псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
Вопрос 3 Выполнен Балл: 2,00 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент В., 58 лет. Жалоб не предъявляет. В связи с изменившемся поведением в неврологическое отделение для осмотра пациента был вызван психиатр. Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье служащих, средним из троих детей (есть брат и сестра). Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту, в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Психологический климат в семье был доброжилательный. В школу пошел с 7 лет. Учился на хорошо и отлично. Окончил 10 классов, затем торговый институт по специальности инженер-технолог, работал на руководящих должностях. В настоящее время зам.директора по производству. Женат, имеет 2-х взрослых детей, которые проживают отдельно. Сопутствующая патология: - язвенная болезнь желудка в стадии стойкой ремиссии; - гиперметропия обоих глаз, средней степени; - вторичное сходящееся косоглазие правого глаза (посттравматическое). В настоящее время пациент курит. Анамнез заболевания: пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу пояснично-крестцового радикулита. Лечение в отделении: анальгин, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным, возбуждённым, неадекватно себя вёл, нарушал режим. В связи с чем был вызван психиатр. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление алкоголем, несколько раз пациент анонимно лечился от алкоголизма. Последнее употребление 4 дня назад. Произвести соматическое и неврологическое обследование не представлялось возможным из-за состояния больного. Психическое состояние: пациент на вопросы не отвечает, назвал только своё имя. Двигательно возбуждён. Разговаривает с несуществующими собеседниками, бегает по отделению, пытается выпрыгнуть в окно, к чему-то приглядывается. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовёт их выпить водки. Из отдельных высказываний можно понять, что пациента «преследуют маленькие женщины с ножичками». Внимание не фиксируется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Абстинентный синдром с делирием Выделяются следующие диагностические критерии абстинентного синдрома: G1. Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах. G2. Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ G3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством. Делирий характеризуется: дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке но при сохранении ориентировки в собственной личности , обилием истинных зрительных и слуховых галлюцинаций ,эмоциональными нарушениями в виде страхов ,острым чувственным бредом ,психомоторным возбуждением . Пациент при осмотре двигательно возбужден ,разрговаривает с несуществующими собеседниками, бегает по отделению, пытается выпрыгнуть в окно, к чему-то приглядывается. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовёт их выпить водки. Из отдельных высказываний можно понять, что пациента «преследуют маленькие женщины с ножичками». Внимание не фиксируется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Злоупотребляет алкоголем, находился на лечении, последнее употребление 4 дня назад. На основании этих данных можно выставить предварительный диагноз : Абстинентный синдром с делирием ЗАДАЧИ 13 Пациентка В., 8 лет, представлена на медико-психологическую комиссию для решения вопроса обучения во вспомогательной школе. Жалоб не предъявляет. Анамнез (со слов матери и мед.документации): наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась от 1-й беременности, протекающей удовлетворительно. Роды 1-е, срочные, осложненные обвитием пуповины. Родилась с весом 3000. Голову держит с 3 мес., сидит с 9 мес., ходит с 15 мес., первые слова около 3 лет. Коммуникативные навыки ограничены. С трудом приобретала базовые навыки самообслуживания. Детский сад не посещала. В настоящее время требуется большая помощь в выполнении повседневных дел. Ест и одевается самостоятельно, с минимальной помощью. Для облегчения застегивания одежды и обуви родители специально покупают вещи на «липучках». Соматический статус: маленького роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов без особенностей. Неврологический статус: Глазные щели D>S. Двусторонняя слабость конвергенции. Сухожильные рефлексы оживлены. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы не нарушены. Психический статус: контакт малопродуктивный. Словарный запас очень низкий. Разговаривает, используя короткие предложения, речь не всегда понятна, не произносит многие звуки речи. Правильно называет увиденные ею буквы или цифры, но составить или прочитать слово или сложить однозначные цифры не может. Безинициативна, постоянно нуждается в поддержке окружающих. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Тяжелая умственная отсталость Для нее характерно развитие речевых навыков и моторики минимально, в дошкольном периоде больные, как правило, неспособны к самообслуживанию и общению. Только в подростковом возрасте при систематическом обучении оказывается возможным ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элементарных навыков общения. Приобретение ручных навыков невозможно. Уровень развития пациентки соответствует 3-6 годам , контакт малопродуктивный. Словарный запас очень низкий. Разговаривает, используя короткие предложения, речь не всегда понятна, не произносит многие звуки речи. Правильно называет увиденные ею буквы или цифры, но составить или прочитать слово или сложить однозначные цифры не может. Безинициативна, постоянно нуждается в поддержке окружающих.(требуется помощь родителей в повседневных делах ). Низкий уровень социального функционирования . (детский сад не посещала , контакт с пациенткой малопродуктивен) На основании этих данных можно выставить предварительный диагноз : тяжелая умственная отсталость Вопрос 2 Выполнен Балл: 1,50 Отметить вопрос Текст вопроса Пациент – 18-летний призывник, учащийся ПТУ. Жалоб не предъявляет. Представлены документы на военно-врачебную комиссию, в которых отмечено, что призывник за время учебы в школе отличался низкой успеваемостью, основные сложности отмечались в связи с чтением и письмом, при этом охотно занимался спортом и трудом. Закончив с удовлетворительными оценками 8 классов, поступил в ПТУ на специальность плиточник-мозаичник. Из представленной характеристики: «успеваемость низкая, пропускает занятия, подвержен влиянию асоциальных подростков». Анамнез: родился от 3-й беременности, протекающей с токсикозом 1-й и 2-й половины, на 7-м месяце угроза срыва, мать в течение месяца находилась на сохранении. Родился в срок с весом 2800, в синей асфиксии, выписан из роддома на 10 день. В психофизическом развитии до года незначительное отставание, «плохо запоминал». Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался старшими сестрами. Семья неполная. В 6 лет пошел в школу. Учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков. Соматический статус: высокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые. АД 120/80 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Неврологический статус: рассеянная микроочаговая симптоматика. Психический статус: Ориентировка во всех видах сохранена. В контакт вступает охотно, заявляет, что «очень хочет служить в десантных войсках». На вопросы отвечает по существу, словарный запас бедный. Мышление конкретное. Счетные операции выполняет с трудом. Таблицу умножения знает до «7». Смог объяснить выражение «светлая голова», другие предложенные пословицы и поговорки не смог объяснить, «я их не слышал». IQ-64. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Легкая умственная отсталость Для нее характерно :уровень когнитивных способностей (IQ) = 50-69 баллов, - Уровень нарушения соответствует возрасту 9-12 лет; - Мышление предметно-конкретное; - задержка развития речи с использованием его в повседневной жизни; - Задержка обучаемости чтения и письму; - Затруднение школьной успеваемости; Люди с легкой умственное отсталостью могут поддерживать беседу и использовать речь , большинство достигают полной независимости в сфере ухода за собой , возможно трудоустройство в сферах с практической деятельностью . У пациента уровень когнитивных способностей составляет 64 балла. В контакт вступает охотно, на вопросы отвечает по существу, словарный запас бедный. Мышление конкретное. Счетные операции выполняет с трудом. Учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков. Выявляет желание служить в десантных войсках. Исходя из этих данных можно выставить предварительный диагноз : легкая умственная отсталость Вопрос 3 Выполнен Балл: 2,00 Отметить вопрос Текст вопроса Павел М., 3 года, на приеме с матерью у детского психиатра в связи с «необычным, странным, не как у всех», поведением. Анамнестические сведения (со слов матери): наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Беременность 1-я по счету, сопровождалась тяжелым токсикозом I половины. Роды срочные, через 14ч после отхождения вод, с медикаментозной стимуляцией. Мальчик родился ослабленным. С рождения был беспокоен, много кричал и плакал, очень боялся работающих пылесоса и стиральной машины. На руки не тянулся, а взятый - оставался пассивным, не льнул, не обнимал, не фиксировал взгляда на глазах взрослых. С 8 месяцев начал раскачиваться, сидя в кровати. Сел в 7-8 месяцев, самостоятельно пошел в 14 мес. Ходил на цыпочках и вприпрыжку, часто падал. Первые слова появились к 14-15 месяцам, элементарная фразовая речь - к 3 годам. Легко, хотя никогда «не слушает», запоминает стихи, песни, отдельные фразы и обороты. Воспроизводит их спустя длительное время с магнитофонной точностью вне всякой связи с ситуацией. Очень любит звучные слова «трактор, экскаватор, сервант». Подолгу и с явным удовольствием повторяет их. Легко запоминает и произносит трудные имена-отчества, «которые не каждый взрослый запомнит и выговорит». Однако речью как средством общения практически не пользуется. Боится всего нового: новой дороги на прогулке, новых людей и мест, новой еды, новых вещей. Боится работающих домашних приборов и подворотен: «Даже если идем туда, где его ждет что-то приятное, и он это знает, под арку его никакими силами не затянуть». Играет в основном неигровыми предметами - раньше посудой, которую раскладывал на диване и возбужденно-радостно прыгал вокруг, затем веревочками и коробочками, которые может часами вертеть перед глазами. Любит воду и песок - переливает и пересыпает. Соматический статус: физическое развитие соответствует возрасту. Со стороны внутренних органов без особенностей. Неврологический статус: очаговой симптоматики не выявлено. Психический статус: на обращение не реагирует. Внешне равнодушный ко всему окружающему, отгороженный. Выражение лица - удивленно-задумчивое, с чуть приоткрытым ртом. Взгляд отводит. Привлечь внимание удается на мгновение. При попытке врача протянуть к нему руку и прикоснуться к нему - возбуждается, кричит, прячется за мать. По просьбе не рисует. При спонтанном рисовании - каракули. Придвигает бумагу матери или врачу, и, не глядя на них, требует: «Нарисую. Дом. Труба. Дверь. Крылечко. Дым. Кися.», а получив рисунок, тут же теряет к нему интерес. Моторно неловок. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте его. Детский аутизм Для него характерно : не фиксирует взгляда на глазах взрослых, оживление слабое ,малоконтактность , нарушение эмоциональных контактов с близкими , отсутствие адекватного контакта с детьми, игнорирование окружающего -Нарушение чувства самосохранения -Особенности интеллекта :наличие достаточно отвлечённых для данного возраста знаний,склонность к обобщению,грубое недоразвитие предметной деятельности , может быть одаренность в определенной области -«Феномен тождества» : непереносимость перемен в любых сферах жизни и желание сохранить постоянство. -Стереотипии -Страхи -Особенности развития речи :некоммуникативность и искаженность речи ,мутизм или распад речи ,отсутствие отклика на голос -Особенности игры :предпочтение неигровых предметов и игры отчётливо некоммуникативны Пациент со слов матери рождения был беспокоен, много кричал и плакал, очень боялся работающих пылесоса и стиральной машины. На руки не тянулся, а взятый - оставался пассивным, не льнул, не обнимал, не фиксировал взгляда на глазах взрослых.Легко, хотя никогда «не слушает», запоминает стихи, песни, отдельные фразы и обороты. Воспроизводит их без связи с ситуацией, любит звучные слова, однако речью для общения не пользуется.Боится всего нового , есть неадекватные страхи: боится работающей техники и подворотен .Играет неигровыми предметами На просьбы слабо реагирует , нет заинтересованности в происходящем , внешне отгороженный, моторно неловок . Исходя из этих данных можно выставить предварительный диагноз : детский аутизм Методики исследования внимания Показания для проведения исследования: выявление нарушений концентрации и устойчивости внимания при экзогенных органических заболеваниях головного мозга, выраженных соматогенных астенических состояниях, невротических расстройствах. Корректурная проба. Используется для выявления устойчивости внимания, его концентрации, умственной работоспособности и истощаемости. Исследование проводят при помощи специальных бланков с рядами букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание одной (двух) буквы и подчеркивание другой. Регистрируется время, затраченное испытуемым на выполнение всего задания, учитывается количество ошибок и темп выполнения задания, обращается внимание на распределение ошибок в течение опыта, характер ошибок (пропуски букв или строчек; зачеркивание других, расположенных рядом или внешне похожих букв). Таблицы Шультеприменяются с теми же целями, что и корректурная проба. Испытуемому предъявляется таблица с цифрами от 1 до 25, помещенными в клетки и расположенными в случайном порядке. Он должен показать и назвать в заданной последовательности (с начала или с конца) все цифры. Предлагают подряд четыре - пять таблиц с различным расположением цифр. Экспериментатор регистрирует время, затраченное на выполнение задания по каждой таблице, оценивает динамику показателей в процессе исследования. Счет по Крепелину. Методика заключается в непрерывном сложении испытуемым в уме ряда однозначных чисел, записанных в виде столбца. Анализ результата подсчета регистрируется в виде кривой, на которой отмечены скорость работы и количество ошибок. Работоспособность оценивается по пятибалльной системе. Методика позволяет оценивать внимание, а также выявлять общую работоспособность и утомляемость. Методики исследования памяти Показания для проведения исследования: жалобы пациента на снижение памяти, клинически негрубо выраженные нарушения памяти. Расстройства памяти характерны, так же как и расстройства внимания, для экзогенных органических заболеваний головного мозга, причем могут быть более грубыми, но преходящими, в остром и подостром периодах и стойкими — на фоне резидуально-органических явлений. При выраженных астенических состояниях соматической и психогенной природы нарушается способность к запоминанию вследствие утомляемости и нарушения внимания. При олигофрении отмечается равномерная недостаточность всех процессов памяти, но особенно нарушена ассоциативная память. Тест зрительной памяти. Используется серия рисунков, на которых изображены отдельные предметы (обычно двенадцать) или таблица с изображением двенадцати предметов. Рисунки показывают с интервалом в 2 секунды несколько раз. После каждого показа проверяют, сколько предметов осталось в памяти. Тест слуховой памяти. Исследование на запоминание повторно предъявляемого набора из 10 простых слов, произносимых с интервалом в 2 секунды. Испытуемый должен всякий раз повторить эти слова. Через определенный промежуток времени (1—2 часа) испытуемого просят воспроизвести все предметы или слова, которые он запомнил. Методики позволяют оценивать непосредственную и долговременную память. Показателями нормы являются запоминание 10—12 предметов и 7—10 слов непосредственно после 3—4 кратного повторения и воспроизведение не менее 7 слов через час. 3. Метод пиктограмм. Данная методика предложена для исследования опосредованного запоминания, однако она имеет ценность и для оценки процессов мышления (особенности ассоциаций: конкретные, отвлеченные, символические и т.д.), установок личности (вариант проекции), эмоционального состояния и модуса поведения. Испытуемому предлагается на слух 10—15 слов или словосочетаний, представляющих собой определенные понятия конкретного и абстрактного содержания, в соответствии с которыми он должен сделать рисунки, чтобы впоследствии по ним воспроизвести заданные словосочетания. Методики исследования мышления Показания для проведения исследования: выявление характерных для определенной психической патологии расстройств мышления. 1. Методика «Четвертый лишний». Испытуемому поочередно предъявляют карточки, на которых изображены 4 предмета. Три из них имеют видовую, родовую или функциональную общность. Просят назвать предмет, который здесь «лишний», не подходит к остальным. 2. Классификация понятий. Данный метод часто используется для исследования процессов обобщения, абстрагирования, последовательности мышления, критичности, образования понятий и др. Для проведения исследования необходимо иметь набор из нескольких десятков карточек с изображениями объектов живой и неживой природы. На первом этапе испытуемого просят разложить эти карточки по группам — что к чему подходит. Потом предлагают дать название каждой группе. Правильное выделение этих групп свидетельствует о сохранности у испытуемого процессов обобщения и сравнения. На втором этапе необходимо образовать более крупные группы из растений, животных и предметов неживой природы. Этот этап отражает способность к более высокой степени обобщения. 3. Методики исследования интеллекта Показания для проведения исследования: необходимость определения степени интеллектуальной недостаточности, которая чаще всего возникает в педиатрической практике при решении вопросов обучения ребенка с умственным недоразвитием или педагогической запущенностью. У взрослых вопрос о состоянии интеллекта чаще ставится при проведении различных видов экспертиз (трудовой, военной, судебной). Оценка производится в баллах по отдельным субтестам, уровню вербального, невербального и общего интеллекта (IQ). Значение коэффициента интеллектуальности (IQ): 90—109 — средние показатели; больше 109 — выше среднего; 80—89 — ниже среднего; 70—79 — пограничная интеллектуальная недостаточность; 69 и ниже — зона слабоумия. Для количественной оценки интеллекта чаще всего используются методики: тест Векслера, тест Амтхауэра, прогрессивные матрицы Равена. 4. Понимание переносного значения пословиц и метафор.Испытуемого просят объяснить, что означает та или иная пословица или метафора. Например, пословицы: «Не в свои сани не садись»; «Шила в мешке не утаишь»; «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться»; «Цыплят по осени считают»; «Семь раз отмерь, один раз отрежь»; «Не все золото, что блестит» и др. Метафоры: «золотые руки», «ежовые рукавицы», «заячья душа», «каменное сердце», «железный характер» и др. У лиц с низким интеллектом, отсутствием или недостаточностью абстрактно-логического мышления часто выявляются буквальное понимание, перенос на себя или невозможность толкования пословиц и метафор. При выраженных изменениях мышления, характерных для шизофрении, отмечается отвлеченное рассуждательство (резонерство), парадоксальное толкование. Методики исследования эмоционального состояния Эмоциональные нарушения могут изучаться при помощи вербальных методик, большое количество которых предложено разными авторами (определение уровня тревожности — шкалы Спилбергера, Тейлор, Шихана; выявление и оценка выраженности депрессии — шкалы Гамильтона, Бека, Зунга и др.). Все они, как правило, представляют собой опросники, при помощи которых испытуемый оценивает собственное эмоциональное состояние. Необходимо сравнивать результаты, полученные при использовании шкал тревоги и депрессии, с клиническими показателями. Наибольшее применение опросники находят в динамическом наблюдении за больным и оценке эффективности лечения. К симптоматическому медикаментозному лечению прибегают при тревожности, возбуждении, депрессии, психотических проявлениях. а. Транквилизаторы. При тревожности и возбуждении эффективны бензодиазепины — клоназепам, лоразепам и оксазепам, однако у пожилых и при спутанности сознания их следует применять с осторожностью: они усугубляют расстройства памяти и спутанность сознания, могут вызывать падения. Вместо них можно назначить буспирон, особенно пожилым при возбуждении. Дозы всех препаратов по возможности минимальны. Начальная доза — вдвое или втрое меньше обычной, затем ее медленно наращивают, пока не добьются эффекта. Длительное медикаментозное лечение оправдано только в том случае, когда попытки постепенно отменить препарат приводят к обострению или рецидиву. б. Нейролептики назначают в случае психотических осложнений. Кроме того, нейролептики несколько более эффективно, чем бензодиазепины, уменьшают возбуждение. Как и при делирии, лучше использовать препараты с минимальным M-холиноблокирующим, гипотензивным и седативным действием (фторфеназин, галоперидол, молиндон, тиотиксен, трифторперазин). Некоторые предпочитают локсапин, хотя, по некоторым данным, этот препарат в большей степени, чем другие нейролептики, снижает порог судорожной готовности. Длительность терапии и дозы такие же, как для транквилизаторов (см. гл. 4, п. III.В.1.а). Иногда приходится назначать несколько препаратов. В этом случае их подбирают так, чтобы избежать суммации побочных эффектов, особенно M-холиноблокирующего и седативного. в. Антидепрессанты эффективны при сочетании деменции с депрессией (см. гл. 22). Предпочтительнее препараты с минимальным M-холиноблокирующим, гипотензивным и седативным действием (ингибиторы МАО, тразодон, дезипрамин, амфебутамон, нортриптилин). Длительность терапии и дозы — см. гл. 4, п. III.В.1.а. г. Другие препараты. При агрессивности, несдержанности, раздражительности назначают бета-адреноблокаторы, литий и карбамазепин. Если эти проявления сопровождаются параноидными идеями и эмоциональными расстройствами, то предпочтительнее литий и карбамазепин. Лечения собственно деменции нет. Попытки применить ингибиторы АХЭ, предшественники ацетилхолина (холин и лецитин) и другие средства (бетанехола хлорид, дигидроэрготоксин, цикланделат, буфенин и пентоксифиллин) оказались безуспешными. Недавно допущен к применению такрин, однако его эффективность в большинстве случаев деменции минимальна; кроме того, при его назначении необходимо тщательно следить за функцией печени. |