псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 79 из 82

Задание №34

Пациент - 27-летний инженер.

Проблема. Обратился за консультацией в связи с непреодолимой потребностью показывать свой обнаженный половой орган незнакомым женщинам. В возрасте 18-ти лет по причинам, нелепым ему самому, за неделю до выпускных экзаменов, ему вдруг страстно захотелось заняться сексуальной активностью, по пово­ду которой он в настоящее время обратился к врачу. Он стал ис­кать случая, при котором он остался бы один на один с незнакомой женщиной. Оказавшись в такой ситуации, при приближении к женщине он чувствовал сексуальное возбуждение. Подходил к ней и обнажал половой член. Затем обнаружил, что шок и ужас, которые испытывает женщина, вызывают у него сексуальное воз­буждение; после этого, как правило, наступала эякуляция.

Испытывал чувство вины и стыда после того, как обнажался, и давал себе клятву никогда больше этого не делать. Тем не менее желание снова овладевало им, и это поведение повторялось часто, обычно в период повышенного напряжения. Он чувствовал отча­яние, но ему было слишком стыдно, чтобы обратиться к врачу.

За последние 3 года больной научился сопротивляться своим эксгибиционистким потребностям. Однако недавно он встретил молодую женщину, которая влюбилась в него и захотела вступить с ним в сексуальную связь. Он впал в панику, поскольку никогда не имел половых сношений и боялся, что не сможет их совершить. Опять начал обнажаться; боялся, что если не перестанет это делать, его арестуют.

Анамнез. Больной единственный ребенок, воспитывался в ортодоксальной семье. Сексуальность строго запрещалась обоими родителями, как «грязь». Его отец, школьный учитель, был авторитетом и склонен к наказаниям, но дома принимал мало участия в жизни семьи. Его мать, домохозяйка, доминировала в семье, все контролировала, купала больного до тех пор, пока ему не исполнилось 10 лет. Больной вспоминает, что боялся наступления эрекции в присутствии матери. Мать была против свиданий в подростковом возрасте, не позволяла приглашать девушек домой.

Подростком больной был тихим, замкнутым и прилежным. Пубертат наступил в 13 лет, и его первая эякуляция произошла на этой стадии во сне. Из-за чувства вины он не занимался мастурбацией, а в возрасте от 13 до 18 лет оргазм наступал только во время ночных поллюций.

Он не встречался с женщинами до 25 лет, пока не оставил родительский дом. В течение последних 2-х лет встречался иногда,но не вступал в сексуальные контакты.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохранена. Доступен продуктивному контакту. Волнуется, когда рас­сказывает об особенностях своей сексуальной жизни. Просит по­мочь ему. Память не нарушена. Интеллект соответствует получен­ному образованию.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Можно во всех подробностях обсуж­дать детство и переживания, которые обусловили сексуальные нарушения. Однако диагноз не вызывает сомнений: повторяюще­еся обнажение полового члена для того, чтобы достигнуть сексуального возбуждения и отсутствие попыток совершить последующие сексуальные действия. Эта наклонность появляется только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь с длительными периодами без подобного поведения.

Эксгибиционизм (F65.2).


Задание №35

Пациент – 37 лет, инженер.

Проблема. Поступил в психиатрическую больницу с жалобами на навязчивые действиями, постоянные страхи (наличие рака) вялость, тревожный сон. В 12 лет появился страх заболеть сначала туберкулезом затем сифилисом. В 13-14 лет наблюдалась тревожность не только за свое, но и за здоровье родственников. Появилось ожидание какой-то беды. Стал при входе в переступать помещение порог правой ногой, «казалось, что этим предотвращает несчастье , появились любимые и нелюбимые числа. С этого же времени у больного диагностируются хронический стрит и колит. Стал часто мыть руки, был педантичен в выполнении гигиенических правил.

В своих делах был мелочно аккуратен, придерживался определенного порядка, никогда не отступал от инструкции, отступление от распорядка вызывали раздражение и растерянность

В настоящее время работает начальником технического контроля. Подчиненные часто жаловались, что он изводит их ненуж­ными мелочами и повторными проверками.

В 30 лет женился. В семейной жизни был очень чувствителен к обидам, длительно переживал различные пустяки. Казалось, что жена недостаточно чистоплотна, требовал порядка, перемывал вы­мытую посуду, ссорился с ней. Появилась тревога за будущее всей семьи. Круг защитных действий разрастался: должен был при вхо­де в помещение шагнуть с правой ноги, кивнуть 4 раза головой (ко­личество членов семьи), постучать по столу, возвращаться домой всегда по одной и той же стороне улицы. Некоторые ритуалы вы­полнял и на работе. Всегда понимал нелепость своих поступков, старался выполнять защитные действия в отсутствие людей. После очередного обострения колита появилась мысль о раке, време­нами перерастающая в резкий страх. Конфликтная ситуация на работе ухудшила состояние пациента, и он обратился к психиатру.

Анамнез. Родился младшим из 2-х детей в семье. Отец стра­дал навязчивыми действиями, был тревожным и нерешительным. Мать спокойная, доброжелательная. В детстве физически разви­вался правильно. По словам матери, был пугливым и очень впе­чатлительным. Учиться начал с 7 лет. Много читал (в том числе и медицинские книги, которых у отца было много), предпочитал играм чтение. В отношении со сверстниками отличался мнитель­ностью и нерешительностью. Близких друзей не имел. Окончил школу, затем торговый техникум. Работал товароведом и одновре­менно учился на вечернем отделении института. После окончания института служил в армии. По возвращении работает инженером все время на одном и том же месте. Женат, имеет 2-х детей.

Состояние при осмотре. В кабинет врача входит осторожно, останавливается, затем переступает порог правой ногой. Застенчиво улыбается. Жалуется, что чувствует себя очень усталым. Испытывает неприятные ощущения в теле, мучает постоянная мысль о раке. Понимает, что мысль болезненная, но все-таки«вероятность такая есть у каждого человека». Отмечает, что больше всего его тяготит навязчивое ожидание приближающей беды. Защитные действия, которые он делает, успокаивают. Со смущением говорит, что нелепость этого он осознает. Просит помочь ему лишь в том, чтобы мог сдерживаться на работе.

Соматическое состояние: пальпаторно болезненность по ходу толстого кишечника. Рентгенологически: хронический гастрит и спастический коли г. Анализ мочи и крови — без отклонений от нормы. АД неустойчивое (120/75- 160/90мм.рт.ст).

Неврологическое состояние: признаков органического пора­жения ЦНС не обнаружено.

Обсуждение диагноза. В настоящем наблюдении у пациента с детства отмечаются чрезмерная добросовестность, скурпулезность, повышенная педантичность и приверженность социальным условностям, ригидность, перфекционизм, появление настойчивых и нежелательных мыслей и т.д. Все эти проявления, нарушав­шие социальную адаптацию пациента, характерны для ананкастного расстройства личности (F60.5).

Необходимо дифференцировать с шизотипическим расстройством личности (F21) и обсессивно-компульсивным расстрой­ством личности (F42).

Рекомендуется поведенческая терапия, направленная на снижение чувствительности к стимулам, провоцирующим приступы навязчивого поведения. Другой необходимый метод – психоанализ, с помощью которого пациент находит причины навязчивых состояний, осознает и принимает их.

При тяжелом расстройстве назначаются атипичные нейролептики, анксиолитики, ингибиторы моноаминоксидазы и серотонинэргические антидепрессанты. 

Задание № 36

Пациент — программист, 25 лет. Самостоятельно пришел на прием к сексопатологу.

Проблема. Сообщил, что он является гомосексуалистом и хо­чет подвергнуться лечению для того, чтобы в дальнейшем можнобыло подумать о женитьбе и семейной жизни. В возрасте половогосозревания был сексуально соблазнен своей мачехой, а также былсвидетелем, как его мачеха флиртовала с другими мужчинами, а водном или 2-х случаях он был гомосексуально соблазнен этими же

самыми мужчинами. Они совершили ректальный коитус.

Будучи молодым парнем, он был робким и вполне женствен­ным. Ребята дразнили его за девический голос и манерность. Они всегда пользовались им, когда только выдавалась к этому возмож­ность, принуждали его подчиняться пассивной роли в коитальных отношениях через ректум. Он стал проявлять интерес к пар­ням, которые хорошо выглядели и были сильными, и питал фан­тазии, что соблазняется ими против своей воли.

В ранней юности он участвовал во многих случая фелляции, в которых предпочитал удовлетворять своих партнеров и не бывал слишком озабочен, если ему не платили взаимностью. Когда он подрос, его гомосексуальные переживания стали более многочисленными, и, во многих случаях он умышленно старался «бытьподобранным» мужчинами, которые привлекали его. В нескольких случаях он воспользовался возможностью прилечь группу из нескольких мужчин и общался с каждым из них. Утверждает, что редко мастурбировал в своей жизни, но когда он это делал, его фантазии всегда были гомосексуальными по своей природе. Ему очень нравилось ходить в душевые, где он имел возможность глядеть на тела и сексуальные органы мужчин.т.к. он становился все более бесстыдным и все чаще приставал в общественных туалетах к мужчинам, начал опасаться, чтоего могут однажды арестовать. Поэтому и решил прибегну к психиатрическому лечению.

Анамнез. Родился средним в семье из 3-х детей. С детства ощущал себя отвергнутым. Младший брат был любимцем отца, а сестра — матери. Когда пациент учился в 7 классе, родители ра­зошлись и повторно вступили в брак. Дети были поделены. Сест­ра жила с тетей, брат с матерью, пациент был оставлен с отцом. Мачеху характеризует, как неверную и неразборчивую в своих связях. Окончил среднюю школу. Служил в армии, демобилизо­ван на общих основаниях. Закончил техникум пром.автоматики по специальности программист, работает по специальности. Хо­лост, проживает один.

Состояние при осмотре. Внешне аккуратен. Держится вежливо. Ориентирован во всех видах. Охотно беседует с врачом. Подробно рассказывает свой сексуальный анамнез. Немного смущается когда говорит о соблазнении его мачехой, о своих гомосексуальных контактах. Сообщил, что встретил девушку и начал задумываться о женитьбе. Утверждает, что всегда хотел быть излеченным от своих гомосексуальных побуждений.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Половая принадлежность у данного пациента и сексуальное предпочтение не вызывают сомнения: целью изменить сексуальное предпочтение обратился за лечением. Все это соответствует эго-дистонической сексуальной ориентации (F66.1).

Задание №37

Пациент – бывший «афганец», 24 года. Самостоятельно обратился в кинику за помощью.

Проблема. Жалобы на нарушенный сон, тревогу, хроническое внутреннее напряжение и чувство угрозы, ощущение безнадежности, «чувство собственной измененности, в сравнении с другими людьми».

Служил в Афганистане. Через 3 мес. Службы попал в плен, где находился в течение полутора лет. Условия пребывания в плену были тяжелыми голодал, постоянно существовала угроза быть убитым за неповиновение хозяину. Благодаря усилиям Красного Креста смог вернуться домой. После возвращения через время устроился работать на шахту горнорабочим, затем с шахты расчитался, в настоящее время нигде не работает, периодически про­даст вещи на рынке. После возвращения домой стал более замк­нутым, неохотно встречался со своими друзьями. Постепенно на­чал замечать изменения в собственном отношении к жизни. По­явилось ощущение беспричинной угрозы, нарушился сон. Стал раздражительным по отношению к родителям, поэтому и обра­тился за помощью.

Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболева­ниями не отягощена. Родился младшим из 2-х детей. Развивался соответственно возрасту. Закончил 10 классов и был призван в армию. Живет с родителями, не женат. ЧМТ отрицает. Отмечает эпизодическое употребление наркотических веществ в плену.

Стоит на учете у терапевта по поводу хронического гепатита, хронического колита.

Состояние при осмотре.Ориентировка во всех видах сохранена, мышление в обычном темпе. В начале беседы на вопросы отвечает односложно, был несколько напряжен, затем успокоился стал подробнее излагать свой анамнез и свои жалобы. Отмечается, что после возвращения из плена изменился: «появилось ощущение измененности по сравнению с другими людьми, перестали интересовать прежние увлечения, нет желания с кем ли о встречаться даже с близкими друзьями». В последнее время «усилилось ощущение беспричинной угрозы, нарушился сон, стал более раздражительным, особенно по отношению к родителям». Это состояние очень волнует, пробовал даже употреблять алкоголь, чтобы снять тревогу. На некоторое время становилось лучше, но затем все возобновлялось. Критично оценивает свое состояние, про­сит ему помочь. Суицидальных мыслей и тенденций в настоящий момент нет, хотя отмечает иногда появляющиеся мысли о жела­нии покончить с собой.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетво­рительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обыч­ной окраски. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный по ходу отрезков толстого кишечника. Печень выступает на 1 см из- под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.

Неврологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Данный пациент перенес стресс ката­строфы (плен), до этого события не было предшествующего лич­ностного расстройства. Отмечаются социальная отгороженность, ощущения безнадежности, хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы. Эти изменения носят хронический характер, привели к нарушению в межперсональном и социальном функ­ционировании и не связаны с повреждением или заболеванием мозга.

Хроническое изменение личности после переживания катаст­рофы.

Задание № 38

Пациентка — актриса, 59 лет.

Проблема. Была задержана в магазине при попытке совершить карманную кражу. Она тихонько, 2-мя пальцами пыталась выта­щить носовой платок из кармана покупательницы. При обыске в ее доме было обнаружено несколько сотен носовых платков, пустых футляров для очков, непарных перчаток.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Родилась в асфик­сии с обвитием пуповины, была приложена к груди на 3-и сутки. В развитии не отставала. В детстве часто болела простудными за­болеваниями. В 5-летнем возрасте — адено-и тонзиллоэктомия. Закончил 10 классов, затем театральное училище. Работала в те­атре актрисой, в настоящее время не работает. Материально обес­печена. Была замужем, муж умер год назад, есть взрослый сын, живет отдельно. Месячные с 12-летнего возраста, регулярные, без­болезненные. В настоящее время менопауза с 50-ти лет. ЧМТ от­рицает, хотя отмечает, что в детстве сильно ударилась головой (во

время катания на коньках), сознания не теряла, но сильно болела несколько дней голова.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохра­нена. На вопросы отвечает охотно, но существу. Мышление в обыч­ном темпе, последовательное. Рассказывая о кражах волнуется. Отмечает, что перед совершением акта воровства испытывает по­вышающееся чувство напряжения, которое снимается только пос­ле него и появляется чувство облегчения. Говорит, что периоди­чески ее беспокоит чувство тревоги и вины за содеянное, раскаи­вается в своих поступках, “но ничего не могу с собой поделать”. Просит помочь ей. Продуктивная симптоматика отсутствует. Па­мять не нарушена. Интеллект соответствует полученному обра­зованию.Сомато-неврологическое состояние без выраженной патоло­гии. Окулист — на глазном дне ангиосклероз сосудов сетчатки.

Обсуждение диагноза. В описанном случае неодолимое жела­ние совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения после него. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и не влечет за собой личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зре­ния предметы. Больная совершает кражи не по бредовым мотивам, не в состоянии измененного аффекта. У нее также не отмечаются нарушения памяти и интеллекта (нет дисмнестического синдрома, при котором забывают платить за товары в магазине).

Патологическое воровство (клептомания) (F63.2).

Задание №39

Пациентка – рабочая-каменщик, самостоятельно обратилась на прием к психиатру.

Проблема. Жалобы на раздражительность , сниженное настроение, нарушение сна, суицидальные мысли.

С детства пациентка предпочитала играть только с мальчиками, не хотела носить одежду для девочек, заявила матери, что «лучше бы она родилась мальчиком». Начиная со школьного возраста стали отмечаться вспыльчивость, конфликтность с родителями и учителями, периодически прогуливала уроки в школе. Участвовала во всех мальчишеских начинаниях, рано начала курить и употреблять спиртные напитки.

С 13-летнего возраста стала перевязывать себе грудные железы, чтобы не росли. Стриглась всегда коротко, носила мужскую одежду, требовала от окружающих, чтобы ее называли «Олегом».

В 17-летнем возрасте был первый сексуальный опыт с 25-летним мужчиной. От этого общения испытала разочарование. В последующем были кратковременные связи с мужчинами. В 18-летнем возрасте забеременела, родила мальчика. Воспитанием сына почти не занималась, оставив его на попечение бабушки. После родов поддерживала сексуальные контакты только с женщинами. В 20-летнем возрасте впервые ездила (в последующем еще несколько раз) в Москву с целью сделать операцию по изменению пола. По словам пациентки, в настоящее время она проходит курс гормональной терапии и зарабатывает на операцию, которая «стоит очень дорого».

Дома, после возвращения с очередной «шабашки» обострились конфликтные отношения с родными. Появились вышеперечисленные жалобы и была госпитализирована.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В раннем развитии без особенностей. Официально не работает, ездит в Россию на «шабашки».

Менструальный цикл – с 13-ти лет, в настоящее время нерегулярный, кратковременный.

Состояние при осмотре. Астенического телосложения, пониженного питания. Грудные железы не развиты. Одета в мужскую одежду. Коротко стрижена. Ориентировка во всех видах сохранена. Во время беседы сидит, развалившись на стуле. Представилась Олегом, на Ольгу не отзывается, не всегда соблюдает чувство дистанции. Сообщила, что «никаких суицидальных мыслей и сниженного настроения не было, это все выдумала, т.к. надоели скандалы дома и, чтобы мать не доставала, решила немного полечиться попринимать «сонники». Мышление в обычном темпе, последовательное. О сыне вспоминает вскользь, говорит, что он не хочет, чтобы она изменяла пол. Заинтересованности в воспитании и судьбе сына не наблюдается, «им полностью занимается бабушка». Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию.

В отделении на замечания сотрудников грубила, не реагировала, если к ней обращались как к Ольге. Настаивала на переводе в мужское отделение. Медперсоналу предлагала сексуальные отношения.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. У данной пациентки с детства отмечается хронический характер аномального стиля поведения, что приводит к нарушению адаптации личностных и социальных ситуаций, имеется крайне низкая толерантность к фрустрации, пренебрежение социальными правилами и обязанностями, неспособность испытывать чувство вины. При этом также у нее наблюдается желание жить и быть принятой в качестве мужчины, получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Пациентка не страдает шизофренией и нет проявлений генетических аномалий.

Диссоциальное расстройство личности (F60.2).

Транссексуализм (F64.0).