псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 77 из 82

Обсуждение диагноза. У больного постепенно нарастал повышенный фон настроения, гиперактивность, которые «последствии сменились раздражительностью, неконтролируемым возбуждением, идеями переоценки собственной личности. Такое со­стояние у пациента наблюдается впервые, длится более месяца. В анамнезе также отсутствуют депрессивные эпизоды.

Мания без психотических симптомов (F30.1).

В терапии используют большие нейролептики (тизерцин, аминазин), карбонат лития в возрастающих дозах с контролем уровня лития в плазме, а также карбамазепин.

Задание №21

Пациентка — 49-летняя домохозяйка, имеющая троих детей.

Проблема. На прием доставлена мужем в связи с жалобами на сниженное настроение, общую слабость, отсутствие интереса к окружающему, плохой сон с ранними пробуждениями, отсутствие аппетита, похудание (в течении последнего месяца похудела при- мерно на десять килограммов), отсутствие полового влечения. По словам больной, хуже себя чувствует преимущественно в утрен­ние часы. Состояние ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда спонтанно снизилось настроение, появилось безразличие ко всему, дома большую часть времени проводила в постели, забросила домашнее хозяйство. За год до настоящего ухудшения пациентка уже обращалась к психиатрам с аналогичными жалобами, в тече­нии двух месяцев стационарно лечилась в психиатрической боль­нице по поводу депрессивных расстройств. После проведенного лечения чувствовала себя удовлетворительно, фон настроения был ровный.

Анамнез. Со слов пациентки, ее бабушка по отцовской линии также “страдала депрессией”, впоследствии покончила жизнь са­моубийством. Вышла замуж в возрасте 19 лет, имеет двух дочерей 19 и 28 лет, сына 23 лет. Старшая дочь со своим мужем живет от­дельно от родителей. После окончания училища до 30 лет работа­ла поваром. В дальнейшем, после рождения третьего ребенка, по настоянию мужа оставила работу “ради воспитания детей”. Муж пациентки — мясник, по словам пациентки “полностью обеспечи­вает семью". Взаимоотношения в семье хорошие, бытовые условия удовлетворительные.

Состояние при осмотре. Пациентка неподвижно сидит на сту­ле, устремив взгляд в стену. На вопросы отвечает односложно. Лицо гипомимично, выражение лица печальное. Наблюдается симптом Верагута (верхнее веко изломано под углом в области внутреней трети). Заявляет, “что она виновна перед мужем, потому что не может сейчас воспитывать детей, заниматься домашним хозяйством”. Считает, что "толку от нее уже не будет". На предложение о лечении в стационаре поначалу внятного ответа не дает, говорит, “что в таком состоянии не может принять решения”. Не отрицает периодически возникающие суицидальные

мысли.

В соматоневрологическом статусе патологии не выявлено. Данные клинических анализов, ЭЭГ, компьютерной томографии мозга в норме.

Обсуждение диагноза. Депрессивное состояние наблюдает­ся у больной на протяжении полутора месяцев. У пациентки ре­гистрируются все три симптома из списка А: сниженное настрое­ние, астения, ангедония. Кроме этого выявляются дополнитель­ные симптомы из списка Б в виде сниженной самооценки, идей виновности, периодических суицидальных мыслей, сниженной способности к концентрации внимания, нарушений сна, аппети­та, имеющие значительную выраженность. В анамнезе у больной — депрессивный эпизод, длившийся несколько месяцев. Междупрошлым и нынешним состоянием отмечался многомесячный ин­тервал ровного настроения.

Отсутствие неврологической симптоматики, изменений на ЭЭГ позволяет исключить органическое расстройство настроения (F06.3).

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод, тяжелый, без психотических симптомов (F33.2).

При лечении учитываются терапия обострений (антидепрессанты, электросудорожная терапия, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия).


Задание № 22

Пациент - 20-летний студент ВУЗа, холост.

Проблема. Пациент самостоятельно обратился к психиатру в связи со слабостью, неустойчивым настроением, которое большую часть времени остается сниженным, “разбитостью по утрам". Пословам больного, такое состояние длится уже около 3-4-х лет. Причину ухудшения своего самочувствия назвать не может, счи­тает, что «плохое самочувствие усилилось внезапно». Еще в шко­ле стал замечать, что «все время было неважное настроение», «занятия перестали интересовать». Несмотря на это, окончил школу с золотой медалью, потом, успешно сдал экзамены, поступил в медицинский ВУЗ. Закончил первый курс с удовлетворительными оценками. Несмотря на это, «уговорил родителей перевести его в ВУЗ послабее», так как «понял, что может не справиться с уче­бой». В новом институте, несмотря на то, что занимался хорошо, «заставлять себя учиться приходилось из-под палки». Состояния, «когда было все нормально с самочувствием», по словам пациен­та, были «очень редки», длились не более одной-двух недель. В остальное время фон настроения оставался сниженным. Попыт­ки «занять себя работой, развлечениями» к успеху не приводили.

Анамнез. Пациент родился младшим ребенком в семье из двух детей. Родственников с психическими расстройствами как по ли­нии отца, так и по линии матери не было. В детстве в поведении от сверстников не отличался. В старших классах стал меньше време­ни проводить в компаниях сверстников, родителям говорил, что «это ему не особо нравилось». Больной не курит, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Материальное положение в се­мье удовлетворительное. Каких-либо значимых психотравмиру­ющих ситуаций у больного за последние годы не было.

Состояние при осмотре. Поначалу, несмотря на самостоятель­ное обращение к врачу, больной выглядит малоразговорчивым, односложно отвечающим на вопросы. В глаза врачу не смотрит, отводит взгляд в сторону. Часто вздыхает. В то же время обеспо­коен своим состоянием, просит ему помочь, «так как постоянное дурное настроение сильно мешает нормальной жизни». По сло­вам пациента, «он хотел обратится к врачам еще несколько лет назад, однако стеснялся». По той же причине “ничего не расска­зывал родителям”. Причину обращения объясняет тем, что «хоть такое настроение вошло в привычку, хочется больше радоваться жизни».

В соматоневрологическом статусе каких-либо отклонений от нормы не выявлено. Лабораторные данные, результаты ЭЭГ и компьютерной томографии мозга в норме.

Обсуждение диагноза. Около четырех лет у больного наблю­дается сниженный фон настроения, сопровождающийся усталос­тью, некоторым снижением социального функционирования. В то же время, нет четкого соответствия симптоматики критериям даже легкого депрессивного эпизода. Периоды нормального настрое­ния редки и длятся не более двух недель, в анамнезе полностью отсутствуют гипоманиакальные эпизоды. Данное состояние не накладывается также на какое-либо хроническое психотическое расстройство. Нет данных и о наличии каких-либо органических

изменений головного мозга, употребления больным психоактив­ных веществ.

Дистимия (F34.1).

Психофармакотерапия дистимии включает использование традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА): имипрамина (мелипрамин), амитриптилин, кломипрамина (анафранил). В последнее время при терапии дистимических состояний всё чаще применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Показана эффективность нового обратимого ингибитора МАО типа А (ОИМАО-А) — моклобемида (Аурорикса), обнаруживающего лечебный эффект, эквивалентный действию ТЦА.


Задание №23

Пациентка — 22-летняя медсестра, замужем, находится в декретном отпуске.

Проблема. Пациентка отправлена на консультацию гинекологом городской больницы в связи со сниженным настроением, возникающим за несколько дней до начала менструаций и исключающим с их окончанием. Симптоматика появилась у пациентки через несколько лет после начала менструаций – в 16-летнем возрасте. С этого времени практически при каждом цикле за три дня до менструаций снижалось настроение, появилась раздражительность, утомляемость, которые длились на протяжении еще четырех дней до окончания менструаций. В эти моменты не могла полноценно справляться со своими обязанностями, сосредоточится на выполнении каких-либо дел. По словам больной, в эти дни конфликтовала с окружающими, «легко выходила из себя». Кроме этого отмечались нарушения сна, ухудшение аппетита. После пре­кращения менструаций «симптоматика полностью исчезала». Пос­леднее время особенно обеспокоена своим состоянием, так как в эти моменты «сильно ругается с мужем», тот «грозится бросить ее».

Анамнез. Уроженка большого города. Мать тоже медсестра, отец - шахтер. Месячные с двенадцати лет, менструальный цикл - 28 дней. Замуж вышла в 19 лет. В настоящее время живет с мужем в его квартире. Муж работает на шахте. От брака имеет двухлетнюю дочь. Себя описывает как «несколько впечатлительную, в обычные моменты внешне спокойную». Отношения со знакомыми характеризует как большей частью доброжелательные.

Состояние при осмотр. Пациентка охотно отвечает на вопросы по существу. Объяснила, «что сейчас она в норме, так как месячные закончились две недели назад». Просит ^{« помочь ей, а то было бы не так обидно, если} бы был виноват характер».Свои жалобы излагает живо и спонтанно. Обеспокоена возникающими болезненными эпизодами.

Обсуждение диагноза. В течение последних нескольких лет у пациентки практически ежемесячно наблюдаются кратковременные депрессивные эпизоды, длящиеся около недели. По тяжести они отвечают критериям легкого депрессивного эпизода, однако более кратковременны. В отличии от дистимии (F34.1), пациент­ка большую часть времени бодра, находится в хорошем настрое­нии. Возникновение депрессивных состояний непосредственно связано с менструальным циклом больной.

Другое уточненное (аффективное) расстройство настроения (F38.8). Сопуствующий диагноз: другое уточненное состояние, связанное с женскими генитальными органами и менструальным циклом (N94.8).

Задание № 24

Пациентка — домохозяйка, 21 год.

Проблема. Была доставлена на прием, в связи с тем, что на протяжении последних трех дней не может произнести ни слова во весь голос, стоять и ходить без посторонней помощи. Отмечает также отсутствие чувствительности кожи голеней и стоп, онеме­ние губ и языка. Описанная симптоматика появилась непосредственно после крупной ссоры с мужем и свекровью.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Была второй дочерью в семье, «любимым ребенком», которому позволялось буквально все. В младших классах учи­лась хорошо, активно участвовала в работе драматического круж­ка, танцевального ансамбля. В дальнейшем интерес к учебе сни­зился, после 8 классов поступила в профессиональное училище («за компанию с подругой» ); в дальнейшем по специальности не работала. Вышла замуж 3 года тому назад, детей нет, проживает вместе с родителями мужа, не работает. В семье часто возника­ют конфликты со свекровью, которая упрекает невестку в безхозяиственности, легкомысленности. В последнее время муж, дотого сохранявший нейтральную позицию, стал поддерживать в ссорах мать.

Состояние при осмотре. Доступна контакту, говорит надсадным шепотом. Мимика, жестикуляция с налетом театральности. Стремится вызвать сочувствие всячески демонстрируя свою беспомощность. При рассказе о семейных конфликтах на глазах по­являются слезы, начинается размашистый тремор рук, дрожание головы, усиливается афония. Бреда и нарушений восприятия вы­явить не удается.

Соматических заболеваний не выявлено; ЛОР-врач патоло­гии гортани не обнаружил.

Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Обнаруживает­ся выпадение кожной чувствительности вокруг рта, на обеих но­гах по типу чулок. Имеет место размашистый тремор, грубые промахивания при координационных пробах, явления астазии-аба­зии.

Обсуждение диагноза. Описанное состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием; имеется чет­кая временная связь между расстройством и стрессогенным со­бытием — это признаки общие для всех диссоциативных рас­стройств (F44). Наличие частичной утраты двигательной актив­ности (в том числе и речи), частичной потери кожной чувстви­тельности позволяет отнести данный случай к рубрике F44.7 (сме­шанное диссоциативное (конверсионное) расстройство).

Фармакотерапия расстройств включает все классы психофармакологических средств — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы, тимолептики. Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое-второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении диссоциативных расстройств.

Задание № 25

Пациентка — инженер-программист, 31 год.

Проблема. Обратилась за медицинской помощью самостоя­тельно в связи с тем, что на протяжении последних 15-ти месяцев отмечает нарастающее со временем ощущение усталости и сла­бость после незначительной нагрузки, субъективно крайне тягос­тное ощущение снижения умственной работоспособности. Сооб­щила, что описанные проблемы постепенно развились у нее после перехода на работу в частный банк (в качестве инженера програм­миста), что потребовало от нее работы в режиме ненормирован­ного рабочего дня, выполнения прежде незнакомых ей приклад­ных задач. Отдых во время выходных не приводил к восстановле­нию самочувствия.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в срок, росла и развивалась в обычном тем­пе. Хорошо училась в школе, окончила институт, по специальности инженер-программист и успешно справлялась с работой в государственном учреждении. Никакими соматическими заболеваниями, кроме банальных ОРЗ не страдала.

Состояние при осмотре. Охотно вступает в беседу, активно ищет медицинской помощи. Общий фон настроения несколько снижен, пациентка отмечает внутреннее напряжение, в ходе бесе­ды отмечает постепенное нарастание головной боли, имеющей поверхностный, стягивающий характер. Обнаруживает обеспоко­енность возникающими проблемами со своим здоровьем, однако сколько-нибудь разработанной фабулы ипохондрических пережи­ваний не высказывает. Критически оценивает свое состояние.

Обсуждение диагноза. Расстройство, имеющееся у пациент­ки, проявляется стойким и мучительным чувством снижения ум­ственной продуктивности, ощущением усталости, а также мышеч­ными головными болями, неспособностью расслабиться. Указан­ные симптомы существуют более 3-х месяцев и не устраняются обычным отдыхом. Учитывая, к тому же, отсутствие у больной признаков органического, аффективного и тревожного синдром - следует отнести этот случай к рубрике F48.0 (неврастения).

Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости — перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз благоприятен.

Задание № 26

Пациент — инженер-программист, 32 года.

Проблема. Обратился на прием по направлению кардиоло­га в связи с устойчивыми жалобами на наличие упорных болей в предсердечной области, наличие сердцебиения, общую слабость; указанные жалобы послужили поводом для многократных обра­щений к врачам интернистам на протяжении последних 7-ми месяцев. Больной выступил инициатором многочисленных кон­сультаций, инструментальных обследований и различных ана­лизов, так как оставался неудовлетворенным всякий раз, когда констатировалось отсутствие данных, свидетельствующих об от­сутствии у него какой-либо органической патологии. Оставаясь при твердом убеждении в том, что у него есть какое-то заболева­ние сердца, не выявленное специалистами, пациент употребля­ет по собственной инициативе ежедневно до флакона валокардина и упаковки валидола. Исчерпав тарифный отпуск, полнос­тью посвященный обследованию и “лечению”, взял отпуск за свои счет, чтобы продолжить свое пребывание под наблюдением врачей.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но у матери больного отмечается повышенная озабоченность состоянием собственного здоровья. В детстве перенес две легкие черепно-мозговые травмы; в школе учился хорошо, проявляя особый интерес к математике,вычислительной технике. С хорошими оценками окончил политехнический институт и очень ^скоро стал одним из наиболее авторитетных в своем городе инженеров-программистов. Поведение на протяжении всей жизни, по словам брата больного, отличалось «особой правильностью», отсутствием каких-либо вредных привычек. Имеет репутацию суховатого, целеустремленного человека. Никогда не был женат, живет с родителями. За месяц до появления описанной симпто­матики прекратился едва ли не единственный в его жизни эпизодболее или менее частых встреч с женщиной.

Состояние при осмотре. Доступен контакту, не обнаружива­ет явных признаков подавленности и встревоженности, хотя на словах, «крайне озабочен своим здоровьем». Обращает внимание бедность мимики, жестикуляции, немодулированность голоса во время сообщения жалоб, рассказов о «крайней тяжести» своего со­стояния. Весьма подробен в описании своих обследований и их результатов. Фиксирован на изложении своих телесных ощуще­ний, но не выделяет при этом каких-либо неприятных эмоциональ­ных переживаний. Не высказывает мнения о наличии у него ка­кого-либо конкретного заболевания, но в тоже время не верит, что у него отсутствует реальная органическая патология; бредовых концепций в отношении мнимой соматической патологии не вы­явлено.

Обсуждение диагноза. Органической соматической патоло­гии не выявлено. Грубых знаков органического поражения ЦНС не обнаружено.

Ведущим в клинической картине расстройства являются до­статочно стойкие жалобы на наличие соматических симптомов (одышка без нагрузки, боли в грудной клетке), имеет место так­же упорный отказ принять медицинское заключение об отсут­ствии достаточных соматических причин имеющихся телесных симптомов, отмечаются постоянная озабоченность в связи с на­личием указанных симптомов, приводящая к постоянному кон­сультированию и самолечению. Приведенные признаки отчасти соответствуют критериям соматизированного расстройства, однако длительность его существования остается недостаточной (7 мес. Вместо 24-х), а общее количество симптомов не достигает необходимого.

Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1).

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится для коррекции сопутсвующих симптомов. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами.