псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 80 из 82

Задание № 40

Пациент — мужчина без определенного места жительства, 24 года. Самостоятельно обратился в клинику за помощью.

Проблема. Пациент сообщил, что принял 30 таблеток амина­зина. При исследовании психического статуса рассказал выдуман­ную историю, что его отец — знаменитый хирург, у которого на операции умерла больная, а ее муж убил затем его отца. Пациент выследил убийцу отца и нашел его, но убить его помешала 94-лет­няя бабушка. Он рассказал интригующие истории о своей спортив­ной машине стоимостью 14 тысяч долларов, о своих детях, 2-х однояйцевых тройнях. Точные анамнестические сведения собрать не удается, т.к. рассказы больного носят характер грандиозности и ни один нельзя подтвердить.

Состояние при осмотре. Ориентирован. Охотно вступает в контакт. Заявил, что слышит голоса, “как по телевизору или во сне". Отвечал утвердительно на вопросы о том, контролируются ли его мысли и передаются ли они по радио, и, по его словам, можно было сделать вывод о наличии у него всех симптомов Шнайде­ра первого уровня. Жаловался также на депрессию, что не нахо­дило отражения в его поведении. Память и интеллект не наруше­ны. В палате было отмечено, что больной запугивает других боль­ных, забирает у них пищу и сигареты. Очень не хотел разоблаче­ния, и когда это произошло, снова начал жаловаться на “суицидальные мысли" и “слышание голосов”, что не сопровождалось расстройствами поведения.

Мнение персонала о нем такое: это не больной, он просто вы­думывает свои жалобы, чтобы оставаться долго в больнице, запу­гать других больных и стать “главным” в отделении.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Рассказ больного почти с самого на­чала отвергает предположение о наличии психоза. Симулятивный характер жалоб подтверждается наблюдением персонала. Моти­вация поведения пациента не в том, чтобы достигнуть какой-либо определенной цели; например, избежать воинской службы, пре­следования за правонарушение, как это бывает при банальной симуляции (F76.5), а в умышленном стремлении надолго задер­жаться в больнице и занять лидирующее положение среди боль­ных.

Преднамеренное вызывание психических симптомов (F68.1).

Задание № 41

Пациент — 18-летний призывник, учащийся ПТУ.

Проблема. Представлены документы на военно-врачебную комиссию, в которых отмечено, что призывник за время учебы в школе отличался низкой успеваемостью, дублировал 4-й и 7-й классы, основные сложности отмечались в связи с чтением и пись­мом, при этом охотно занимался спортом и трудом. Закончив с удовлетворительными оценками 8 классов поступил в ПТУ на специальность плиточник-мозаичник. Из представленной харак­теристики «успеваемость низкая, поведение грубое, пропускает занятия, замечены случаи злоупотребления алкогольными напит­ками».

Анамнез. Родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й и 2-й половины, на 7-м месяце угроза срыва, мать в течении 2-х недель находилась на «сохранении». Родился в срок, весом 2.800, в синей асфиксии, выписан из роддома на 10-й день. В психофизическом развитии до года незначительное отставание, «плохо запоминал». Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался старшими сестрами. Семья не полная. В 6 лет пошел в школу, до 3-го класса учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, но так как не было поведенческих нарушений проблем с учителями не было. Примерно в 4-м классе (после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы) появились грубость, еще больше актуализировалась неспособность к математическим дисциплинам, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков, начал курить, пропускать занятия. В 13-летнем возрасте практически перестал посещать школу, влияние семьи минимальное, условия безнадзорности, начал выпивать под влиянием старших подростков, поставлен на учет в инспекцию но делам несовершеннолет­них.

Состояние при осмотре. Юноша высокого роста, атлетичес­кого телосложения. В контакт вступает охотно, заявляет, что очень хочет служить в десантных войсках, любит драки, бравирует этим. Внимание легко отвлекаемо. На лице постоянно самодовольная улыбка.

При просьбе объяснить по какой причине курит и выпивает - заявил, что делает как все. Чрезвычайно циничен когда гово­рит о своих отношениях с девушками, отмечены элементы резо­нерства. В неврологическом статусе — рассеянная микроочаговая симптоматика. При использовании стандартизированных тестов по определению IQ, показатель оказался в диапазоне 61- 64 балла.

Обсуждение диагноза. На протяжении всего периода обу­чения у пациента возникали проблемы, в первую очередь с обу­чением и, как следствие, со школьной и семейной адаптацией. Основной причиной социальной дезадаптации согласно версии МКБ-10 в данном случае следует считать недостаточную спо­собность в приобретении навыков счета, письма, межперсональ­ные конфликты с соучениками и учителями. Повышенная внушаемость привела к ранней алкоголизации и девиантному поведению. Учитывая наличие в анамнезе черепномозговой травмыможно было бы думать о приобретенном слабоумии, однако не­достаточные познавательные способности отмечены с первых лет обучения, кроме того, вместе с недостаточностью внимания и памяти, преобладает конкретно-образный тип мышления, стра­дает абстрагирование. Психологическое исследование предста­вило IQ 61-64 балла.

Легкая умственная отсталость, минимальные поведенческие нарушения (F70х0).

Терапия умственной отсталости является комплексной и включает медикаментозную, медико-педагогическую работу как с ребенком, так и с его родителями. Последовательно назначают стимуляторы нейрональных процессов, к которым относятся мегадозы витаминов, глютаминовая кислота, пирацетам (ноотропил), энцефабол, пантогам, церебролизин, аминалон. При нарушении поведения - малые и средние дозы нейролептиков.

Задание 42

Пациент - 5-летнии ребенок, посещает детский сад.

Проблема. В детский сад ходит послушно, но с детьми не общается, равнодушно смотрит на их игры, последний год ходит сутулясь, боится чужих людей. Быстро устает, появился дневной и ночной энурез.

Анамнез. Дед по линии отца отличался замкнутостью, молчаливостью. Беременность первая, протекала нормально, родился в срок, раннее развитие без особенностей. Охотно играл в разные игры, но был чрезвычайно педантичен, не разрешал переставлять игрушки. Знал машины различных моделей. Любил чтение, легко запоминал прочитанное. В 3-х летнем возрасте после перенесенного в тяжелой форме респираторного заболевания впервые по­явились раздражительность, плаксивость. Примерно в 3,5 года отмечены нелепые суждения, агрессивность, стал замкнут. Начал говорить, что Змею (так он себя называл) нужно избить, выбро­сить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Играя, приносил родителям нож и просил отрубить ему палец и сжечь на огне. Стал агрессивен в отношении бабушки, бил ее. Стучал ногами в стену, чтобы она разрушилась и негде было жить, стал неопрятен. Од­нажды заметил, что было бы лучше если бы он жил один. Любил в 4года рифмовать: «хлеба нету ни куска, закружилась голова», «чи­жик, чижик где ты был, возле лужи ноги мыл» и т.п.

Состояние при осмотре. Физическое состояние соответствует возрастным нормативам. Неохотно расставался с родителями перед госпитализацией, однако после недлительных уговоров ус­покоился, прошел в кабинет врача. Выражение лица грустное, настроение снижено, себя называет «кумой», заявляет: «Опять изпортилось настроение, хочу похныкать, скучно» . Аутистичен, в отделении кроме врача ни с кем не общается, отказывается от еды.

Психологическое исследование: интеллект соответствует возрас­тной норме.

Неврологически: резидуально-органических стигм не обнаруживается.

Обсуждение диагноза. До 3-х летнего возраста развитие ре­бенка соответствовало возрастным нормативам, затем отмечена отчетливая потеря приобретенных навыков, регрессия в уровне игры, социальных навыков, потеря контроля за функциями ки­шечника, мочевого пузыря. Поведение аутистически подобное в социальном взаимодействии. В состоянии подавленности отме­чает скуку, однако явного аффекта тоски выявить не удается. Деп­рессивное состояние временами приближается к дисфорическому, с агрессией и злобой не только в отношении окружающих но и себя. В данном случае отсутствуют признаки органического забо­левания ЦНС, нарушение социализации имеет качества девиант­ного поведения, типичные скорее для аутизма, нежели для интел­лектуального снижения. Отсутствие симплекс-синдрома, недоста­точности мотивов и побуждений позволяет исключить эндоген­ное расстройство на данном возрастном уровне, при психологи­ческом обследовании отсутствуют признаки врожденного недо­развития интеллекта.

Другое дезинтегративное расстройство детского возраста(F84.3).

Характерно, что до начала этих нарушений у больных отмечает­ся нормальный период психологического (психического) разви­тия (до 2—3 лет), после чего происходит четкая прогрессирующая утрата ранее приобретенных навыков, вплоть до проявлений глу­бокого слабоумия.

Подробный опрос всех близких о природе расстройства и его динамике. 
2. Медикаментозное лечение пациентов в случаях саморазрушающего поведения или резко выраженной агрессии с применением нейролептиков. 
3. Мероприятия поведенческой терапии с целью стимулирования общения и социальной интеграции больных в тех случаях, когда прогрессирование деменции приостановилось.


Задание № 43

Пациент — 16-летний подросток, учащийся средней школы.

Проблема. По представлению воспитателей и администрации школы, школы-интерната в течение последних 3-4-х лет агрессивен, легко возбудим перед обращением к врачу-психиатру, неоднократно наносил себе и окружающим мелкие порезы, при этом испытывал удовольствие, представляет опасность как для преподавателей, так и для детей интерната. Неоднократно замечен в состоянии алкогольного опьянения.

Анамнез. Отец страдает шизофренией, мать, старшая сестра и брат злоупотребляют алкоголем, вырос в условиях безнад­зорности и жестоких взаимоотношений. За время пребыва­ния подростка в стационаре вызвать близких не удалось. Све­дений о раннем развитии нет, с 7-летнего возраста рос и воспи­тывался в школе-интернате. Из представленной характеристи­ки — способности неплохие, но учится без интереса. Неоднократно отмечены алкогольные эпизоды, во время которых случались глубокие обмороки. Отмечен случай когда уговорил соученика ограбить киоск. Во время ограбления был задержан милицией. Под угрозой суда заявил, что покончит собой, нанес себе порезы на предплечье. В психиатрическом подростковом отделении быстро примкнул к асоциальным подросткам, но держался независимо.

Состояние при осмотре. Доступен продуктивному контакту, держится вызывающе, демонстративно, при этом нетороплив, ос­мотрителен в ответах. Уходит от вопросов, касающихся семьи и конфликтов с учителями. При целевом опросе отметил, что поре­зы наносил себе чтобы “разрядится”, братался с приятелем-соучеником. Ограбление киоска объяснил желанием курить, что-нибудь выпить, а денег не было. Обманы восприятия отрицает, формаль­ных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Физи­ческое развитие с признаками акселерации, на левом предплечье следы порезов.

Неврологический статус: без патологии, на ЭЭГ — вариант возрастной нормы.

Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет соци­альная адаптация не устойчива, легко возникают социально обус­ловленные срывы, обнаруживается ауто- и гетероагрессивное по­ведение, при достаточных потенциальных возможностях — успе­ваемость низкая. Семейные и макросоциальные отношения отли­чаются дисгармонией, избирательностью контактов, при этом эмо­циональные расстройства минимальны. Наличие в анамнезе на­следственной отягощенности по линии отца заставляет думать об эндогенном заболевании, однако у пациента отсутствуют как фор­мальные и продуктивные расстройства ассоциативного процесса, так и снижение энергетического потенциала, выход девиантного поведения за пределы семьи и его делинквентная направленность позволяют исключить процессуальное заболевание и расстройства F91.0 и F91.1.

Социализированное расстройство поведения (F91.2).


Задание № 44

Пациентка – 13-летняя девочка-подросток, учащаяся средней школы.

Проблема. В течении 2-х лет девочка отмечает тоску, нарушение сна, со слов матери плаксива. Последние 3 месяца резко ухудшилась успеваемость, отмечает утомляемость, трудность сосредоточиться на занятиях, снизился аппетит. Со слов матери будущее описывает в мрачных тонах.

Анамнез.Пациентка росла и воспитывалась в полной семье, была тихой, сдержанной, общительной. В школе училась хорошо. Соматическими заболеваниями практически не болела, черепно­-мозговые травмы, инфекционные заболевания мать отрицает. Особенную привязанность испытывала к старшему брату, последний был призван в армию накануне афганских событий, в связи с этим девочка очень переживала, но с родными не делилась, боясь их расстроить еще больше. Получив известие о ранении брата на войне стала тревожной, подавленной, ждала известий от брата. Год назад прибыло известие о гибели брата на фронте, девочка перестала есть, нарушился сон, заявила: “лучше не жить...”, “без брата пропаду...”. Плакала дома и в школе, сузился круг интересов и подруг. Боялась выходить на улицу, так как опасалась встретить людей в военной форме.

Состояние при осмотре. Признаки акселерации. В беседу вступает охотно, соглашается некоторое время провести в клини­ке, т.к. это позволит несколько забыть о брате, а дома ей все напо­минает о нем. Настроение снижено, плохо спит, мыслей о нежела­нии жить при целевом опросе не обнаруживает.

Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет, после получения сведений о ранении, а затем смерти брата у девочки подавленное настроение, нарушен сон, аппетит, в целом девочка дезадаптирована, что привело к необходимости госпитализации в психиатрический стационар. Учитывая начало пубертатного криза можно было предположить расстройство поведения, ограничи­вающееся условиями семьи (F91.0), а также дебют эндогенного заболевания, однако в первом случае контакт с близкими нару­шен не по причине непонимания, а в силу эмоциональных рас­стройств, во втором - отсутствуют нарушения ассоциативного процесса. Прослеживается прямая связь с психогенией, отмеча­ется длительная депрессия, сочетающаяся с чрезмерным страда­нием, потеря интересса к окружающим, происходящим событи­ям, самообвинение, чувство безнадежности.

Депрессивное расстройство поведения (F92.0).

Задание № 46

Пациент - 10-лений мальчик.

Проблема. Последние 2 года начались уходы из школы, бродяжничал городу, чаше в одиночестве, убегал от матери. В те­чение последнего года брал без спроса деньги на сладости и ком­пьютерные игры, появилась агрессия в отношении матери, в со­стоянии раздражения бил ее. В отношении соучеников вспышки злобы и агрессии. В то же время учителя отмечают периодически озорство, непослушание, грубые шалости, но без злобы.

Анамнез. Наследственность не отягощена, родители - люди спокойные, общительные. Во время беременности мать переболе­ла гриппом с высокой температурой. Родился в срок, в психофи­зическом развитии от сверстников не отставал. До 4-х летнего воз­раста воспитывался прародителями, претензий к поведению не было, по возвращению к родителям мать заметила избыточную двигательную активность, раздражительность. По рекомендации врачей помещен в “санаторную” школу-интернат, где отличался упрямством, раздражительностью, двигательной расторможенностью. В то же время проблем с познавательной деятельностью не было, читает с 6-ти лет, хорошо пишет с 7-ми. В интернате в груп­пе сверстников вначале пользовался авторитетом, затем, в связи с грубостью, отношения резко изменились. У мальчика последние годы резко меняется настроение, чувство превосходства часто че­редуется с унынием, неуверенностью в себе. За предлагаемую ра­боту берется охотно, но часто не доводит до конца, отмечается жажда развлечений, любовь к сладостям.

Состояние при осмотре. Правильного телосложения, физи­ческое развитие соответствует возрасту, опрятен, ухожен. Легко вступает в контакт с врачом. На вопросы отвечает потоком рас­сказов и воспоминаний о себе и своей жизни на даче. Говорит дол­го, если его не останавливать, быстро и незаметно для себя пере­ходит от одной темы на другую. Двигательно оживлен, ходит по комнате, размахивает руками в подтверждение достоверности сво­их рассказов Руки беспокойные, по мере хождения по комнате берет без разбора различные предметы, гримасничает. Речь культурная. Запас слов большой, мимика живая, выразительная.

Обсуждение диагноза. Приведенное расстройство характеризуется сочетанием диссоциального поведения (удовлетворяющего общим критериям категории F91) со значительными общими расстройствами взаимоотношений ребенка с другими детьми и близкими. Отсутствие способности к интеграции в группе свер­стников является ключевым отличием от “социализированных” расстройств поведения (F 91.2). Нарушение взаимосвязей со свер­стниками в данном случае определяется непопулярностью, отсут­ствием близких друзей. В связях со взрослыми имеют место не­согласие, жестокость, негодование. Практически отсутствуют вы­раженные эмоциональные расстройства.

Несоциализированное расстройство поведения (F Р91.1).

Используются нейролептики мягкого седативного действия в относительно невысоких дозировках: тиоридазин, перициазин, алимемазин.

В случаях недостаточной эффективности препаратов в указанных дозировках (в течение 2 - 3 недель) при их хорошей переносимости возможно увеличение индивидуальных доз либо использование нейролептиков с более выраженным седативным действием: клозапин, левомепромазин, хлорпромазин.

В отдельных случаях (плохая переносимость нейролептиков, наличие вегетативных дисфункций) - комбинирование нейролептиков с транквилизаторами, обладающими вегетостабилизирующим действием (феназепам, диазепам, рудотель и их аналоги).