псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
Задание №4 Пациент – студент 5 курса политехнического вуза. Проблема. Пациент обратился к райпсихиатру с просьбой выдать ему разрешение на ношение оружия. Просьбу мотивировал желанием устроиться на работу охранником, т.к., по его словам, «много занимается спортом и хочет навести порядок в городе». Во время беседы предлагает врачу несколько своих «визиток» - клочков бумаги с написанными печатными буквами фамилией и инициалами, разрисованными цветами и геометрическими фигурами. После настоятельной просьбы врача явился на прием с отцом, который убедил сына лечь на обследование в психиатрический стационар. Примерно за 3 мес. До настоящей госпитализации отец обратил внимание на то, что пациент стал плохо спать по ночам (слушал музыку, смотрел телевизор), а днем пытался отдохнуть. Если ему мешали спать мать или брат, мог накричать на них и уйти из дома, но к вечеру возвращался. Примерно в то же время увлекся культуризмом, йогой, стал ходить на тренировки, досконально изучал соответствующую литературу. На замечания отца о нежелательности интенсивных физических нагрузок также отвечал вспышками раздраженности. За неделю до обращения после скандала с матерью ушел к друзьям в общежитие. Отец встречал его на улице с незнакомыми людьми, которым пациент покупал в магазине продукты на значительную сумму денег. Деньги, как выяснилось, пациент занял у друга, не думая о том, как он будет их возвращать. По словам однокурсников, был весел, разговорчив. Анамнез. Пациент является младшим ребенком из 3 детей. Отец – доктор технических наук, профессор, мать – по образованию инженер, работает уборщицей. У матери пациента отмечаются странности в поведении: постоянно конфликтует с начальством, занята «поиском правды» в высших инстанциях и писанием жалоб, дома хозяйством и воспитанием детей не занимается, внешне выглядит не совсем опрятной. Пациент воспитывался в условиях гиперопеки со стороны отца и постоянного недовольства и упреков со стороны матери. Тем не менее пациент рос ласковым, покладистым, хорошо учился, занимался спортом (плаванье, баскетбол), увлекался радиотехникой. Самостоятельно поступил в политехнический университет, учился хорошо, имел много друзей. Во время учебы на 2 курсе получил тяжелую ЧМТ в лобно-теменной области, множественные переломы конечностей. Был прооперирован в нейрохирургическом отделении, месяц находился в бессознательном состоянии, однако на фоне проводимого лечения состояние стало улучшаться, и через 2 мес. Был выписан домой. Из-за большого количества пропусков был вынужден взять академотпуск на год, затем вернулся к учебе. Несмотря на рекомендации нейрохирургов, поддерживающего лечения не принимал, т.к. чувствовал себя удовлетворительно. Учебную программу усваивал хорошо, жалоб на утомляемость, головные боли не предъявлял. Состояние при осмотре. Пациента с трудом удалось уговорить зайти в отделение, где он сразу стал бегать, кричать, что «здорового человека насильно закрыли на ключ». Во время беседы на месте не удерживается, вскакивает, поправляет одежду на себе и окружающих, переставляет предметы в комнате («все должно быть в идеальном порядке»).настроение повышено, много смеется. Говорит быстро, проглатывая окончания, в то же время подробно описывает несущественные детали. Повешено отвлекаем. Себя считает «выдающимся спортсменом», говорит, что благодаря своей физической подготовке может найти «выгодную работу с оружием» и помочь правоохранительным органам «уничтожить бандитов и разбойников». Во время беседы неоднократно начинает демонстрировать физические упражнения, показывая очевидную ловкость. Раздает врачам, мед. персоналу, больным «визитки», уверяя, что «сделает еще много такой красоты». К своему состоянию и поступкам некритичен. Неврологический статус: Лицо ассиметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы повышены S>Д. покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. ЭЭГ – дисфункция диэнцефально-стволовых отделов головного мозга. Соматически – без патологии. Обсуждение диагноза. У пациента состояние измененного настроения, сопровождающееся изменением уровня общей активности возникло осле перенесенной 3 года назад тяжелой ЧМТ, которая стала причиной мозговой дисфункции. Изменения настроения проявилось в его неадекватной обстоятельствам приподнятости, повышенной энергичности, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Также отмечаются выраженная отвлекаемость, повешенная самооценка, высказываются сверх-оптимистичные идеи. К моменту осмотра состояние продолжалось более 1 недели, имеются объективные данные в пользу наличия органического поражения ГМ, которые подтверждаются анамнестическими сведениями. Эти данные перевешивают анамнестические сведения о наличии у матери пациента отклонений в поведении. Также симптомом недостаточно для определения диагноза шизофрения или шизоаффективное расстройство. Нет данных относительно деменции, делирия или органического амнестического синдрома, пациент не употреблял ни алкоголь, ни другие психоактивные вещества. Маниакальное расстройство органической природы (F06.30).  Задание №5 Пациентка – 66-летняя домохозяйка. Проблема. Дочь пациентки обратилась к райпсихиатру с просьбой осмотреть ее мать, т.к. та после перенесенного полгода тому назад инсульта перестала себя обслуживать, не встает с постели, несмотря на восстановление двигательных функций, не спит ночами, требует постоянного присутствия рядом дочери, донимает ее постоянными просьбами, отказывается самостоятельно принимать пищу, требует, чтобы ее кормили. Примерно 3 года назад дочь обратила внимание на быструю утомляемость пациентки, на выполнение привычной домашней работы стало уходить гораздо больше времени, появились жалобы на забывчивость. Ранее вежливая и тактичная, пациентка стала высказывать недовольство в достаточно агрессивной манере. Полгода назад перенесла ишемический инсульт с левосторонним гемипарезом, в течение 2-х суток сознание было помрачено до степени оглушенности, отмечалась ложная ориентировка: считала, что находиться на курорте, в санатории, хотя окружающих узнавала, была правильно ориентирована в собственной личности. В течение 2-х недель двигатерьные функции восстановились на фоне проводимой терапии (пирацетам, кавинтон, актовегин, фуросемид, VitB6, PP). Однако больная стала отказываться самостоятельно ходить, передвигалась лишь с посторонней помощью. Одновременно стало выраженным снижение памяти на текущие события: не помнила, что она ела, не знала настоящей даты. Самостоятельно в беседу не вступала, односложно отвечала лишь на поставленные вопросы, речь стала бедной, дизартричной. Постепенно перестала контролировать функции сфинктеров, утратила интерес к еде. В то же время считала себя тяжело больным человеком, требовала постоянного присутствия возле себя кого-либо. Не стеснялась попросить зятя поменять под ней мокрую постель. Особая раздражительность отмечалась ночью, когда буквально каждые 5 минут будила дочь, требовала воды или перестелить сухую постель. Анамнез. Пациентка живет с дочерью 54-х лет и зятем. Ранее была преподавателем музыки, но после замужества работу оставила и больше к ней не возвращалась. Муж пациентки внезапно скончался 10 лет назад, пациентка была к нему очень привязана и тяжело переживала его смерть. После этого посвятила жизнь воспитанию внука и правнука. Всегда была организованной, трудолюбивой, очень тактичной в отношении с людьми. С 60-тилетнего возраста страдает гипертонией с повышение АД до 220/180 мм.рт.ст. примерно раз в месяц, в возрасте 62-х и 64-х лет гипертонические кризы сопровождались «потерей сознания». Получала лечение: кристепин, клофелин, кавинтон или циннаризин курсами, снотворные на ночь (эпизодически). Наблюдалась у хирургов по поводу желче-каменной болезни. В возрасте 65 лет на фоне высокого АД отмечалась «потеря сознания», после чего пациентка стала плохо слышать правым ухом. Обследование у специалистов показало перенесенный микроинсульт. Состояние при осмотре. Во время осмотра пациентки дезориентирована во времени. Помнит имена, даты рождения свои, детей и внуков, не помнит даты рождения зятя, не помнит, что ела в обед. Знает имя президента страны, даты начала и окончания ВОВ. Речь дезартрична, бедный словарный запас, отсутствует интерес к беседе. От исследования памяти и мышления с помощью психологических тестов отказалась, мотивируя это плохим самочувствием, но отмечает при этом, что из-за болезни « не сможет что-то запомнить», «все безразлично». Апатична, однако громко призывает дочь, чтобы та поправила складки на постели, не испытывает чувства стыда перед врачом в процессе переодевания. Неврологический статус. Лицо асимметрично, глазные щели Д>S, опущен правый угол рта. Сухожильные рефлексы S>Д, отмечается снижение болевой чувствительности в левой верхней конечности. Движение конечностей в полном объеме. Статику и координацию проверить не удалось. Соматический статус. Умеренного питания, кожа и видимы слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент ІІ тона на аорте. АД 120/80 мм.рт.ст. печень к края реберной дуги, безболезненна. Стул со слабительным. Обсуждение диагноза. У пациентки отмечалось постепенное изменение характерологических особенностей и когнитивных процессов, связанные с рядом переходящих нарушений мозгового кровообращения, однако отчетливо нарастать интеллектуально-мнестическое снижение стало после перенесенного полгода назад ишемического инсульта. Сознание пациентки ясное, поэтому нет подозрения о наличии делирия. Дополнительные данные свидетельствуют также в пользу сосудистой патологии. Расстройство памяти и других интеллектуальных способностей выражено до такой степени, что это значительно влияет на ее повседневную деятельность, причем пациентка нуждается в постоянном уходе и надзоре. Мультиинфарктная деменция (F01.1). Инициальными симптомами сосудистой деменции являются симптомы соматических заболеваний, которые к ней привели, например, гипертонической болезни. Эти симптомы неврологи относят к дисциркуляторной энцефалопатии. Это также симптомы общемозговых нарушений: головные боли, тошноты, головокружения, обмороки, эмоциональная лабильность, быстрая астенизация и метеотропность. контроль артериального давления; умеренные умственные и физические нагрузки (на ранних этапах); рацион, богатый природными антиоксидантами; антидепрессанты и нейролептики (при поведенческих расстройствах). Задание № 6 Пациент — 44-летний строитель. Проблема. Обратился к психиатру по настоянию жены в связи с усилившимися в течение последних 2-х недель раздражительности, вспыльчивости, которые привели к скандалам в семье. По словам жены, подобные вспышки ярости появились у больного 4 года назад, однако еще за год до этого стали отмечаться ранее не присущие больному педантизм, придирчивость, подозрительность в отношении поступков детей (после их шалостей или замечаний из школы на несколько дней становился слезливым, говорил, что “это они специально, меня не любят и не уважают, а за что меня уважать — я ведь инвалид”). Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях, не отставая от сверстников. Отец — шахтер, мать — домохозяйка. Окончил 10 классов и горный техникум. Работал на шахте, подземный стаж — 19 лет. Женат, двое сыновей 15-ти и 14-ти лет. Проживает с семьей в отдельной квартире, отношения в семье были благополучными до последнего времени, когда больной стал устраивать скандалы по незначительному поводу. В возрасте 38-ми лет перенес производственную ЧМТ с потерей сознания, 1 мес. лечился в неврологическом отделении, затем амбулаторно, был признан инвалидом III группы. В течение последних 5-ти лет работает строителем в частной фирме. Отношения с сотрудниками конфликтные, т.к. больной излишне придирчив к выполнению работы, вспыльчив, может если в бригаде возникает ссора по его вине. До ЧМТ был уравновешенным, веселым, отзывчивым. Алкоголь, медикаменты, другие психоактивные вещества нс употребляет. Состояние при осмотре. Во время беседы напряжен. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Нарушений восприятия не обнаруживает. На вопросы отвечает излишне подробно, останавливаясь на несущественных деталях. Отмечает снижение памяти на текущие события ("могу забыть, куда положил ту или иную вещь”). В методике заучивания 10 слов кривая запоминания: 5-6-6-7-7, через час 7 слов. Пословицы поговорки интерпретирует верно, приводит несколько примеров ситуаций, когда эти пословицы можно использовать. К концу беседы стал жаловаться на головную боль, при попытке врача продолжить беседу стал кричать, употреблял нецензурные выражения (“сколько можно издеваться - и вы, и дети, и жена”), выбежал из ординаторской, хлопнув дверью. В отделении накричал на медсестру, больных, которые якобы мешали ему отдохнуть. Соматический статус — без патологии. Неврологический статус. Глазные щели Д < 5, опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы снижены, без четкой разницы. Покачивание в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы, больше справа. Данные лабораторных исследований без отклонений от нормы. Обсуждение диагноза. У больного имеют место измененное эмоциональное поведение с эксплозивностью на фоне некоторых когнитивных нарушений в виде незначительного снижения памяти на текущие события и наличия вязкости и патологической детализации. Данные расстройства возникли в зрелом возрасте, поэтому нельзя говорить о специфических расстройствах личности (F60). Появление данных симптомов не связано с переживанием тяжелого стресса катастрофы или психическим заболеванием, поэтому можно исключить хронические изменения личности после психической болезни (Р62.1). В то же время прослеживается связь возникших расстройств с органической мозговой дисфункцией вследствие перенесенной ЧМТ, подтвержденной данными анамнеза и данными дополнительных исследовании. Снижение памяти на текущие события не достигает степени органического амнестического синдрома (F04), не сопровождается интеллектуальной недостаточностью в степени деменции (F00-F03). В то же время описанные нарушения развиваются в отдаленном периоде перенесенной ЧМТ, поэтому нельзя думать о посткоммоционном синдроме. Пациенту можно поставить диагноз: органическое расстройство личности (F07.0). хронические изменения личности после переживания катастроф (F62.0); -хронические изменения личности после психической болезни (F62.1); - посткоммоционный синдром (F07.2); - постэнцефалитический синдром (F07.1х); - специфические расстройства личности (F60.ххх). Для медикаментозного лечения органических расстройств личности используют следующие группы препаратов: антидепрессанты для коррекции эмоционального состояния или при наличии обсессивно-компульсивных симптомов; транквилизаторы для устранения психомоторного возбуждения; нейролептики разных групп — для уменьшения степени агрессии, при двигательном возбуждении, для уменьшения параноидной симптоматики; ноотропы и антигипоксанты показаны при органических расстройствах личности любой этиологии с целью замедления прогрессирования симптомов; противосудорожные препараты при необходимости; препараты лития в качестве длительной поддерживающей терапии. Задание № 7 Пациент - 58 лет, женат, работает продавцом мяса на рынке. Проблема.Пациент 4 дня назад поступил в неврологическое отделение больницы по поводу обострения пояснично-крестцового радикулита. Получал низкие дозы анальгина, физиопроцедуры, витамины. Сегодня вечером стал тревожным возбужденным, неадекватно себя вел, нарушал режим, не понимал обращенную к нему речь. Ночью дежурным врачом больницы для осмотра пациента был вызван психиатр. Анамнез. Накануне госпитализации работал, как и многолет подряд в этой должности. Со слов дежурной медсестры известно, что жена пациента отмечала у него злоупотребление алкоголем. В связи с тем, что у пациента “бессонница”, принесла накануне вечером дежурному врачу несколько ампул реланиума “на всякий случай”. В истории болезни сведений об иной патологии кроме радикулита, не содержится. Лабораторные анализы и электрокардиограмма патологии не выявили. АД 140/90 мм. рт. ст. Состояние при осмотре. Пациент двигательно возбужден. Разговаривает с несуществующими собеседниками, ходит по отделению, пытается выйти в окно, к чему-то приглядывался. Речь несвязная. Демонстрирует угрожающее поведение, затем внезапно становится спокойным. Уложенный в постель, тут же вскакивает, хватает больных и зовет их выпить водки. Из отдельных высказываний можно понять, что пациент считает себя находящимся на работе, говорит, что “нужно разгружать машину”, много высказываний на тему алкоголизации. На вопросы не отвечает, назвал только свое имя. Окружающих принимает за своих сотрудников и родственников. Внимание не фиксируется. Лицо гиперемировано, тремор рук, гипергидроз. Произвести физическое и неврологическое обследование не представлялось возможным. Течение заболевания. Больной был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрическую больницу. После введения 30 мг диазепама заснул. Проснувшись, глубоких психических расстройств не обнаруживал, был астенизирован. Большинство воспоминаний о пережитом сохранил. Обсуждение диагноза. Состояние больного определялось галлюцинациями, ложными узнаваниями, неустойчивым вниманием, аффективными нарушениями на фоне помраченного сознания и соматических расстройств в виде тремора, гиперемии кожных покровов и гипергидроза. Описанные расстройства были нестабильными по глубине и носили кратковременный характер. Таким образом, больной перенес делирий. Нет достаточных оснований предполагать, что делирий развился вследствие приема лекарственных веществ, соматических и неврологических нарушений. Отрывочные анамнестические сведения об алкоголизации, содержание болезненных высказываний, характер возникновения и быстрая редукция расстройств вследствие приема высоких доз транквилизаторов, выраженные вегетативные нарушения позволяют прийти к следующему заключению: «Состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4). Сопутствующий диагноз: «Синдром алкогольной зависимости, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление» (F10.21). Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2): профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов; купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол); профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины. Для того чтобы вывести человека из этого состояния, необходимо провести корректировку электролитного расстройства крови и восполнить количество жидкости в организме. предупреждаются отеки мозга с помощью маннита Задание № 8 Пациент — 30-летний предприниматель, холост, живет один. Проблема. Самостоятельно обратился за помощью в связи с тем, что в течение последнего года регулярно употреблял гашиш путем курения, стал замечать, что не может ограничиться однократной наркотизацией. Начиная курить с утра, продолжает в течение всего дня, в состоянии опьянения принимает алкоголь. Приему гашиша может предшествовать алкоголь. После этого совершает поступки, о которых сожалеет. Наркотизация продолжается в течение 2-3 дней. Это наносит ущерб материальному благополучию пациента, а также вызывает уже в состоянии опьянения чувство беспомощности, досады на собственную несостоятельность, ощущение, что жизнь проходит зря. Не может воздерживаться от гашиша более 3-4 дней, осознание своей зависимости вызывает тоску. Отмечает, что стал очень вспыльчивым, обидчивым, нервным. Прием наркотика не приносит прежнего чувства расслабленности, а вызывает депрессию. Кроме того, отмечает, что в интоксикации может сесть за руль автомобиля, ехать куда-то, чтобы достать “траву”. Продолжает наркотизацию, несмотря на сильное опьянение, тратит большие суммы денег, остановиться не может. К настоящему моменту воздерживается от наркотика в течение недели. Курить гашиш начал в 17-летнем возрасте, во время обучи в институте, 1-2 раза в неделю. Иногда комбинировал гашиш с алкоголем. Два года жил с женщиной в гражданском браке. В прошлом году расстался с ней из-за конфликтных отношений. Сожительница тоже употребляла гашиш, но в больших дозах, чем пациент. Отмечает, что пристрастие к наркотику осложняет его работу он лишен возможности расширять бизнес и обеспокоен перспективой дальнейшего финансового краха, если не сможет справиться с проблемой. В настоящее время курит не только в компании, как раньше, но и в одиночку. Анамнез. Пациент единственный ребенок в семье служащих, | вырос в районном центре. После окончания школы поступил в институт в областном городе, учился удовлетворительно. По специальности не работал, занимается мелкооптовой торговлей. Зарабатывает достаточно, чтобы обеспечивать себе безбедное существование. Ранее ничем, кроме простудных заболеваний не болел. Состояние при осмотре. Пациент держится спокойно и с достоинством. Аккуратно одет. Сосредоточенно рассказывает о своем состоянии, не отвлекаясь на мелочи. Настроение несколько угнетенное. Внимание, память и интеллект без заметных нарушений. Сознание ясное, полностью ориентирован. При выполнении тестовых заданий обнаруживается склонность к детализации, иногда обобщает по конкретным признакам. Физический осмотр, включая неврологическое обследование, выявил легкую 2-х стороннюю слабость конвергенции глазных яблок и незначительное повышение сухожильных рефлексов. ЭЭГ — в норме. Обсуждение диагноза. У пациента имеются все признаки зависимости от психоактивного вещества. Депрессивные расстройства после употребления наркотика следует трактовать как критерий «продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия». Синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержания (F12.20). Диагностические критерии синдрома отмены каннабиноидов Симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли Следует дифференцировать с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными злоупотреблением другими психоактивными веществами. |