узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
с заболеванием: критическая; некритическая ________________________________ Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет ___ Ведущий психопатологический синдром: астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, истерический, маниакальный, депрессивный, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, кататонический, амнестический (Корсаковский) синдром, синдром слабоумия, судорожные синдромы, синдромы расстройства сознания, синдромы дереализации и деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР УРОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата _______________ Жалобы: ___________________________________________________________________ Анамнез ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Объективные данные: Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой, чистый Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный Почки: пальпируются, не пальпируются. Симптом поколачивания: отриц., полож. ____________________________________ Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный, безболезненный ____________________________________________________________ Наружные половые органы: норма, отклонения ________________________________ Простата: норма, патология ________________________________________________ Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет ___________________ Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез Половая функция: ослабление эрекции, быстрое семяизвержение, притупление оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ________ Боли или дискомфорт в проекции половых органов: внизу живота, промежности, яичниках, половом члене, крестце, паховых областях, зуд или жжение в уретре, другое ____________________________________________________________ Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _________________________________ Анализ мочи: норма, патология _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анализ крови: норма, патология ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Инструментальное обследование: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет), хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание, отмена). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА Дата: ____________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Врач _____________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА Дата: ____________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Врач _____________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА Дата: ____________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: _____________________________________________ МКБ-10 ____________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________ Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________ Осложнение основного заб. (хроническое): ______________ МКБ-10 ____________ Осложнение основного заб. (острое): ___________________ МКБ-10 ____________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ______________________________________________ МКБ-10 ____________ Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________ Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Врач _____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в горле, затрудненность носового дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. Носовое дыхание: __________________________________________________________ Полость носа: без изменений, изменена; содержит _______________ отделяемое; Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована ___________ Полипы - имеются, отсутствуют; Носовые раковины ___________________________ Носовая перегородка - без изменений, искривлена, умеренно, резко, вправо, влево. Носоглотка: без изменений, изменена, ___________________________________________________________________________ Аденоиды: I ст., II ст., III ст. Другие образования: ______________________ Глотка: без изменений, изменена; Слизистая: ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - надключичные, паховые, подмышечные, подчелюстные, с обеих сторон, слева, справа; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое. ___________________________________________________________________________ Голосовая функция: ________________________________________________________ Гортань: без изменений, изменена __________________________________________ Уши: ___________________________, Наружное ухо: ___________________________ Слуховой проход: __________________________________________________________ Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ________________________________ Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м. Камертональное обследование: ______________________________________________ Вестибулярные функции: ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________ |