узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
(наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: ___________________ Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная, схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли связано с наполнением кишечника, с менструацией. ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственность по гинекологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ По гематологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена _________________ ___________________________________________________________________________ Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, задержано, преждевременно; Половая формула (по Таннеру): Ах _____; Ма _____; Р _____; Ме _____; Пубертат (последовательность появления вторичных половых признаков): правильная, синдром неправильного пубертата (изолированное пубархе, адренархе); Менструальная функция (менархе): в ___ лет, установились, не установились, по ___ дн., через ___ дн., по количеству - умеренные, скудные, обильные; болезненность - болезненные, безболезненные; сопровождаются - тошнотой, рвотой, головными болями, диспептическими явлениями, головокружениями, обмороками; Наружный осмотр: кожные покровы ______________________ Избыточный рост волос на теле: нет, есть; Наружные половые органы сформированы: правильно, неправильно; Клитор: гипертрофирован, не гипертрофирован; Гимен: нарушен, не нарушен; Половая жизнь: с ___ лет; Слизистая вульвы: не гипертрофирована, гипертрофирована, отечная, не отечная; Выделения: слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, менструальные (кровяные, сукровичные, с запахом, без запаха, обильные, скудные); Живот (пальпация): болезненна, безболезненна; ____________________________________________ Двуручное ректально-абдоминальное исследование: проводилось, не проводилось: ___________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ |