псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10
Скачать 2.06 Mb.
|
Дезинтоксикация: тиосульфат натрия 30% р-р 10 мл в/в, унитиол 5% р-р 5-10 мл в/м, глюкоза 40% р-р 10 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% р-р 10 мл в/в, сернокислая магнезия 25% р-р 5-10 мл в/м. Транквилизаторы: диазепам 20-30 мг/сут, феназепам 0,5-3 мг/сут. Нейролептики: хлорпромазин 100-200 мг/сут или левомепромазин 25-50 мг/сут, клозапин 50-150 мг/сут. Антиконвульсанты: карбамазепин 400-600 мг/сут. Ноотропы: пирацетам 20% р-р 10-20 мл /сут в/в. Витаминотерапия: витамины В1 5% р-р 3-4 мл в/м, В6 5% р-р 2-3 мл в/м, В12 200 мкг в/м, аскорбиновая кислота 5% р-р 5-10 мл в/в, никотиновая кислота 1% 2-3 мл в/м. Психотерапия: суггестивная, мотивационная, рациональная и поведенческая. Задание № 9 Пациент — 32 года, женат, живет у родителей, отдельно от жены и 2-летнего ребенка, нигде не работает. Проблема. Пациент ежедневно употребляет алкоголь. Начиная с утра и до поздней ночи выпивает в одиночку не менее 1 л водки. Продолжает пить даже находясь в состоянии выраженного опьянения. Заставляет мать покупать водку в любое время суток, как только спиртное заканчивается. При отказе или без всякого повода периодически становится агрессивным по отношению к родителям, нецензурно бранится, дерется, ломает мебель. Впоследствии утверждает, что ничего не помнит. Наблюдаются судорожные припадки с потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, завершающиеся сном, частотой около одного раза в неделю. На приеме у психиатра по настоянию родителей. Просит помочь ему избавиться от пьянства. Спиртные напитки употребляет со студенческих лет. Утверждает, что алкоголь стал для него проблемой в течение последних 2-х лет, когда стал сильно напиваться несколько раз в неделю, утратил друзей, боится выходить на улицу даже за водкой, т.к. может быть задержан милицией в состоянии сильного опьянения. Мать утверждает, что сын уже 5 лет пьет запоями по 5-10 дней, затем следует промежуток в 1-2 дня, когда учащаются судорожные припадки. Тогда же впервые лечился по поводу алкоголизма в стационаре. К настоящему моменту сына лечили почти во всех психиатрических и наркологических стационарах города, но пить он начинает выйдя за порог больницы. Дважды лечился по поводу белой горячки. В минувшем году провел в больнице в общей сложности 5 месяцев (4 госпитализации). Также без эффекта лечился несколько раз эмоциональной стрессопсихотерапией по А.Р. Довженко, другими нетрадиционными методами у частнопрактикующих врачей. Последний судорожный приступ перенес вчера, на фоне интоксикации. Анамнез. Пациент — единственный ребенок в семье. Отец пенсионер, был рабочим, периодически напивается, но в семье к этому “привыкли" и не обращают внимания. С сыном отношения никогда особенно теплыми не были. Мать работает поваром в ресторане. Характеризует сына в детские годы как избалованного, вспыльчивого, но доброго и отходчивого ребенка. Пациент удовлетворительно учился в школе и торговом институте. После окончания работал частным предпринимателем, неплохо зарабатывал, имел сбережения. По мере углубления пьянства отошел от дел, истратил накопленное. Несколько лет назад женился. Отношения с женой были конфликтными из-за пьянства пациента. Ушел жить к родителям 2 года назад. Интереса к своему сыну не проявляет. Целыми днями пьет и слушает радио, курит. Более ничем не занят. Ни с кем активно не общается. Никаких проблем со здоровьем, кроме вызванных алкоголем, не имел. Состояние при осмотре. Пациент небрит, одет чисто. Изо запах алкоголя. Говорит, что проснувшись, выпил 100 гр. Водки (по словам матери - 0,5 л водки). На вопросы отвечает после паузы, по существу. Мышление вязкое, ассоциации бедны, конкретные. Ориентировка не нарушена. Внимание неустойчивое. В процессе беседы быстро устает. Равнодушно отвечает о вопросы о жене и ребенке. Эгоцентричен. Настроение снижено. С горечью рассказывает о конфликтах с матерью, объясняет это невозможностью контролировать свое поведение в состоянии опьянения. Считает, что может справиться с пьянством сам, но в этом ему мешают родственники, постоянно «действуя на нервы» . Скептически относится ко всем методам лечения алкоголизма. Просит, чтобы ему «привели в порядок нервы», и тогда он бросит пить. Держится амбициозно, несмотря на свое бедственное положение, подчеркивает, что и он, и врач — люди с высшим образованием и могут понять друг друга. При попытке матери вмешаться в беседу грубо обрывает ее и требует выйти вон, с трудом сдерживая ругательства. Через несколько минут становится благодушным, улыбается врачу. Грубых расстройств памяти нет. Отмечается тремор головы и рук. Потливость. Вялая реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы высокие, равномерные, с расширенными зонами. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭЭГ — умеренные изменения биоэлектрической активности. Течение заболевания. В первые сутки пребывания в больнице перенес большой судорожный припадок. После недельного курса детоксикации соматоневрологическое состояние резко улучшилось, нормализовались сон и аппетит. На 4-е сутки стал просить о выписке для прохождения амбулаторного лечения. В течение 14 дней принимал флуоксетин по 40 мг в сутки и финлепсин-ретард по 400 мг в сутки. Был выписан в удовлетворительном состоянии с формальной установкой на трезвость. В день выписки из больницы вновь начал пьянствовать. Обсуждение диагноза. Непосредственной причиной обращения за помощью явилось постоянное пьянство пациента. У него имеются все признаки синдрома зависимости от алкоголя. Диагноз можно уточнить 5-м знаком. Синдром алкогольной зависимости, постоянное употребление (F10.25). Состояние опьянения во время осмотра и частые судорожные пароксизмы на фоне приема высоких доз алкоголя позволяет выставить сопутствующий диагноз: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06). Кроме того, необходимо указать, что в процессе терапии отмечалось состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31). Наличие признаков поражения нервной системы, которые нс имеют другого объяснения, кроме алкоголизации; измененное эмоциональное поведение; когнитивные нарушения; значительные изменения привычного поведения в виде полной социальной дезадаптации, вызванной патологическим влечением к алкоголю, делают необходимым сформулировать еще один диагноз: расстройство личности или поведения вследствие употребления алкоголя (F10.71). Основной диагноз: синдром зависимости от алкоголя, постоянное употребление (F10.25). Сопутствующие диагнозы: острая интоксикация алкоголем с судорогами (F10.06); состояние отмены алкоголя с судорогами (F10.31); расстройство личности или поведения вследствие употребления алкоголя (F10.71). -В начале лечения обязательно проводится детоксикационная терапия, направленная на устранения токсического воздействия алкоголя на организм, нормализации гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Также применяют препараты, вызывающие неприятные ощущения (тошнота, рвота) после приема алкоголя (дисульфирам), уменьшающие проявления тяги к спиртному (налтрексон) Задание № 10 Пациентка — 17-летняя незамужняя студентка университета. Проблема. Инициаторами обращения к врачу стали родители пациентки. Они узнали, что несколько месяцев назад их дочь употребляла внутривенно наркотики, в связи с этим они хотели бы узнать, нуждается ли дочь в специальном наркологическом лечении. Пациентка — единственный ребенок в семье служащих. В минувшем году окончила среднюю школу и поступила в университет. Несколько месяцев назад поехала к бабушке в соседний город на выходные дни. Вместе со знакомыми сверстниками пошла на дискотеку и там, поддавшись их уговорам, позволила себе ввести в/в небольшую дозу кустарно приготовленного опийсодержащего наркотика. Эйфории не испытала, наблюдалась кратковременная тошнота и ощущение «пустоты» в голове. Ни до, ни после этого наркотики не употребляла. Произошедшее от родителей скрывала. Каким-то образом они узнали об этом. Встревожившись, предприняли энергичные меры, чтобы исключить общение дочери с «дурной компанией» , заставили пройти обследование на ВИЧ инфекцию. Недавно стало известно, что пациентка ВИЧ-инфицирована. Анамнез. Пациентка в детстве и юности была послушным и добрым ребенком. В школе была общительной, хорошо училась Была недостаточно самостоятельной, но родители заботливо планировали ее жизнь и никаких конфликтов с ребенком не возникало. Пациентка не курит, употребляет алкоголь редко и в небольших количествах. По словам родителей, признаков интоксикации они не замечали, дочь ведет свой обычный образ жизни, круг ее знакомств не изменился. Пациентка ничем серьезным не болела. Психическими заболеваниями в семье никто не страдал. Состояние при осмотре. Пациентка разговаривает охотно, но немногословно. Подтверждает все имеющиеся о ней сведения. Ее настроение нейтрально, несмотря на то, что она считает себя психически здоровой и не видит необходимости в настоящем осмотре. Пациентка в ясном сознании, полностью ориентирована и не обнаруживает заметных изменений интеллекта. Физический осмотр, включая неврологическое обследование, не выявил отклонений от нормы. Обсуждение диагноза. У пациентки отсутствуют какие-либо признаки зависимости от наркотиков. Однократное введение опия причинило непосредственный ущерб ее физическому состоянию. Употребление опиоидов с вредными последствиями (F11.1). Задание № 11 Пациент — 16-летний учащийся профессионально-технического училища, единственный ребенок в семье рабочих, проживает с родителями. Проблема. В психиатрическую больницу доставлен из приемного покоя общесоматической больницы бригадой скорой помощи. Все нижеизложенные сведения получены от самого пациента, его отец явился только в день выписки и с врачом встретиться отказался. В день госпитализации вместо занятий отправился гулять с приятелем. Познакомились с юношей, приехавшим из другого города, который предложил “покайфовать”. С новым знакомым нарвали конопли и сварили ее в молоке. Кружку полученного отвара выпили на троих. Сразу же после приема жидкости пациент ощутил сильное сердцебиение, сухость во рту и выраженный страх смерти. Поделился своими мыслями с приятелями, сказал, что отправляется в больницу. Они рассмеялись и ушли. Пациент отправился в больницу, расположенную неподалеку. В пути ощутил изменения психического состояния, наблюдая за собой как бы со стороны, сохранялось ощущение, что происходящее с ним имеет нереальный характер. Видел собственный скелет, слышал грохот костей, на месте сердца была раскаленная докрасна металлическая шестерня. Изменилось ощущение пространства и времени. Около двух часов собирался перейти дорогу, т.к. казалось, что дорога очень широкая, редкие проходящие машины несутся стремительно, а его движения чрезвычайно замедлены и он может погибнуть. Дальнейшие события амнезировал, кроме эпизода, когда к нему подходила женщина в белом халате, что-то говорила и делала укол. Восприятие этого момента повторялось несколько раз стереотипно. Пришел в себя утром следующего дня. Из сопроводительных документов известно, что пришел в больницу самостоятельно, поведение было неадекватным. Испытывал страх, галлюцинации, речь была бессвязной. Пациенту ввели 20 мг седуксена и доставили в психиатрическую больницу Здесь он сразу же заснул без медикаментозного лечения. Осмотрен утром. Анамнез. Сообщил, что наследственной отягощенности в семье нет. Закончил 8 классов общеобразовательной школы. Учился посредственно, интереса к какому-либо предмету не проявлял. Поступил в профессионально-техническое училище “то, что ближе к дому было”. Родители не осуществляют должного контроля за пациентом. Курит и употребляет алкоголь в небольших дозах, эпизодически. Наркотики якобы ранее не употреблял. Состояние при осмотре. Пациент в ясном сознании, полностью ориентирован. Речь неторопливая. Галлюцинаций и бреда не выявлено. К произошедшему с ним относится как к забавному случаю, легкомысленно. Суждения поверхностные, инфантильные. В процессе беседы быстро истощается, отмечает усталость. Выраженных нарушений интеллекта и памяти не выявлено. На предложение пройти курс детоксикации легко соглашается, не выказывая беспокойства о своих текущих делах. Физическое и неврологическое обследование, ЭЭГ, клинические анализы патологии не выявили. На коже следов инъекций нет. Течение заболевания. В течение недели получал р-р глюкозы в/в, витамины. Признаков абстиненции не обнаруживал. Отрицает желание вновь употреблять наркотик. Поведение было упорядоченным. Выписан без психических расстройств. Обсуждение диагноза. Психическое расстройство развилось остро, вслед за приемом психоактивного вещества и быстро завершилось полным выздоровлением. Данные обследования и анамнез не дают оснований предположить другую этиологию нарушений. Имевшаяся симптоматика соответствует критериям делирия. Нужно принять во внимание, что каннабиноиды относятся к веществам с первично галлюцинаторным действием. Клиника нарушений соответствует первичному действию наркотика (галлюцинации, расстройства восприятия пространства и времени при относительно сохранной ориентировке). Признаков наркотической зависимости в дальнейшем выявлено не было. Острая интоксикация каннабиноидами с делирием (F12.03). Задание № 12 Пациент — 54-х лет, нигде не работает, проживает один в собственном доме. Проблема. Доставлен в психбольницу психиатрической бригадой скорой помощи в связи с неадекватным поведением. Анамнез. Был осмотрен по просьбе соседей, которые сообщили, что пациент около 20 лет практически ежедневно употребляет спиртные напитки. Уже давно из-за пьянства утратил семью, работу. Занят собиранием бутылок и попрашайничеством. Питается отбросами. С соседями не общается. В последние несколько лет значительно ослабел, стала шаткой походка, гигиенически запущен. Периодически забывал дорогу домой, перестал узнавать знакомых. Соседи заметили, что накануне развел в доме костер. Обеспокоенные тем, что пожар перекинется на соседние постройки, вызвали скорую помощь. Состояние при осмотре. Пациент выглядит крайне запущенно, грязен, одежда старая, изорванная, небрит, штаны влажные от мочи. Ситуация осмотра его не очень беспокоит. Правильно называет себя, знает год рождения, но не знает текущей даты. Не совсем понимает, в какую больницу попал и для чего. Настроение благодушное, однако, при попытке его переодеть накричал на санитарку, не хотел отдавать свои вещи. На вопросы отвечает односложно, быстро истощается. Сложные вопросы недопонимает. Память и интеллект резко снижены. Не может повторить имени врача, названия больницы, запомнить, в каком городе она находится. Оживляется при упоминании о спиртных напитках. Физическое исследование и неврологический осмотр. Пониженного питания, кожа бледная, сухая. Гипотрофия мышц. При ходьбе отмечаются явления атаксии. Зрачки реагируют на свет вяло. Оральный автоматизм. Тремор рук. Обсуждение диагноза. У пациента имеется выраженное снижение памяти и интеллекта, приводящее к невозможности самостоятельно себя обслуживать, отправлять физиологические потребности. Нарушения имеют продолжительность несколько лет. Начало выраженных изменений в социальном функционировании (много лет назад, в возрасте до 50 лет) и отсутствие очаговой неврологической симптоматики позволяют предположить, что психическое расстройство не обусловлено церебральным атеросклерозом или нарушением мозгового кровообращения, опухолью головного мозга. Расстройство отвечает критериям деменции. Многолетний алкогольный анамнез позволяет заключить, что расстройство вызвано употреблением алкоголя. Деменция вследствие употребления алкоголя (F10.73). Задание № 13 Пациент - инженер 27-ми лет. Доставлен бригадой скорой помощи в сопровождении родственников. Проблема. Из рассказа матери известно, что больной пытался ножом вскрыть себе живот. Болен психическим заболеванием 3 года, когда впервые появилось ощущение, что за ним следят, подслушивают его мыс ли, при этом «ощущал» передачу информации о том, что с ним хотят сделать. Каждый год проходит лечение в психиатрической больнице. Последнее ухудшение состояния возникло 3 дня назад: стал беспокойным, нарушился сон, все время к чему-то прислушивался, иногда внезапно произносил нечленораздельные звуки. Анамнез. Рос и развивался без особенностей в нормальных материально-бытовых условиях. Окончил 10 классов. В армии не служил из-за плоскостопия. Имеет высшее образование, по специальности инженер. Несколько месяцев до болезни проработал в НИИ мл. научным сотрудником. Не женат. Состояние при осмотре. Контакту доступен. Ориентировка в месте, времени, собственной личности сохранена. Мышление в обычном темпе. При беседе перескакивает с одной темы на другую. Рассказал, что хотел разрезать себе живот для того, «чтобы удалить орган», который «захватил» над ним власть и «управляет» его мыслями, действиями. Может даже говорить его голосом, если «захватывает голосовые связки». Отмечает, что данный «орган» может сообщать ему «мысленно», что он хочет. Эмоционально не выразителен. Просит, чтобы ему помогли с проблемой: удалили «орган». Интеллект соответствует полученному образованию. Нарушений памяти не выявлено. Неврологический - без патологии. Обсуждение диагноза. У пациента имеет место совокупность симптомов, соответствующих диагнозу шизофрении. К этим симптомам относятся бредовые идеи влияния, относящиеся к движениям тела и мыслям, открытость мыслей, а также негативные симптомы в виде сглаженности эмоциональных реакций. Учитывая, что в клинической картине у данного больного присутствуют выраженные бредовые идеи и расстройства восприятия можно поставить диагноз: параноидная шизофрения (F20.0). |