псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 78 из 82

Задание № 27

Пациент — шофер, 29 лет.

Проблема. Обратился на прием в связи с наличием самопро­извольно возникающих ярких воспоминании о происшедшей за месяц до обращения за помощью катастрофы. Пациент работает личным шофером; катастрофа произошла во время быстрой езды по загороднему шоссе: его начальник, находившийся в состоянии алкогольного опьянения, на ходу открыл дверцу автомобиля и нечаянно вывалился, получив при этом смертельные поврежде­ния. По словам очевидцев, пациент, увидев окровавленный труп, на несколько минут убежал в близлежащую лесополосу, но потом вернулся к месту происшествия. Пациент обращает внимание, что после пребывания в описанной ситуации стал раздражительным, рассеянным, плохо спал по ночам.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Детство протекало в удовлетворительных материаль­ных условиях, отношения с родителями и сверстниками были до­статочно ровными. Окончил 8 классов общеобразовательной шко­лы и техникум. Отслужил в армии полный срок, демобилизовал­ся в звании старшего сержанта и имел благодарность. Работе по специальности предпочел стать высокооплачиваемым шофером на частной фирме. Женат, имеет 5-летнего сына, отношения в се­мье ровные. На протяжении сей жизни ничем кроме ОРЗ никогда не болел.

Состояние при осмотре. В беседу вступает охотно; откровен­но рассказывает о своих ощущениях. В достаточной мере следит за своим внешним видом, аккуратен, выглядит уставшим, акцен­тирует внимание на вспыльчивости, раздражительности, пережи­вании многократно повторяющихся воспоминаний о происшедшей аварии, сопровождающихся “отчуждением” и отрешением от окружающего. Ориентирован в окружающем и собственной лич­ности. Суждения логичные, последовательные. Бредовых идей выявить не удалось. Обнаруживает выпадение памяти на период непосредственно последовавший за гибелью пассажира (не помнит как уходил в лесополосу). Отмечает, что стал “нервничать за ру­лем”, старался не выезжать за черту города, т.к. загородные трас­сы напоминают ему о дороге, на которой произошла катастрофа. Говорит, что в определенной мере утратил способность чему-либо радоваться, отмечает трудности с засыпанием, поверхностный сон.

Соматической патологии не выявлено. Грубых знаков органи­ческого поражения ЦНС не обнаружено.

Обсуждение диагноза. Расстройство, проявляющееся у паци­ента непроизвольными чрезвычайно живыми воспоминаниями о перенесенном (типе flash-backs) развилось после экспозиции мас­сивному стрессу. Имеет место также избегание ситуаций, напо­минающих стрессовую, амнезия части стрессовой ситуации, на­рушения сна, снижение сосредоточения внимания, раздражитель­ность.

Посттравматическое стрессовое расстройство (Р43.1).

Наиболее эффективны антидепрессанты группы СИОЗС, препараты, воздействующие на мелатониновые ­рецепторы, и транквилизаторы^[3].
Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим.


Задание № 28

Пациент — инженер, 42 года.

Проблема. Самостоятельно обратился с жалобами на то, что уже около года страдает от приступов страха умереть, сопровождающихся тахикардией, общей дрожью, одышкой, болью в груди, слабостью, чувством нереальности происходящего. Подобное стояние впервые развилось у больного в переполненном троллейбусе: рядом с ним упал и на глазах больного умер от инфаркта пожилой пассажир. Вскоре после этого развился страх перед людными местами, большими скоплениями людей. Из за этого стра­ха стал утром добираться на работу пешком, для чего ему прихо­дилось просыпаться значительно раньше, чем раньше; вечером старался дождаться на работе пока минует “час пик” чтобы не ехать в переполненном общественном транспорте

Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. В детстве несколько раз болел простудными заболеваниями, развивался в обычном темпе. В армии не служил нс сразу после школы поступил в институт. Женат, семейные от­ношения удовлетворительные. Описывая свой характер, называ­ет себя «мнительным и даже немного трусоватым, хотя всегда скрывавшим это». Близко к сердцу принимал рассказы о болезнях других людей; нередко «примерял » чужие диагнозы к себе, пытаясь отыскать сходные симптомы. После появления симптоматики, послужившей поводом для настоящего обращения, прошел обследование у терапевта и невропатолога, не выявивших свидетельств в пользу наличия у него каких-либо органических заболеваний.

Состояние при осмотре. В беседу вступает по собственной инициативе, однако стремится ограничиваться, по возможности, краткими ответам. Выглядит озабоченным, несколько напряженным. Когда речь заходит о приступах страха и больного просят описать эти эпизоды, он явно начинает волноваться, щупает у себя пульс, начинает время от времени делать глубокие вдохи. Говорит, что понимает необоснованность своих опасении относитель­но того, что может умереть и стыдится своего страха, но не может совладать со своим беспокойством.

Описывает свои приступы как не продолжительные, длящие­ся не более 20 минут и всегда связанные с появлением в людных местах или мыслями о толпах. Критически оценивает свои страхи и связанные с ними странностями в поведении.Грубых знаков органического поражения головного мозга нет. Отмечается тремор пальцев рук, гипергидроз ладоней. Признаков органических заболеваний внутренних органов не выявлено.

Обсуждение диагноза. Расстройство, проявляющееся выра­женным и достаточно стойким страхом людских толп и обществен­ных мест, а также по меньшей мере 6-ю симптомами панического расстройства, сопровождается отчетливым эмоциональным дис­комфортом вследствии тревоги и избегающего поведения, представляющих самому больному нерациональным и неадекватным. Подобная клиническая картина позволяет прежде всего предположить наличие агорафобии. Это предположение подтверждается тем, что приступы расстройства ограничиваются лишь фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них, что отличает его от генерализованного тревожного расстройства. Отсутствие признаков шизофренного, аффективного и обсессивнокомпульсивного расстройства позволяет остановиться на диагнозе F40.01 (агорафобия с паническим расстройством).

азновидностей антидепрессантов, транквилизаторов, трицикликов, а также ряда других психотропных препаратов в значительной степени снижает проявления характерных симптомов заболевания 


Задание № 29

Пациентка - студентка,„консультацию с жалобами на арах

Проблема. Обратилась на консультацию с жалобами на страх и избегание пользоваться общественным туалетом, развившихся около 2-х лет тому назад. Необходимость воспользоваться общественным туалетом сопровождается появлением тревожных симптомов, проявляющихся ощущением гиперемии лица и страхом возникновения позыва к дефекации; указанные симптомы тесным образом связаны с опасением того, что окружающие что-то заметят и будут смеяться. Появление указанных проблем пациентка связывает с эпизодом, случившимся с ней 2 года назад во время пребывания в гостях у родственников в сельской местности: при пользовании надворным туалетом больная громко выпустила газы при дефекации, что вызвало громкий смех неожиданно оказавших­ся рядом местных ребят.

Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболева­ниями нс отягощена. Развивалась в обычном темпе. Росла впечат­лительной, мечтательной, застенчивой девочкой. Говорит, что и раньше никогда не чувствовала себя уверенной в себе, когда нахо­дилась в больших компаниях сверстников. Отмечает, что после­дние два года из-за указанных проблем испытывает значительные затруднения в учебе в ВУЗе, т.к. буквально “парализовала” неуве­ренность в себе, хотя ее страх и представляется ей совершенно неоправданным.

Состояние при осмотре. В беседе держится напряженно, с большим смущением рассказывает о своих переживаниях. Акцен­тирует внимание на страхе появления стыда и замешательства в присутствии окружающих; при этом страх, кроме ощущения ги­перемии лица, сопровождается еще и усилением сердцебиений и профузным потоотделением. Нарушения восприятия не выявле­но. Избегающее поведение воспринимается самой больной как

нерациональное.

Обсуждение диагноза. Расстройство проявляется у пациент­ки отчетливым страхом находиться в центре внимания и избега­нием подобных ситуаций, а также характерными проявлениями тревоги, и соответствует рубрике F40.2 (специфическая фобия). В отличие от социальной фобии имеет место страх перед опреде­ленной, конкретной ситуацией.

Задание № 30

Пациент — заведующий отделом НИИ, 34 года.

Проблема. Обратился за помощью самостоятельно в связи с тем, что уже более полутора лет у него отмечаются приходящие помимо его воли в голову мысли и опасения различного содержания, порождающие необходимость совершать своеобразные защитные действия. Больным мучительно переживается то, что он прекрасно понимает бессмысленность мыслей, опасений, действий, но поделать с собой ничего не может.

Анамнез. Известно, что отец больного страдал депрессией. Пациент воспитывался в интеллигентной семье, был послушным ребенком, хорошо учился в школе, а затем с отличием закончил институт. Несмотря на хорошую профессиональную подготовленность, не имел значительного карьерного роста а из-за его «неуверенности в себе». В условиях нового стиля хозяйствования стал испытывать особые трудности с адаптацией, т.к. считал неприемлемой для себя коммерческую деятельность, крайне болезненно переживал смену идеологической парадигмы общественной жизни. Около двух лет назад был назначен заведующим отделом в НИИ. Воспринял это назначение с большой ответственностью, тщательно готовился к каждому рабочему дню, раньше других приходил на работу, именно тогда стал испытывать настойчивую необходимость многократно перепроверять свои действия, не менее 3-х раз тщательно перечитывал любые входящие и исходящие документы, неоднократно вынужден был возвращаться по вечерам на работу и перепроверять выключены ли лабораторные установки, компьютеры. Позже стал испытывать необходимость пересчитывать встреченных на улице людей, если это не получалось или их количество до прихода на работу или домой оказывалось четным, отмечал усиление тревоги, появление предчувствия какого-то не­счастья.

Состояние при осмотре. Доступен контакту, правильно ориентирован в собственной личности и окружающем, во времени. Нарушений восприятия выявить не удается. Смущается при рассказе об имеющихся у него болезненных симптомах, с критикой относится к ним и акцентирует внимание на мучительности по­стоянной внутренней борьбы с ними. Понимает, что беспокоящие его мысли и предпринимаемые им действия имеют болезненный характер и не являются кем-то внушенными или искусственновызванными. Соматической и неврологической органической сим­птоматики не выявлено.

Обсуждение диагноза. На протяжение более двух недель у пациента имеются навязчивости, являющиеся источником дисстресса и нарушений общей активности. Навязчивости не интерпретируются как имеющие какое-то внешнее происхождение, вклю­чают элемент внутреннего сопротивления, имеют склонность не­приятно повторяться. Сами по себе мысли о выполнении пере­проверок, счета не являются приятными. Таким образом, можно предположить, что описанная патология относится к рубрике F42 (обсессивно-компульсивное расстройство). Отсутствие признаков органических расстройств, шизофрении, депрессивного расстрой­ства позволяет подтвердить высказанное предположение. В при­веденном наблюдении нет однозначного преобладания навязчи­вых мыслей или компульсий, поэтому окончательно оно должно быть диагностировано как «Смешанные обсессивные мысли и дей­ствия» (F42.2).
Среди всех классов психотропных средств наибольшую эффективность при ОКР обнаружили антидепрессанты, в особенности трициклический антидепрессант кломипрамин, анафранил.

Задание №31

Пациентка – врач, 28-ми лет, замужем, воспитывает сына 7-ми лет.

Проблема. Пациентка 3-4 раза в неделю поздно вечером, перед сном испытывает приступы повышенного аппетита, сопровождающийся чувством внутреннего напряжения и беспокойства. В эти моменты ест в большом количестве и без разбора любую пищу, которая имеется в доме. После достижения выраженного насыщения психическое напряжение проходит. Чтобы избежать чрезмерной прибавки веса, после еды принимает слабительное.

Пациентка всегда обладает хорошим аппетитом, ее вес был нормальным, хотя она никогда не была стройной. Приступы обжорства стала отмечать около 2-х лет назад. Чтобы казаться привлекательной дважды в год голодает, в эти моменты ей удается похудеть на 3-4 килограмма. Подчеркивает, что ей легче не есть вовсе, чес есть понемногу. Считает идеальным, но едва ли достижимым для себя вес в 58 кг (как до замужества). В настоящее время ее вес – 65 кг. С целью контроля веса принимала пищевые добавки, яблочный уксус и прочие «средства для похудения» без существенного эффекта.

Анамнез. Единственный ребенок в семье врачей. С детства по характеру веселая, общительная, активная. Ее мать – тучная женщина, а отец – стройный. Наблюдала, что отношения между родителями бывают напряженными, считала это результатом якобы недостаточно привлекательного вида матери. Обратиться за консультацией решила из-за опасений, что может излишне располнеть и перестать нравиться мужу.

При неврологическом и физическом осмотре патологии не выявлено.

Состояние при осмотре. Пациентка в ясном сознании, ее настроение ровное. Достаточно эмоционально рассказывает о своей проблеме. Озабочена тем, что не сможет контролировать вес. Постоянно думает об этом в течение нескольких месяцев. Нарушений памяти и интеллекта нет. Считает свой вес приблизительно нормальным, не уверена, что сможет удержать вес в дальнейшем.

Обсуждение диагноза. Пациентка в течение 2-х лет страдает приступами повышенного аппетита, которые имеют практически компульсивный характер. Имеются альтернативные периоды голодания и приема различных препаратов с целью контроля веса. Присутствует навязчивый страх перед ожирение. У пациентки имеются все критерии для постановки диагноза: нервная булимия (F50.2).
В качестве медикаментозной терапии обязательно применение антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, которые позволяют снизить негативную симптоматику нервного напряжения пациента. Антидепрессанты из группы моноаминоксидазы позволяют снизить уровень аппетита и стремления к перееданию.

Задание №32

Пациентка – учительница средней школы, 59 лет, вдова, живет одна.

Проблема. Пациентка обратилась для консультации по поводу постоянной бессонницы, продолжающейся в течение последних 8-ми месяцев. Отмечается затрудненное засыпание, сон продолжается приблизительно 4 часа, не приносит чувства отдыха. Время, оставшееся до начала рабочего дня не может заполнить каким-либо занятием из-за ощущения слабости, разбитости, головной боли. Пытается уснуть, но не может, одолевают раздумья о здоровье, чувство безысходности. Появление вышеперечисленных жалоб не может связать с каким-либо стрессовым событием или болезнью. Указала, что бессонница появилась постепенно. В настоящее время отмечает повышенную утомляемость на работе, из-за этого утратила интерес к общественной, внеклассной работе с учениками.

Анамнез. Ранее нервно-психическими заболеваниями не страдала. Несколько лет назад лечилась по поводу холецистита. По характеру считает себя уравновешенной. Была замужем, муж умер 5 лет назад от сердечного заболевания. Двое взрослых детей проживают отдельно. Отмечается менопауза. Неприятных ощущений климатического характера не испытывает. Обращалась к невропатологу по поводу бессонницы. Принимала амбулаторно настойку пустырника и элениум без выраженного эффекта.

Состояние при осмотре. Пациентка выглядит несколько моложе своего возраста. Настроение ровное, охотно общается, полностью ориентирована, память и интеллект не нарушены. Озабочена своей проблемой.

Физическое исследование и неврологический осмотр не выявили каких-либо отклонений от нормы.

Обсуждение диагноза. У пациентки отмечается неудолетворенность засыпанием и продолжительностью сна постоянно в течение 8 месяцев. Имеется озабоченность своим состоянием, которое затрудняет ее профессиональное функционирование и провоцирует беспокойство и сниженное настроение. Не имеется данных о церебральном органическом или соматическом нарушении, которое могло вызвать настоящее расстройство.

Таким образом, расстройство пациентки полностью соответствует диагностическим критериям расстройства F51.0 (бессонница неорганической природы).

Применяются теплые ванны на ночь, валериана, бензодиазепины, малые дозы амитриптилина.

Задание №33

Пациентка – 24-х лет, замужем, детей не имеет, работает мастером на заводе.

Проблема. На прием к психиатру обратилась по совету невропатолога, который провел курс лечения по поводу поясничного радикулита и случайно узнал о проблеме пациентки. Она испытывает сексуальное отвращение к мужу в течение 2-х лет, всячески избегает половой близости с ним. Вышла замуж в двадцатилетнем возрасте за ровесника, физически привлекательного. По словам пациентки, с первых дней супружеской жизни выяснилось, что у мужа недостаточная эрекция и он не может продолжать половой акт столько, чтобы жена достигала оргазма. После половой близости испытывала интенсивного прилива внизу живота, была раздраженной беспокойной. Со стороны мужа понимания не находила. Возненавидела мужа, последние 6 месяцев вообще не допускает близости с ним. Раннее испытывала половое влечение к мужчинам и достигала оргазма при мастурбации. По разным причинам к мастурбации не прибегает и мужу не изменяет. В настоящее время отмечает равнодушие к лицам противоположного пола, а к супругу испытывает сексуальное отвращение. Собирается разводиться.

Анамнез. Пациентка единственный ребенок в семье рабочих. Отношения с родителями гармоничные. Поддерживает ровные доброжелательные отношения с окружающими. Ничем в своей жизни не болела.

Состояние при осмотре. Пациентка выглядит спокойной и сдержанной. Настроение несколько снижается при рассказе о муже. Психотических расстройств не выявлено. Когнитивных нарушений нет. Не уверена, что ей необходима медицинская помощь. При физическом и неврологическом осмотре нарушений не выявлено.

Обсуждение диагноза. Единственным нарушением у пациентки является интенсивное негативное чувство в отношении партнера, приводящее к уклонению от половой активности в течение 2-х лет. Нет оснований предполагать в качестве причины какое-либо соматическое или органическое церебральное нарушение.

Сексуальное отвращение, не обусловленное органическим расстройством или заболеванием (F52.10).

Снижение полового влечения может быть достигнуто с помощью бромистого калия, бензодиазепинов, карбамазепина или лития, а также с помощью поведенческой терапии и психоанализа, методы которых направлены на усиление сублимационных процессов.