узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________ Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________ Профессиональное заболевание: Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________ Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2, Д3, повышенного онкологического риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _______________________ Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ПСИХОНЕВРОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да. Жалобы на проявления астенических расстройств: повышенная физическая утомляемость; повышенная психическая утомляемость; постоянное чувство усталости; рассеянность, ухудшение внимания; раздражительная слабость; эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного настроения; "усталость, не ищущая покоя", нетерпеливость; психическая гиперэстезия; соматическая гиперэстезия; безынициативность, пассивность; апатия; борьба мотивов, невозможность или трудности в принятии решения; боязливость, склонность к перепроверке собственных действий; другие жалобы на проявления астенических расстройств: ___________________________________________________________________________ Жалобы на проявления аффективных расстройств: пониженное настроение; повышенное настроение; идеаторная и моторная заторможенность; идеаторная и моторная ускоренность; неопределенная подавленность; грусть, тоска; чувство тревоги; чувство страха; чувство горя; чувство обиды; чувство злобы, гнева; растерянность; снижение жизненного тонуса, отсутствие радости жизни; внутренний дискомфорт; раздраженное недовольство; суицидальные мысли; депрессивный ментизм; благодушие, эйфория; суточные колебания настроения; несистематическая аффективная лабильность; аффективная насыщенность психогенно обусловленных переживаний; депрессивные эквиваленты; экзальтированность; аффективное сужение сознания, интеллектуальных способностей, объема мышления; аффективная трезвость, интеллектуальная переработка; аффективная диссоциация: несоответствие содержания мышления аффективному фону; недостаточная целенаправленность, непоследовательность действий; снижение точности умственных операций; слабая распределяемость и инертность внимания; импульсивность поведения; вялость, истощаемость аффекта; стереотипность эмоционального оформления; другие жалобы на проявления аффективных расстройств: __________________________________________________ Жалобы на проявления обсессивных расстройств: Навязчивое мудрствование; навязчивые припоминания, запоминания; навязчивый счет; навязчивые воспоминания, представления; навязчивые влечения; навязчивые сомнения; навязчивые хульные мысли; навязчивые действия; ритуалы; фобии: дисморфофобия; страх пространства и перемещения; нозофобии ______________________________; фобофобии; прочие фобии ______________________________________; ощущение чуждости навязчивостей и фобий; другие жалобы на проявления обсессивных расстройств: __________________________________________________ Жалобы на проявления истерических расстройств: Демонстративность жалоб, стремление вызвать сочувствие; патетичность, претенциозность мимики и речи; декларирование особой тяжести болезненных проявлений, драматизация ситуации; зависимость выраженности болезненных нарушений от ситуации; рентные установки, условная желательность страдания; истерические гиперкинезы, припадки; истерические параличи, парезы, контрактуры; истерический "клубок"; истерический тремор; похолодание и онемение конечностей; астазия-абазия; истерический блефароспазм, афония, мутизм; истерические слепота, глухота, потеря обоняния и вкуса; истерические расстройства чувствительности; пуэрилизм; истерическое помрачение сознания; истерический ступор; другие жалобы истерического характера: ________________________________________________________________ Жалобы на проявления ипохондрических расстройств: фиксированность на вопросах собственного здоровья; интерпретация имеющихся или вымышленных болезненных нарушений; преувеличение тяжести своего состояния, мрачность прогноза; стремление к получению медицинской помощи; тенденция к самолечению; создание системы мероприятий, направленных на борьбу с предполагаемым заболеванием (ипохондрия болезни); создание системы мероприятий, направленных на предотвращение возможного заболевания (ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у окружающих (ипохондрический транзитивизм); парастезия; сенестоалгия алгического характера; эссенциальные сенестопатии; расстройства общего чувства тела (коэнестезии); расстройства "схемы тела"; сомато-психическая деперсонализация; другие жалобы на проявления ипохондрических расстройств: ___________________________________________________________________________ Другие жалобы: на наличие обманов восприятия (иллюзии, псевдогаллюцинации, галлюцинации: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические); на расстройства памяти (снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, парамнезии: ___________________________); на наличие судорожных эпизодов или их эквивалентов: __________________________________ прочие жалобы: ____________________________________________________________ Вегетативные и психосоматические расстройства: Расстройства сна: расстройства засыпания; расстройства глубины и длительности ночного сна; расстройства пробуждения; расстройства ритма сна; патологическая сонливость (сонливость днем, бессонница ночью); другое: ___________________________________________________________________________ Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД; ортостатические явления; головокружения; головные боли _____________________________________________ кардиалгии, дисритмии; ларингоспазм, нарушения ритма дыхания; диспептические расстройства _______________________________________________ аппетит (нормальный, повышен, понижен); дизурические расстройства; повышенная жажда; вазомоторная лабильность; общий и дистальный гипергидроз; снижение либидо; снижение потенции. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Субъективный анамнез (время появления и динамика болезненных проявлений со слов пациента): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Объективный анамнез: Биологические и социальные факторы формирования личности Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да __________ ___________________________________________________________________________ Алкоголизм родителей: нет, да _____________________________________________ Самоубийство у родственников: нет, да _____________________________________ Отставание в психомоторном развитии: нет, да ______________________________ Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да ____ ___________________________________________________________________________ Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да _____________ Частые простудные, тяжелые соматические, инфекционные заболевания: нет, да ___________________________________________________________________________ Воспитание в неполных, "деформированных" семьях: нет, да __________________ Искаженный тип воспитания: нет, да ________________________________________ Примечание: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Особенности поведения в детско-подростковом возрасте Низкая успеваемость в учебе: нет, да ______________________________________ Ранняя алкоголизация, эпизодическое употребление психоактивных средств: нет, да ___________________________________________________________________ Уходы из дома, бродяжничество: нет, да ____________________________________ Конфликтные отношения в микросоциальной среде (школа, компания сверстников): нет, да _____________________________________________________ Демонстративный паттерн поведения: нет, да ________________________________ Пассивный паттерн поведения: нет, да ______________________________________ Агрессивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________ Аутоагрессивные действия: нет, да _________________________________________ Делинквентное поведение: нет, да __________________________________________ Примечание: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Семейный анамнез: Родители живут (жили) вместе: да, нет. Семейное положение: женат (замужем), разведен (разведена), холост (не замужем). Взаимоотношения в семье в настоящее время: спокойные, доброжелательные; спокойные; холодно-формальные; конфликты эпизодические; конфликты систематические; конфликты, нарушающие единство семьи. Примечание: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наркологический анамнез: Употребление алкоголя: отрицает; эпизодическое; систематическое; привычное пьянство. Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _________ Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка; часто; постоянно. Начало наркотизации: ____________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин; героин; кодеин; промедол; барбитураты; конопля; кокаин; стимуляторы ЦНС (первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: _____________ Служебный анамнез: Характер работы: разнообразный, однообразный. Возможность служебного роста: да, нет ___________________________________________________________________ Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником: да, нет. Хорошие взаимоотношения в коллективе: да, нет. Напряженный характер работы: да, нет. Физические перегрузки: да, нет. Недостаточная двигательная активность: да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _____________________________ Особенности психической травматизации: Длительность воздействия ведущего психогенного фактора: несколько часов, несколько дней, несколько месяцев, несколько лет. Проявление психической травмы по моменту возникновения: внезапная, постепенно формирующаяся. Проявление психической травмы по количеству факторов психической травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная). Кем направлен на консультацию _____________________________________________ Катамнез: (перенесенные психические заболевания по данным медицинской документации): ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Соматический статус; без особенностей; изменен (краткая характеристика выявленных патологических изменений): _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Психический статус: Контакты: доступен; недоступен. Состояние сознания: ясное; помраченное. Количественные расстройства сознания: сомноленция, оглушение, сопор, кома. Качественные расстройства сознания: делириозное состояние, онейроидное состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние _____________________ Поза: _____________________________________________________________________ Мимика: адекватная теме разговора; выражает тревогу, депрессию, апатию, гнев, восторг; маскообразное лицо. Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ______________________________ ___________________________________________________________________________ Манера изложения: последовательное, беспорядочное, с театральной аффектацией _______________________________________________________________ Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен, притуплен; подавлен, раздражение, гнев, враждебность, подозрительность, тревога, страх, восторженность, эйфория ___________________________________________________ Язык и речь: не расстроены; дизартрия; афазия. Разговорчивость: разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в ответ на прямые вопросы ___________________________________________________________________ Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая. Произношение слов: произносит слова внятно и отчетливо; речь носит гнусавый оттенок. Плавность речи: плавная; невозможность начать речь, прерывание речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия; парафазии ___________________________________________________________________________ Память: не нарушена; снижение кратковременной памяти; снижение долговременной памяти; парамнезии _________________________________________ Восприятие: не нарушено; иллюзии; галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _________________________ Суждение: не нарушено; нарушено ___________________________________________ Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия __________________________ Мышление: не нарушено; обстоятельность мышления; разорванность мышления; отвлекаемость мышления (скачка идей), наличие неологизмов, бессвязность мышления (инкогерентность мышления); внезапная остановка речи; конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _________________________ Содержательная сторона мышления: не нарушена; компульсивные побуждения; навязчивые состояния (навязчивый счет, навязчивые воспоминания, навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения, навязчивые страхи, др. ______________); тревожные состояния, фобии; дереализация; деперсонализация; сверхценные идеи (________________________); навязчивые идеи (_______________________); бредовые идеи (преследования, величия, ревности, отношения, воздействия, соматический бред наличия заболевания, расстройства или физического дефекта; систематизированный бред) ___________________________________________________________________________ Интеллект: не нарушен; снижен _____________________________________________ Оценка пациентом тяжести своего состояния и жизненных перспектив, связанных |