Флегмона. _Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ А. В. Г ЛИННИК , Л. И. Т ЕСЕВИЧ , Н. Н. Ч ЕРЧЕНКО КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ И ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2012 Page 1 of 77 2 УДК 617.52-002.36-085 (075.8) ББК 56.6 я Г Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 30.05.2012 г, протокол № 8 Рецензенты др мед. наук, проф, зав. каф. челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования АС. Артюшкевич; доц. каф. стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета А. К. Корсак Глинник, А. В. Г Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи : учеб.-метод. пособие / А. В. Глинник, ЛИ. Тесевич, Н. Н. Чер- ченко. ‒ Минск : БГМУ, 2012. ‒ 75 с. ISBN 978-985-528-709-5. Содержит блок современной информации по лечению абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи. Предназначено для студентов го курса стоматологического, лечебного, военно-медицин- ского факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов. УДК 617.52-002.36-085 (075.8) ББК 56.6 я ISBN 978-985-528-709-5 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2012 Page 2 of 77 3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Общее время занятий — 6 ч. План комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи зависит от возраста больного, характера и тяжести протекания гнойно-воспалительного процесса, вида инфекции и патогенности возбудителей гнойного или гнилостно-некротического процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих общесоматических заболеваний у пациента. Лечение таких больных основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и терапевтических мероприятий. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи по-прежнему является ведущим. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на мероприятия общего и местного характера. Знание основных принципов комплексного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи позволит студенту и врачу избрать оптимальную тактику при оказании специализированной помощи и реабилитации больных с такой патологией.При изучении темы занятия следует особое внимание уделить этапам хирургической обработки абсцессов и флегмон лица и шеи, компонентам общего и местного медикаментозного лечения с учетом течения фаз раневого процесса, динамики лабораторных показателей гомеостаза организма больного. Цель занятия научиться принципам комплексного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. Задачи занятия 1. Научиться составлять план комплексного общего медикаментозного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 2. Изучить основные принципы и этапы проведения хирургической обработки гнойного очага при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи. 3. Обучиться приемами принципам местного медикаментозного лечения гнойных ран с учетом фаз раневого процесса при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов ‒ анатомии человека топографо-анатомические границы клетчаточ- ных пространств челюстно-лицевой области и шеи, возможные пути распространения гнойной инфекции ‒ челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии:об- следование больного с челюстно-лицевой патологией клинические проявления абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи методы местного и общего обезболивания в челюстно-лицевой хирургии ‒ нормальной физиологии особенности репаративно-регенератив- ных механизмов заживления гнойных ран ‒ фармакологии антибактериальные и антисептические препараты дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства анальгетики, антикоагулянты, протеолитические ферментативные и иммуномодулиру- ющие препараты ‒ хирургических болезней инструментарий для лечения гнойных ран, средства для их дренирования ‒ физиотерапии и лечебной физкультуры физиотерапевтические средства и методики лечебной физкультуры лечения гнойных ран. Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Топографо-анатомические границы крыловидно-нижнечелюстного пространства. 2. С какими клетчаточными пространствами граничит крыловидно- нижнечелюстное пространство 3. Пути распространения гнойно-воспалительного процесса вперед- нее и заднее средостение из клетчаточных пространств челюстно-лицевой области. 4. Какие методы объективного обследования используются для диагностики абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи 5. Основные дополнительные методы обследования больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 6. Биологические особенности заживления гнойных ран. 7. Основные группы антибактериальных средств, обладающих тропизмом к тканям челюстно-лицевой области и шеи. 8. Основные группы антисептических средств, использующихся при лечении гнойных ран. 9. Основные группы препаратов (искусственных кровезаменителей, использующихся с целью дезинтоксикации организма. 10. Ферментативные препараты, обладающие протеолитическим действием. Основные противопоказания к назначению электро-физиотера- певтических средств в челюстно-лицевой области. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Какие основные компоненты включает комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи и какой является ведущим 2. На что направлена общая терапия при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи Page 4 of 77 5 3. На что направлено местное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи 4. Перечислите основные задачи лечения абсцессов и флегмон че- люстно-лицевой области и шеи. 5. Основные компоненты схемы лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 6. Последовательность основных этапов проведения хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи. 7. Особенности местного обезболивания при проведении хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюст- но-лицевой области и шеи. 8. Особенности общего обезболивания при проведении хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюст- но-лицевой области и шеи. Основные требования к разрезам в челюстно-лицевой области при проведении хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Основные оперативные доступы для вскрытия поверхностно расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. 11. Основные оперативные доступы для вскрытия глубоко расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. 12. Основные оперативные доступы для вскрытия поверхностно расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти. 13. Основные оперативные доступы для вскрытия глубоко расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти. 14. Основные виды дренирования гнойных ран при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Основные принципы антибактериальной терапии при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 16. Основные антигистаминные препараты, использующиеся при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 17. Основные медицинские средства, обеспечивающие дезинтоксикационную терапию при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 18. Как проводится иммунопрофилактика при лечении флегмон че- люстно-лицевой области и шеи, вызванных возбудителями газовой анаэробной инфекции 19. Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в й фазе раневого процесса. 20. Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи вой фазе раневого процесса. Page 5 of 77 6 21. Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в й фазе раневого процесса. 22. Особенности питания пациентов при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 23. Основные противопоказания для применения электрофизических факторов при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 24. Основные методы ФТЛ абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в й фазе раневого процесса. 25. Основные методы ФТЛ абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи вой фазе раневого процесса. 26. Основные методы ФТЛ абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в й фазе раневого процесса. 27. Основные противопоказания для применения ЛФК при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 28. Основные методы ЛФК в м периоде восстановительного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 29. Основные методы ЛФК во м периоде восстановительного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 30. Основные методы ЛФК в м периоде восстановительного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 31. Основные условия для наложения швов на гнойную рану. Задания для самостоятельной работы студентов. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить учебный материал из смежных дисциплин. Затем необходимо ознакомиться с материалом учебно-методического пособия. Для того чтобы изучение темы было более осознанным, студенту рекомендуется вести записи вопросов и замечаний, которые впоследствии можно выяснить входе дальнейшей самостоятельной работы с дополнительной литературой или на консультации с преподавателем. Для закрепления полученных знаний и практического их применения студенты учатся составлять комплексный план общего и местного медикаментозного лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, на учебных бланках выписывать рецепты противомикробных препаратов и антисептиков, анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов, под руководством преподавателя осуществлять перевязки пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи (в том числе с абсцессами и флегмонами, заполнять медицинскую документацию таких пациентов. Ответы на тесты, используемые в качестве самоконтроля, позволят не только адекватно оценить собственные знания, но и покажут преподавателю уровень освоения студентом учебного материала. Page 6 of 77 7 Завершающим этапом в работе над темой служат контрольные вопросы, ответив на которые студент может успешно подготовиться к текущему контролю по дисциплине«Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология. ТСО: маски, перчатки, шприцы, иглы, анестетики, наборы инструментов (пинцет, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатый зонд, скальпель, крючок Фарабефа), лекарственные препараты антибактериального и антисептического действия, перевязочный материал. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области и шеи, в том числе абсцессов и флегмон, по-прежнему относится к наиболее актуальным проблемам медицины и является одной из важных задач современной гнойной хирургии. План комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи зависит от возраста больного, характера и тяжести протекания гнойно-воспалительного процесса, вида инфекции и патогенности возбудителей гнойного или гнилостно-некротического процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих общесоматических заболеваний у пациента. Лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи должно быть основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и терапевтических мероприятий. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи является ведущими включает следующие основные компоненты первичная или вторичная хирургическая обработка гнойного очага (с удалением причинного зуба при одонтогенном происхождении воспалительного процесса) с адекватным дренированием гнойной раны. Оперативный доступ должен обеспечивать оптимально короткий путь к гнойному очагу и одновременно создавать адекватные условия для эвакуации гнойного экссудата из очага воспаления без образования затеков и карманов. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на мероприятия общего и местного характера. Общая терапия направлена на медикаментозную борьбу с инфекцией (подавление жизнедеятельности возбудителей) и интоксикацией, восстановление нарушенного болезнью гомеостаза, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей в очаге воспаления, обеспечивает общеукрепляющее и стимулирующее лечение, включающее воздействие физическими факторами. Местное лечение предусматривает комплекс Page 7 of 77 8 мероприятий, направленный на обеспечение адекватного оттока гнойного экссудата из очага воспаления, создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности патологических микроорганизмов, ускорение некро- лиза поврежденных тканей, ограничение зоны распространения воспаления и некроза, уменьшение внутритканевого давления и резорбции продуктов распада, а также на нормализацию микроциркуляции тканей и улучшение их регенерации. При всем этом необходимо учитывать тяжесть болезни и состояние больного. Тяжесть течения болезни определяется по совокупности клинических признаков (острое начало болезни, гипертермия, боль в области очага поражения, степень нарушения функции со стороны жизненно важных органов, лабораторных показателей (лейкоцитоз, лейкограмма, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ, уровень общего белка, соотношение белковых фракций, С-реактивный белок и др. Основные задачи комплексного лечения абсцессов и флегмон че- люстно-лицевой области и шеи а) устранение возможной одонтогенной причины развития гнойно- воспалительного процесса б) профилактика септико-пиемических осложнений в) предупреждение распространения гнойно-воспалительного процесса на соседние фасциально-клетчаточные пространства. Тактическая схема лечения абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи складывается из комплекса мероприятий, основными компонентами которых являются 1. Хирургическое лечение (первичная или вторичная хирургическая обработка гнойного очага с удалением причинного зуба) с адекватным дренированием. 2. Антибактериальное лечение. 3. Дезинтоксикационное лечение. 4. Десенсибилизация. 5. Мероприятия, направленные на восстановление гомеостаза основных функциональных систем организма. 6. Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям. 7. Общеукрепляющее и стимулирующее лечение, включающее воздействие физическими факторами и методами лечебной физкультуры. Современные основы комплексной терапии гнойно-воспалительных процессов, в том числе абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, основаны на фазности течения раневого процесса (классификация МИ. Кузина, 1977): ‒ первая фаза — фаза воспаления, подразделяется на два периода — период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей Page 8 of 77 9 ‒ вторая фаза — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани ‒ третья фаза — фаза организации рубца и эпителизации. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи подразумевает проведение хирургической обработки гнойного очага, включающей выполнение ряда последовательных этапов (рис. 1‒8): 1. Подготовка операционного поля. 2. Обезболивание. 3. Удаление причинного зуба (при одонтогенных абсцессах и флегмонах. Создание оперативного доступа (проведение разрезов) с ревизией очага гнойного воспаления и обеспечение адекватного оттока экссудата. 5. Антисептическая обработка очага гнойного воспаления. 6. Дренирование гнойной раны. 7. Наложение асептической повязки (при наружных разрезах. Рис. 1. Флегмона дна полости рта слева Рис. 2. Подготовка операционного поля Рис. 3. Планирование оперативного Рис. 4. НЛА + инфильтрационная анестезия доступа в зоне разрезов Page 9 of 77 10 Рис. 5. Производство разрезов Рис. 6. Создание тканевых тоннелей к гнойному очагу Рис. 7. Мануальная ревизия гнойного очага Рис. 8. Дренирование гнойной раны системой трубчатых дренажей Первичная хирургическая обработка гнойного очага — первое по счету у данного больного вмешательство, проведенное по первичным показаниям, те. по поводу наличия гнойного очага как такового. Вторичная хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, те. по поводу вторичных изменений в ране (рецидива гнойного процесса, образования затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермо- трансплантации. Подготовка операционного поля осуществляется ссоблюдением всех правил асептики и антисептики, принятых в челюстно-лицевой хирургии. Для антисептической обработки кожных покровов лица и шеи применяются спиртосодержащие растворы антисептиков. Для антисептической обработки слизистой оболочки полости рта применяются водные Page 10 of 77 11 растворы антисептиков (0,05‒0,1%-ный р-р хлоргексидина или септоми- рина; 0,25‒0,5%-ный р-р перманганата калия. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Выбор метода обезболивания у пациентов с воспалительными заболеваниями лица, челюстей и шеи зависит от характера воспалительного процесса, функционального состояния организма, нервно-психического статуса и условий проведения операций. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Местное неинъекционное непотенцированное обезболивание. К нему относят аппликации и смазывание слизистой оболочки полости рта различными химическими веществами, аэролизация ее хлорэтилом. Для аппликационной анестезии можно использовать анести тэбс, ксиле- стезин-спрей (Германия, Топикейл (США, Ксилогель, Ксилокаин 10 % спрей (Швеция, раствор дикаина 0,5‒2 %, пиромекаин 1–2 %, раствор лидокаина 10 % (аэрозоль. Местное инъекционное непотенцированное обезболивание. Инъекционное обезболивание направлено на исключение болевой чувствительности соответствующего участка организма путем введения раствора анестетика а) вблизи периферических нервных волокон или их окончаний (инфильтрационная анестезия б) вблизи нервного ствола (проводниковая анестезия. При проведении хирургической обработки абсцессов и флегмон че- люстно-лицевой области и шеи могут использоваться как инфильтрационные, таки проводниковые методики обезболивания или их сочетания. При явлениях воспалительной контрактуры собственно жевательной или крыловидных мышц при необходимости можно применять проводниковые анестезии в зоне нижнечелюстного нерва по Берше‒Дубову или по Laguardia. Учитывая рН среды в очаге гнойного воспаления, при хирургической обработке абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи для инфильтрационной анестезии целесообразнее применять анестетики из группы сложных амидов пиромекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин, этидокаин, ультракаин. Для усиления глубины и продолжительности местного обезболивания, уменьшения болевой чувствительности к местным анестетикам можно добавлять сосудосуживающие препараты адреналин, норадреналин, вазопрессин, фелипрессин, мезатон, левонорфедрин. Местное обезболивание можно сочетать с некоторыми методами общего обезболивания, например нейролептаналгезией, атаралгезией. Page 11 of 77 12 ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Состояние обратимого торможения центральной нервной системы достигается фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Такое обезболивание подавляет восприятие болевых раздражений, достигает нейровегетативную блокаду и мышечную релаксацию, выключает сознание, поддерживает адекватное газообмену кровообращение, регулирует обменные процессы. К общему обезболиванию относится нейролептаналгезия, атаралгезия, центральная аналгезия, аудио- анастезия, гипноз, обезболивание иглоукалыванием, наркоз. Общее обезболивание при проведении хирургической обработки абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи показано в тех случаях, когда местная анестезия не может в достаточной мере обеспечить нормальное обезболивание тканей и органов в зоне гнойно-воспалитель- ного процесса. Наиболее целесообразно применять наркоз при вскрытии флегмон глубоких отделов челюстно-лицевой области и шеи дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств, кры- лонебной ямки, области орбиты, клетчаточных пространств шеи и средостения. При этом должны быть обеспечены следующие условия по МВ. Мухину (1974): ‒ безопасность для больного и удобство манипуляций для хирурга ‒ сохранение проводимости дыхательных путей ‒ быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции. Этим требованиям в наиболее полной мере отвечает наркоз закисью азота, смесью закиси азота с фторотаном, смесью Шейна‒Ашмана ОП. Чудаков, ИО. Походенько-Чудакова, ЛИ. Тесевич, А. М. Дзядзь- ко, 2008). При угрозе асфиксии, связанной с воспалительным отеком верхних дыхательных путей или со сдавлением их воспалительным инфильтратом, для обеспечения адекватного анестезиологического пособия показано наложение превентивной трахеостомы и использование ее для проведения наркоза. Удаление причинного зуба. При абсцессах и флегмонах челюстно- лицевой области и шеиодонтогенной этиологии причинный зуб подлежит удалению в экстренном порядке (оптимально — вовремя проведения хирургической обработки гнойного очага. Необходимо создание оперативного доступа (проведение разрезов) с ревизией очага гнойного воспаления и обеспечение адекватного оттока экссудата. Page 12 of 77 13 ТРЕБОВАНИЯ К РАЗРЕЗАМ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Оперативный доступ для вскрытия абсцессов и флегмон в челюстно- лицевой области и на шее осуществляется посредством производства наружных или внутриротовых разрезов (основных и дополнительных, т. н. контрапертурных), выбор вида разреза прежде всего должен учитывать характер, локализацию, глубину расположения и распространенность гнойно-воспалительного процесса. При этом величина разрезов должна быть настолько большой, насколько это необходимо (для создания адекватного оттока гнойного экссудата и профилактики нарастания воспалительных явлений, и настолько малой, насколько это допустимо в данной ситуации с учетом эстетики образующегося в последующем послеоперационного рубца (поэтому целесообразно также приближать разрезы к естественным складкам лица и шеи. Оперативный доступ должен обеспечивать оптимально короткий путь к гнойному очагу, учитывать ход крупных сосудов, нервов челюстно- лицевой области и шеи, выводных протоков больших слюнных желез, сводя риск их повреждения при проведении хирургической обработки к минимуму, и одновременно создавать хорошие условия для эвакуации гнойного экссудата из очага воспаления без образования затеков и карманов. Основные оперативные доступы при хирургической обработке наиболее часто встречающихся в клинической практике абсцессов и флегмон клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи приведены в табл. 1. Таблица 1 Основные оперативные доступы при хирургической обработке абсцессов и флегмон клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи |