узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ: ТЕРАПЕВТА, ЭНДОКРИНОЛОГА, ОНКОЛОГА, ПСИХОНЕВРОЛОГА, УРОЛОГА, ПСИХОФИЗИОЛОГА, ПСИХИАТРА, ОТОЛАРИНГОЛОГА, ОФТАЛЬМОЛОГА, НЕВРОПАТОЛОГА, КАРДИОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА, ХИРУРГА, СТОМАТОЛОГА, ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА, РЕВМАТОЛОГА Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ТЕРАПЕВТА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения Анамнез: __________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность - липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость; Высыпания - в воротниковой зоне, на ногах, по всему телу, в области паха, в промежности, единичные, на голове, на груди, на животе, на лице, на руках, на спине, нет. Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. _______________ Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа. Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. Число дыханий: ___ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками. Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: диастолический, систолический, шум трения перикарда. АД сидя систолическое: _____________, АД лежа систолическое: _____________, АД сидя диастолическое: ____________, АД лежа диастолическое: ____________. Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса. Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой, чистый. Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой области. Мышечная защита: __________________________________________________________ Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная; выступает из подреберья на _____ см; Край - болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный, эластичный. Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный. Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные. Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ________________________________________ МКБ-10 _________________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________ Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________ Осложнение основного заб. (хроническое): _________ МКБ-10 _________________ Осложнение основного заб. (острое): ______________ МКБ-10 _________________ Профессиональное заболевание: Диагноз: _________________________________________ МКБ-10 _________________ Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________ Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита, чувство голода - днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность. Анамнез: __________________________________________________________________ Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД - нет, отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое, с преобладанием верхнего туловища; Рост _____ см; Вес: _____ кг; Тонус мускулатуры ______________. Степень ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст., ожирение II ст. Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, желтушность покровов, серый; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; Пигментация - нет, гиперпигментация, витилиго; Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные. Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение. Менструальный цикл: отсутствует, нарушен - задержка до 2 мес. и более, восстановлен на фоне терапии. Щитовидная железа: без изменений, увеличение I ст., II ст., III ст., пальпируется, не пальпируется, визуально не увеличена, визуально увеличена; Консистенция - мягкая, плотная; Подвижность - подвижна, спаяна с окружающими тканями; Болезненность - безболезненна, болезненна при пальпации, болезненна без пальпации; Симптомы - тахикардия, похудание, дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ________________. В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками. Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон открытия митрального клапана; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда. АД сидя: _____ АД лежа: _____. Пульс: _____ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса. Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой области. Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная, эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно, выступает из подреберья на _____ см; Край - закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный. Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________ Профессиональное заболевание: Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОНКОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата _________________ Жалобы: нет, есть _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Объективный статус: Ротоглотка: губы: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________. Ротоглотка: язык: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________. Ротоглотка: слизистая полости рта: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _________________, неподвижная, подвижная ______________________. Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная) (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
|