотки, подогретом до температуры тела. Вводят по 1 мл вначале в течение 5 мин, затем — 1 мин. А НАЛГЕТИКИ Препараты этой группы способны предупреждать появление боли либо ослаблять и устранять ее. Они избирательно действуют на корковые и подкорковые центры, участвующие в формировании болевого чувства. Основные наркотические и ненаркотические аналгетики, использующиеся в клинической практике, представлены в табл. 8. Таблица 8 Основные наркотические и ненаркотические аналгетики Препарат Лекарственная форма Высшая доза (для взрослых) Наркотические аналгетики Морфин Порошок, ампулы по 1 мл 1%-ного р-ра Внутрь или под кожу разовая — 0,02 г, суточная — 0,05 г Омнопон Порошок, ампулы по 1 мл 1%-ного иного р-ра Внутрь или под кожу разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г Промедол Порошок, таблетки по 0,025 г ампулы по 1 мл 1%-ного иного р-ра Внутрь разовая — 0,05 г, суточная — 0,2 г под кожу разовая — 0,04 г, суточная г Ненаркотические аналгетики Амидопирин Порошок, таблетки по 0,25 г Разовая — 0,5 г, суточная — 1,5 г Анальгин Порошок, таблетки по 0,5 г ампулы пои мл 50%-ного р-ра Разовая — 1 г, суточная — 3 г (внутрь под кожу, внутримышечно, внутривенно разовая — 0,5 г, суточная — 1,5 г Page 29 of 77 30 Окончание табл. 8 Препарат Лекарственная форма Высшая доза (для взрослых) Баралгин Ампулы по 5 мл, таблетки, свечи Внутрь по 1‒2 таблетки 2‒3 раза вдень, внутримышечно или внутривенно по 5 мл через 6‒8 ч Бутадион Таблетки пои г Разовая — 0,2 г, суточная — 0,6 г Парацетамол Порошок, таблетки по 0,2 г Разовая — 0,5 г, суточная — 1,5 г Антипирин Порошок, таблетки по 0,25 г Разовая — 1 г, суточная — 5 г Выбор и назначение болеутоляющих препаратов при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи осуществляется в соответствии с выраженностью болевого синдрома и наличием сопутствующей общесоматической патологии. В ИТАМИНЫ Витамины группы В, С, А, Е — физиологические активные вещества, способствующие повышению резистентности и нормализации реактивности организма, могут назначаться с целью общеукрепляющей терапии при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. При этом следует всегда учитывать их совместимость с другими препаратами. К вспомогательным методам коррекции гомеостаза на ранних стадиях флегманозного процесса относятся ‒ гемокарбоперфузия и внутриартериальная инфузия лекарственных веществ ‒ лечебный плазмоферез; ‒ ультрафиолетовое облучение крови ‒ внутрисосудистое лазерное облучение крови ‒ энтеросорбция; ‒ биолиз (биологическая локальная изоляция) или метод местной гнатобиологической изоляции ‒ лечение в управляемой изолированной абактериальной среде. Указанные методы проводятся только после консультации специалиста ив условиях специализированного стационара. Местная медикаментозная терапия при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Местное лечение пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи осуществляется вовремя перевязок. При разлитых гнойно-воспалительных процессах с обильной супура- цией из раны перевязки пациентов целесообразно проводить несколько разв течение суток по мере пропитывания наружных повязок раневым отделяемым. При выраженном болевом симптоме в ране перевязки необходимо осуществлять с предварительной премедикацией пациента анал- гетиками и седативными препаратами (в отдельных случаях возникает необходимость прибегать к общему обезболиванию больного. Применение лекарственных препаратов при местном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи проводится с учетом фаз раневого процесса (табл. 9). Таблица 9 Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи с учетом фаз раневого процесса Фазы воспалительного процесса Цель местного лечения Медикаментозная терапия I фаза — воспаление Ускорение отторжения некротизи- рованных тканей Протеолитические ферменты (1%-ные р-ры трипсина, химотрипсина, террилитина), РЕПАРЭФ-1 Подавление патогенной микрофлоры и уменьшение воспаления в ране Водные растворы антисептиков (0,25‒ 0,5%-ного перманганата калия, 0,05‒0,1%-ного хлоргексидина и др, антибиотиков (по 50 000 ЕД действия на 1 мл раствора, многокомпонентные аэрозоли, содержащие антибактериальные, противовоспалительные и болеутоляющие препараты Эвакуация раневого экссудата Гипертонические растворы (ной сернокислой магнезии, ной мочевины, использование системы дренажей II фаза — регенерация Подавление патогенной микрофлоры и уменьшение воспаления в ране Водные растворы антисептиков (0,25‒ 0,5%-ного перманганата калия, 0,05‒0,1%-ного хлоргексидина и др, многокомпонентные аэрозоли и мази, содержащие антибактериальные, противовоспалительные препараты Стимуляция роста грануляций в ране Комбутек, альгипор, индифферентные мази, содержащие биоактивные вещества и витаминные комплексы, РЕПАРЭФ-2 III фаза Эпителизация и организация рубца Солкосерил, диавитол, РЕПАРЭФ-2, индифферентные мази, содержащие витаминные комплексы, кератопластики, биоактивные вещества ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АБСЦЕССАМИ И ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Лечебное питание при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи определяется локализацией и характером воспалительного процесса, наличием сопутствующих патологических состояний. У всех больных ле- чебно-диетическое питание призвано содействовать более полному восстановлению нарушенных болезнью функций организма и выздоровлению пациента. Общими задачами диетотерапии являются ‒ обеспечение организма всеми необходимыми пластическими и энергетическими ресурсами Page 31 of 77 32 ‒ ограничение и исключение веществ, обуславливающих перегрузку больного организма ‒ увеличение количества веществ в рационе, разрушение которых усиливается в организме, вследствие болезнетворных факторов или под влиянием применяемого лечения ‒ включение в рацион питания в повышенном количестве веществ, способствующих активации защитных сил организма. Диетотерапия должна соблюдать принципы механического, химического и термического щажения, а также предусматривать исключение из пищевого рациона грубых, плохо перевариваемых продуктов, жестких компонентов мяса. Механическое щажение достигается также с помощью специальной кулинарной обработки. При выраженных отеках языка, глотки, гортани и пищевода во избежание аспирации пищи и инфицирования ран больным с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи назначается диета челюстная первая (зондовое питание. Общая масса суточного рациона 2,5–3 кг, энергетическая ценность — 2800‒3000 Ккал при разовом питании. Пища разнообразная, но все блюда в протертом виде, кашицеобразную пищу можно вводить через поильник Пирогова. Больной самостоятельно может ее применять через дренажную трубку, вставленную вместе отсутствующих зубов, либо всасывает через межзубные промежности. Хлеб выдается в виде хорошо размолотых сухарей, разбавленных молоком, чаем, отваром компота. При невозможности глотания питание больного осуществляется па- рентерально, путем внутривенного введения питательных веществ 5‒ 10%-ного р-ра глюкозы, р-ра аминпептида, липофундина и др. После окончания процедуры кормления больному необходимо провести гигиеническую ирригацию полости рта большим количеством кипяченой воды или раствором фурацилина (1 : 5000), перманганата калия (1 : 5000), 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина или септомирина при температуре 37‒38 С. Ирригация способствует удалению из полости рта остатков пищи, сгустков крови, фрагментов некротизированных тканей, а бактерицидные свойства антисептических растворов оказывают негативное воздействие на микрофлору. Орошение полости рта можно рассматривать как своеобразный вид гидротерапии. ФИЗИОТЕРАПИЯ Цель применения физических факторов при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи — воздействовать на патогенетические звенья гнойно-воспалительного процесса, способствовать нормализации физиологических реакций всего организма. Page 32 of 77 33 При этом основными противопоказаниями для применения электрофизических факторов являются а) местные ‒ острые гнойно-воспалительные процессы, при которых не проведена адекватная хирургическая обработка гнойного очага для создания оттока экссудату ‒ нарастание воспалительных явлений в зоне очага гнойного поражения наклонность к кровотечениям из раны ‒ тромбофлебиты лицевых вен или угроза их возникновения ‒ наличие в зоне предполагаемого воздействия физических факторов опухолей или опухолеподобных заболеваний б) общие ‒ злокачественные новообразования ‒ заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации ‒ эпилепсия и заболевания центральной нервной системы с нарушением мозгового кровообращения ‒ туберкулез, сифилис ‒ ВИЧ-инфекция; ‒ беременность ‒ болезни крови ‒ высокая температура ‒ общее тяжелое состояние пациента. При отсутствии противопоказаний назначение физиотерапии при лечении абсцессов и флегмончелюстно-лицевой области и шеи необходимо проводить с учетом фаз раневого процесса, после адекватного хирургического вмешательства, и на фоне комплексного медикаментозного противовоспалительного лечения. В й фазе воспалительного процесса после проведения хирургической обработки гнойного очага применяемые физиотерапевтические методы должны способствовать уменьшению отека и боли, улучшению микроциркуляции тканей, снижению бактериальной обсемененности раны, ускорению процесса очищения гнойной раны от продуктов некробиоза тканей. С этой целью можно использовать следующие физиотерапевтические методы ультрафиолетовое облучение, лазеротерапию, аэро- зольтерапию, флюктооризацию, электрическое поле ультразвуковой частоты, микроволновую терапию, ультразвуковую терапию, диадинамо- терапию, гипербалическую оксигенацию и др. Вой фазе воспалительного процесса применяемые физиотерапевтические методы должны способствовать уменьшению воспалительной инфильтрации и улучшению микроциркуляции и трофики тканей, ускорению процесса регенерации поврежденных тканей и гранулирования раны, Page 33 of 77 34 профилактике возможных осложнений. С этой целью можно использовать электрическое поле ультразвуковой частоты, ультрафонофорез, ла- зеротерапию, лекарственный электрофорез, магнитотерапию, дарсонвализацию, инфракрасную терапию, флюктооризацию и др. В й фазе воспалительного процесса физиотерапевтические методы должны способствовать дальнейшей регенерации поврежденных тканей с восстановлением их функции, ускорению процесса эпителизации раны, реорганизации послеоперационного рубца высокого эстетического эффекта, наличие которого минимально сказывалось бы на функционировании органов и систем челюстно-лицевой области. С этой целью следует использовать лекарственный электрофорез, ультрафонофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации, лазеротерапию и др. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА Лечебная физическая культура (ЛФК) — метод лечения, использующий физические упражнения и другие средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждения развития осложнений патологического процесса. ЛФК использует естественную потребность организма в двигательной активности для восстановления утраченных функций органа или системы и общей трудоспособности. Основные средства ЛФК — физические упражнения и естественные природные факторы (солнечное облучение, воздух, вода, характер применения которых определяется двигательным режимом больного и особенностями течения заболевания. Многократное воздействие физических упражнений на организм, возможность индивидуальной дозировки нагрузки, простота и доступность их использования позволяют широко применять ЛФК на различных этапах лечения пациентов, в том числе и с абсцессами и флегмонамичелюстно-лицевой области и шеи. Главная особенность методов ЛФК — способность физических упражнений оказывать одновременное воздействие на соматическое и психическое состояние пациента, повышая общий тонус и неспецифиче- скую резистентность организма, вселять уверенность у пациента ввоз- можность восстановления трудоспособности. Общеукрепляющие упражнения по анатомическому признаку делят на упражнения для определенных мышечных групп (в том числе для мышц головы, шеи, туловища, пояса верхних и нижних конечностей и др, которые оказывают как общее, таки местное действие. Специальные упражнения назначаются для непосредственного воздействия на нарушенную или ослабленную функциональную систему для пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Специальными будут также упражнения для мимической и жевательной мускулатуры. Подбор физических упражнений и форма их реализации должны соответствовать проявлениям заболевания, функциональному состоянию и конкретным условиям их выполнения. Занятия ЛФК с пациентами челюстно-лицевого хирургического профиля подчиняются общим дидактическим правилами принципам, но имеют и ряд особенностей, в первую очередь связанных с комплексом специальных упражнений. Их обязательно выполняют перед зеркалом для визуального контроля и правильного освоения. Специальные упражнения при этом по анатомическому признаку подразделяются на упражнения для мимической (миогимнастика) и жевательной мускулатуры. При выполнении комплекса упражнений для жевательной мускулатуры (механотерапии) паузы между специальными упражнениями следует заполнять общеукрепляющими и дыхательными упражнениями. Наиболее рациональный метод проведения ЛФК с пациентами че- люстно-лицевого хирургического профиля — это индивидуальные занятия. К одной из особенностей занятий ЛФК у таких больных относится необходимость многократного повторения специальных упражнений в течение дня, поэтому помимо ежедневных занятий ЛФК под руководством инструктора, пациент должен не менее 10‒12 разв день выполнять специальные, индивидуально подобранные упражнения самостоятельно активный вариант. Для этого в кабинете ЛФК наряду с тренажерами общего назначения должны быть настенное зеркало, аппараты для механотерапии (Лимберга, Балона, Ядровой и др, аппараты и приспособления для дополнительного воздействия на органы и ткани челюстно-лицевой области. Продолжительность выполнения упражнений на механотерапевтических аппаратах мин, повторяемость 6‒10 разв день. При этом контролем за эффективностью механотерапии служит степень открывания рта, которую можно определить с помощью специального измерительного треугольника, окклюзионного измерителя или линейки (в норме максимальное открывание рта составляет 4‒4,5 см. Силу сокращений жевательной мускулатуры можно определять с помощью гнатодинамометрии или электромиографии. Сроки назначения ЛФК зависят, прежде всего, от характера воспалительного процесса челюстно-лицевой области, локализации, особенностей его течения, наличия осложнений, общего состояния организма пациента. Противопоказаниями для назначения ЛФК при гнойно-воспали- тельных процессах челюстно-лицевой области и шеи (в т. ч. и при абсцессах и флегмонах) являются ‒ общее тяжелое состояние пациента Page 35 of 77 36 ‒ высокая (более 37,5 С) температура тела ‒ наличие острого воспалительного процесса в зоне пораженных тканей лица или шеи без тенденции к уменьшению его клинических проявлений септическое состояние ‒ болевой синдром, усиливающийся при попытке выполнения физических упражнений ‒ опасность вторичных кровотечений из раны ‒ недостаточная иммобилизация костных фрагментов челюстей при переломах ‒ заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. При выборе методов ЛФК, нормализующих функционирование органов и систем челюстно-лицевой области, вовлеченных в гнойно-воспали- тельный процесс, нужно помнить, что необходимое условие эффективности восстановительного лечения — адекватная, своевременно проведенная хирургическая обработка гнойного очага и комплексная сбалансированная медикаментозная противовоспалительная терапия. Специальные упражнения ЛФК при лечении гнойно-воспалительных процессов лица и шеи можно назначать после хирургической обработки гнойного очага и купирования острых воспалительных явлений в нем, снижения температуры тела, уменьшения болевого синдрома и улучшения общего состояния пациента. В первый период после хирургической обработки гнойного очага в челюстно-лицевой области (4‒7 суток) средствами ЛФК обеспечивается общее тонизирующее действие на организм, усиление местного кровообращения в тканях, предотвращение развития деструктивно-атрофических процессов в мышечных и околосуставных тканях. Для достижения этого используют ‒ общеукрепляющие упражнения для крупных мышечных групп в медленном темпе с малой и средней амплитудами движений в исходных положениях сидя или лежа в кровати с приподнятым головным концом ‒ дыхательные упражнения статического и динамического характера с удлиненной фазой выдоха ‒ специальные упражнения для мимической и жевательной мускулатуры с минимальной амплитудой движения (безболезненно, сериями по 5‒10 повторений каждого упражнения. Упражнения для мимических и жевательных мышц следует сочетать с движениями головой (повороты, наклоны, круговые движения. Для улучшения естественного оттока экссудата из гнойного очага рекомендуется периодически лежать на стороне разрезов. Второй период ЛФК начинается после прекращения супурации из ран, появления грануляций, завершения дренирования ран. Для обеспечения оптимальных условий заживления раны во второй период усилия следует направить на улучшение общего состояния организма, повышение его защитных сил. С этой целью увеличивают физическую нагрузку, рекомендуют прогулки на свежем воздухе, индивидуальные самостоятельные занятия по ЛФК выполняют с максимальной амплитудой. Можно использовать активную механотерапию и пассивные движения (с помощью пальцев, клинков, резиновых прокладок, аппаратов, жвачек. При наличии остаточных явлений нарушения функции органов и систем лица и шеи после перенесенного воспалительного процесса начинают третий период применения ЛФК. Основная задача занятий в этот период — полное восстановление нарушенных функций, адаптация пациента к бытовыми производственным нагрузкам. Обычно занятия ЛФК в это время проводятся в амбулаторных или домашних условиях. Используют специальные упражнения из первого и второго периодов применения ЛФК, которые выполняют без ограничений, повторяют многократно в течение дня. Широко используют дополнительную нагрузку и сопротивления, повышающие интенсивность воздействия на ткани челюстно- лицевой области, применяют механотерапию, массаж. При наложении вторичных швов на рану после гнойно-воспали- тельного процесса челюстно-лицевой области, специальные упражнения назначают после снятия швов. Для предотвращения рубцовых контрактур жевательной мускулатуры проводят активно-пассивную механотерапию. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА ГНОЙНУЮ РАНУ |