псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 49 из 82

Задание №5

Пациентка – 66-летняя домохозяйка.

Проблема. Дочь пациентки обратилась к райпсихиатру с просьбой осмотреть ее мать, т.к. та после перенесенного полгода тому назад инсульта перестала себя обслуживать, не встает с постели, несмотря на восстановление двигательных функций, не спит ночами, требует постоянного присутствия рядом дочери, донимает ее постоянными просьбами, отказывается самостоятельно принимать пищу, требует, чтобы ее кормили. Примерно 3 года назад дочь обратила внимание на быструю утомляемость пациентки, на выполнение привычной домашней работы стало уходить гораздо больше времени, появились жалобы на забывчивость. Ранее вежливая и тактичная, пациентка стала высказывать недовольство в достаточно агрессивной манере. Полгода назад перенесла ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом, в течение 2-х суток сознание было помрачено до степени оглушенности, отмечалась ложная ориентировка: считала, что находиться на курорте, в санатории, хотя окружающих узнавала, была правильно ориентирована в собственной личности. В течение 2-х недель двигатерьные функции восстановились на фоне проводимой терапии (пирацетам, кавинтон, актовегин, фуросемид, VitB6, PP). Однако больная стала отказываться самостоятельно ходить, передвигалась лишь с посторонней помощью. Одновременно стало выраженным снижение памяти на текущие события: не помнила, что она ела, не знала настоящей даты. Самостоятельно в беседу не вступала, односложно отвечала лишь на поставленные вопросы, речь стала бедной, дизартричной. Постепенно перестала контролировать функции сфинктеров, утратила интерес к еде. В то же время считала себя тяжело больным человеком, требовала постоянного присутствия возле себя кого-либо. Не стеснялась попросить зятя поменять под ней мокрую постель. Особая раздражительность отмечалась ночью, когда буквально каждые 5 минут будила дочь, требовала воды или перестелить сухую постель.

Анамнез. Пациентка живет с дочерью 54-х лет и зятем. Ранее была преподавателем музыки, но после замужества работу оставила и больше к ней не возвращалась. Муж пациентки внезапно скончался 10 лет назад, пациентка была к нему очень привязана и тяжело переживала его смерть. После этого посвятила жизнь воспитанию внука и правнука. Всегда была организованной, трудолюбивой, очень тактичной в отношении с людьми. С 60-тилетнего возраста страдает гипертонией с повышение АД до 220/180 мм.рт.ст. примерно раз в месяц, в возрасте 62-х и 64-х лет гипертонические кризы сопровождались «потерей сознания». Получала лечение: кристепин, клофелин, кавинтон или циннаризин курсами, снотворные на ночь (эпизодически). Наблюдалась у хирургов по поводу желче-каменной болезни. В возрасте 65 лет на фоне высокого АД отмечалась «потеря сознания», после чего пациентка стала плохо слышать правым ухом. Обследование у специалистов показало перенесенный микроинсульт.

Состояние при осмотре. Во время осмотра пациентки дезориентирована во времени. Помнит имена, даты рождения свои, детей и внуков, не помнит даты рождения зятя, не помнит, что ела в обед. Знает имя президента страны, даты начала и окончания ВОВ. Речь дезартрична, бедный словарный запас, отсутствует интерес к беседе. От исследования памяти и мышления с помощью психологических тестов отказалась, мотивируя это плохим самочувствием, но отмечает при этом, что из-за болезни « не сможет что-то запомнить», «все безразлично». Апатична, однако громко призывает дочь, чтобы та поправила складки на постели, не испытывает чувства стыда перед врачом в процессе переодевания.

Неврологический статус. Лицо асимметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы S>Д, отмечается снижение болевой чувствительности в левой верхней конечности. Движение конечностей в полном объеме. Статику и координацию проверить не удалось.

Соматический статус. Умеренного питания, кожа и видимы слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент ІІ тона на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. печень к края реберной дуги, безболезненна. Стул со слабительным.

Обсуждение диагноза. У пациентки отмечалось постепенное изменение характерологических особенностей и когнитивных процессов, связанные с рядом переходящих нарушений мозгового кровообращения, однако отчетливо нарастать интеллектуально-мнестическое снижение стало после перенесенного полгода назад ишемического инсульта. Сознание пациентки ясное, поэтому нет подозрения о наличии делирия. Дополнительные данные свидетельствуют также в пользу сосудистой патологии. Расстройство памяти и других интеллектуальных способностей выражено до такой степени, что это значительно влияет на ее повседневную деятельность, причем пациентка нуждается в постоянном уходе и надзоре.

Мультиинфарктная деменция (F01.1).

Инициальными симптомами сосудистой деменции являются симптомы соматических заболеваний, которые к ней привели, например, гипертонической болезни. Эти симптомы неврологи относят к дисциркуляторной энцефалопатии. Это также симптомы общемозговых нарушений: головные боли, тошноты, головокружения, обмороки, эмоциональная лабильность, быстрая астенизация и метеотропность.

контроль артериального давления; 
умеренные умственные и физические нагрузки (на ранних этапах); 
рацион, богатый природными антиоксидантами; 
антидепрессанты и нейролептики (при поведенческих расстройствах).

Задание № 6

Пациент — 44-летний строитель.

Проблема. Обратился к психиатру по настоянию жены в свя­зи с усилившимися в течение последних 2-х недель раздражитель­ности, вспыльчивости, которые привели к скандалам в семье. По словам жены, подобные вспышки ярости появились у больного 4 года назад, однако еще за год до этого стали отмечаться ранее не присущие больному педантизм, придирчивость, подозрительность в отношении поступков детей (после их шалостей или замечаний из школы на несколько дней становился слезливым, говорил, что “это они специально, меня не любят и не уважают, а за что меня уважать — я ведь инвалид”).

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался в удовлетворительных материаль­но-бытовых условиях, не отставая от сверстников. Отец — шах­тер, мать — домохозяйка. Окончил 10 классов и горный техникум. Работал на шахте, подземный стаж — 19 лет. Женат, двое сыновей 15-ти и 14-ти лет. Проживает с семьей в отдельной квартире, от­ношения в семье были благополучными до последнего времени, когда больной стал устраивать скандалы по незначительному по­воду. В возрасте 38-ми лет перенес производственную ЧМТ с по­терей сознания, 1 мес. лечился в неврологическом отделении, за­тем амбулаторно, был признан инвалидом III группы. В течение последних 5-ти лет работает строителем в частной фирме. Отно­шения с сотрудниками конфликтные, т.к. больной излишне придирчив к выполнению работы, вспыльчив, может если в бригаде возникает ссора по его вине. До ЧМТ был уравновешенным, веселым, отзывчивым. Алкоголь, медикаменты, другие психоактивные вещества нс употребляет.

Состояние при осмотре. Во время беседы напряжен. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Нарушений восприятия не обнаруживает. На вопросы отвечает излишне подробно, останавливаясь на несущественных деталях. Отмечает снижение памяти на текущие события ("могу забыть, куда положил ту или иную вещь”). В методике заучивания 10 слов кривая запоминания: 5-6-6-7-7, через час 7 слов. Пословицы поговорки интерпретирует верно, приводит несколько примеров ситуаций, когда эти пословицы можно использовать. К концу беседы стал жаловаться на головную боль, при попытке врача продолжить беседу стал кричать, употреблял нецензурные выражения (“сколько можно издеваться - и вы, и дети, и жена”), выбежал из ординаторской, хлопнув дверью. В отделении накричал на медсестру, больных, которые якобы мешали ему отдохнуть.

Соматический статус — без патологии.

Неврологический статус. Глазные щели Д < 5, опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы снижены, без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, больше справа.

Данные лабораторных исследований без отклонений от нор­мы.

Обсуждение диагноза. У больного имеют место измененное эмоциональное поведение с эксплозивностью на фоне некоторых когнитивных нарушений в виде незначительного снижения памя­ти на текущие события и наличия вязкости и патологической де­тализации. Данные расстройства возникли в зрелом возрасте, по­этому нельзя говорить о специфических расстройствах личности (F60). Появление данных симптомов не связано с переживанием тяжелого стресса катастрофы или психическим заболеванием, поэтому можно исключить хронические изменения личности после психической болезни (Р62.1). В то же время прослеживается связь возникших расстройств с органической мозговой дисфункцией вследствие перенесенной ЧМТ, подтвержденной данными анамнеза и данными дополнительных исследовании. Снижение памяти на текущие события не достигает степени органического амнестического синдрома (F04), не сопровождается интеллектуальной недостаточностью в степени деменции (F00-F03). В то же время описанные нарушения развиваются в отдаленном периоде перенесенной ЧМТ, поэтому нельзя думать о посткоммоционном синдроме. Пациенту можно поставить диагноз: органическое рас­стройство личности (F07.0).

 хронические изменения личности после переживания катастроф (F62.0);
-хронические изменения личности после психической болезни (F62.1);
- посткоммоционный синдром (F07.2);
- постэнцефалитический синдром (F07.1х);
- специфические расстройства личности (F60.ххх).

Для медикаментозного лечения органических расстройств личности используют следующие группы препаратов:

• 
  антидепрессанты для коррекции эмоционального состояния или при наличии обсессивно-компульсивных симптомов;
  
• 
  транквилизаторы для устранения психомоторного возбуждения;
  
• 
  нейролептики разных групп — для уменьшения степени агрессии, при двигательном возбуждении, для уменьшения параноидной симптоматики;
  
• 
  ноотропы и антигипоксанты показаны при органических расстройствах личности любой этиологии с целью замедления прогрессирования симптомов;
  
• 
  противосудорожные препараты при необходимости;
  
• 
  препараты лития в качестве длительной поддерживающей терапии.
  

Задание № 7

Пациент - 58 лет, женат, работает продавцом мяса на рынке.

Проблема.Пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита. Получал низкие дозы анальгина, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным возбужденным, неадекватно себя вел, нарушал режим, не понимал обращенную к нему речь. Ночью дежурным врачом больницы для осмотра пациента был вызван психиатр.

Анамнез. Накануне госпитализации работал, как и многолет подряд в этой должности. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление ал­коголем. В связи с тем, что у пациента “бессонница”, принесла накануне вечером дежурному врачу несколько ампул реланиума “на всякий случай”. В истории болезни сведений об иной патологии кроме радикулита, не содержится. Лабораторные анализы и электрокардиограмма патологии не выявили. АД 140/90 мм. рт. ст.

Состояние при осмотре. Пациент двигательно возбужден. Разговаривает с несуществующими собеседниками, ходит по от­делению, пытается выйти в окно, к чему-то приглядывался. Речь несвязная. Демонстрирует угрожающее поведение, затем вне­запно становится спокойным. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовет их выпить водки. Из от­дельных высказываний можно понять, что пациент считает себя находящимся на работе, говорит, что “нужно разгружать маши­ну”, много высказываний на тему алкоголизации. На вопросы не отвечает, назвал только свое имя. Окружающих принимает за своих сотрудников и родственников. Внимание не фиксиру­ется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Произ­вести физическое и неврологическое обследование не представ­лялось возможным.

Течение заболевания. Больной был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. После введения 30 мг диазепама заснул. Проснувшись, глубоких психических расстройств не обнаруживал, был астенизирован. Большинство воспоминаний о пережитом сохранил.

Обсуждение диагноза. Состояние больного определялось галлюцинациями, ложными узнаваниями, неустойчивым вниманием, аффективными нарушениями на фоне помраченного сознания и соматических расстройств в виде тремора, гиперемии кожных покровов и гипергидроза. Описанные расстройства были неста­бильными по глубине и носили кратковременный характер. Та­ким образом, больной перенес делирий. Нет достаточных основа­ний предполагать, что делирий развился вследствие приема ле­карственных веществ, соматических и неврологических наруше­ний. Отрывочные анамнестические сведения об алкоголизации, содержание болезненных высказываний, характер возникновения и быстрая редукция расстройств вследствие приема высоких доз транквилизаторов, выраженные вегетативные нарушения позво­ляют прийти к следующему заключению: «Состояние отмены ал­коголя с делирием» (F10.4).

Сопутствующий диагноз: «Синдром алкогольной зависимос­ти, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление» (F10.21).

Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):

профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);

профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины.

Для того чтобы вывести человека из этого состояния, необходимо провести корректировку электролитного расстройства крови и восполнить количество жидкости в организме.
предупреждаются отеки мозга с помощью маннита

Задание № 8

Пациент — 30-летний предприниматель, холост, живет один.

Проблема. Самостоятельно обратился за помощью в связи с тем, что в течение последнего года регулярно употреблял гашиш путем курения, стал замечать, что не может ограничиться одно­кратной наркотизацией. Начиная курить с утра, продолжает в те­чение всего дня, в состоянии опьянения принимает алкоголь. При­ему гашиша может предшествовать алкоголь. После этого совер­шает поступки, о которых сожалеет. Наркотизация продолжается в течение 2-3 дней. Это наносит ущерб материальному благопо­лучию пациента, а также вызывает уже в состоянии опьянения чувство беспомощности, досады на собственную несостоятель­ность, ощущение, что жизнь проходит зря. Не может воздержи­ваться от гашиша более 3-4 дней, осознание своей зависимости вызывает тоску. Отмечает, что стал очень вспыльчивым, обидчи­вым, нервным. Прием наркотика не приносит прежнего чувства расслабленности, а вызывает депрессию. Кроме того, отмечает, что в интоксикации может сесть за руль автомобиля, ехать куда-то, чтобы достать “траву”. Продолжает наркотизацию, несмотря на сильное опьянение, тратит большие суммы денег, остановиться не

может. К настоящему моменту воздерживается от наркотика в течение недели.

Курить гашиш начал в 17-летнем возрасте, во время обучи в институте, 1-2 раза в неделю. Иногда комбинировал гашиш с алкоголем. Два года жил с женщиной в гражданском браке. В прошлом году расстался с ней из-за конфликтных отношений. Сожи­тельница тоже употребляла гашиш, но в больших дозах, чем па­циент. Отмечает, что пристрастие к наркотику осложняет его ра­боту он лишен возможности расширять бизнес и обеспокоен пер­спективой дальнейшего финансового краха, если не сможет спра­виться с проблемой. В настоящее время курит не только в компа­нии, как раньше, но и в одиночку.

Анамнез. Пациент единственный ребенок в семье служащих, | вырос в районном центре. После окончания школы поступил в институт в областном городе, учился удовлетворительно. По спе­циальности не работал, занимается мелкооптовой торговлей. За­рабатывает достаточно, чтобы обеспечивать себе безбедное суще­ствование.

Ранее ничем, кроме простудных заболеваний не болел.

Состояние при осмотре. Пациент держится спокойно и с дос­тоинством. Аккуратно одет. Сосредоточенно рассказывает о сво­ем состоянии, не отвлекаясь на мелочи. Настроение несколько угнетенное. Внимание, память и интеллект без заметных наруше­ний. Сознание ясное, полностью ориентирован. При выполнении тестовых заданий обнаруживается склонность к детализации, иногда обобщает по конкретным признакам.

Физический осмотр, включая неврологическое обследование,

выявил легкую 2-х стороннюю слабость конвергенции глазных

яблок и незначительное повышение сухожильных рефлексов. ЭЭГ — в норме.

Обсуждение диагноза. У пациента имеются все признаки зависимости от психоактивного вещества. Депрессивные расстройства после употребления наркотика следует трактовать как критерий «продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия».

Синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержания (F12.20).

Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов 

Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли

Следует дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными злоупотреблением другими психоактивными веществами.

Дезинтоксикация: тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в, унитиол 5% р-р 5-10 мл в/м, глюкоза 40% р-р 10 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, сернокислая магнезия 25% р-р 5-10 мл в/м.