узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем), изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________, иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ___________________); ___________________________________________________________________________ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное возбуждение; Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия), выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц); ___________________________________________________________________________ СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ: Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________), избирательный, извращенный; Миндалины: не увеличены, увеличены ______ степени, без налетов, с налетами; цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета - в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы миндалин; степень прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ____; Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом - белым, серым, желтым, бурым; Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации; Локализация - в эпигастральной области, в пилородуоденальной области, в правом подреберье, в левом подреберье, в илеоцекальной области, по ходу толстой кишки, ______; Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота, ___________________________________________________________________________ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез; Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень, определяется новообразование; Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон); Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу; Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает; Щитовидная железа: визуально увеличена, визуально не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени); Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы - Ма1, Ма2, Ма3, Ма4; Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________; ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР АЛЛЕРГОЛОГА Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата _______________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит, приступы затрудненного дыхания, кашель (при физической нагрузке, эмоциональной нагрузке, при контакте с _________________, в утренние часы, в ночные часы, в весеннее, летнее, осеннее время, круглогодично), высыпания на коже (на фоне погрешности в диете - прием продуктов _______________________________, на лекарственные препараты), ______________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ Наследственность по аллергии: не отягощена, отягощена (по линии матери, отца). Проявления атопического дерматита: нет, есть с ___ лет. Жалобы впервые возникли: на фоне ОРВИ, неспецифических нагрузок, при контакте с животными, пыльцой растений, пищевыми продуктами, лекарственными препаратами. Приступы затрудненного дыхания купируются: самостоятельно, эуфиллин, сальбутамол, другие препараты _______. Частота приступов: ___ раз в неделю, _____ раз в месяц, _____ раз в год. Получаемые препараты базисной терапии: ингаляционные стероиды, гормоны, доза ________, длительность курса ______, эффективность терапии ____________________________________________. Статус: _____________; АД ________ мм рт. ст.; Пульс ___________. Кожные покровы: чистые, очаги гиперемии, инфильтрации, шелушения, лихинезации, экскоризации, мокнутие, сухость, зуд, уртикарные; Локализация - разгибательная поверхность, локтевые сгибы, подколенные сгибы, голеностопы, грудь, спина, лицо, область паха; Процесс - ограниченный, распространенный, диффузный; Слизистые оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные; Конъюнктивит: есть, нет; Язык: чистый, влажный, сухой, "географический", обложен (белым, коричневым, желтым, серым налетом); Чихание: есть, нет; Носовое дыхание: свободное, затруднено (из-за серозного отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого, слизистого отделяемого); Выделения: слизистые, слизисто-гнойные; Кашель: продуктивный, непродуктивный, "лающий"; Грудная клетка: правильной формы, деформирована (сердечный горб, воронкообразная: 1 ст., 2 ст., 3 ст., килевидная, плоская); Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: симметричное, асимметричное; Одышка: нет, есть (инспираторная, смешанная, стенотическая, удушье, Шика, экспираторная); Пальпация грудной клетки: безболезненна, болезненна (в области: межреберий, (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер), грудины, слева, справа); Над легкими перкуторно: ясный легочный звук, с коробочным оттенком, укорочение, тимпанит (слева, справа); _____________________________________ Аускультативно дыхание: везикулярное (над обоими легкими, слева, справа), пуэрильное (над обоими легкими, слева, справа), ослабленное (над обоими легкими, слева, справа), крепитация (над обоими легкими, слева, справа); Хрипы: нет, влажные, мелкопузырчатые (справа, слева), среднепузырчатые (справа, слева), крупнопузырчатые (справа, слева), сухие (единичные, множественные, рассеянные, на вдохе, на выдохе); Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда; Явления диспепсии: нет, есть; Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании, асимметричный, симметричный; При пальпации: безболезненный, болезненный; Метеоризм: нет, есть; Стул: нормальный, неустойчивый, запоры (спастический, атонический), кашицеобразный. Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита, чувство голода - днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вес: ____ кг; Норма: ____ ИМТ: ___________; Норма ИМТ: ___________; Рост: ____ см; Норма: ____ SDS роста: ________; Норма SDS роста: _________; Наследственность по эндокринным заболеваниям: не отягощена, отягощена (отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки). Физическое развитие: рост - на ___ лет - средний, ниже среднего, выше среднего __________; Вес - соответствует росту, пониженное питание, избыток веса ___ кг ___% __________________ ПЖК: развита ____; распределена равномерно, неравномерно, стрии - нет, есть ___________________________________________________________________________ Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, преждевременно, задержано _______________; Половая формула (по Таннеру): Ма __ Ах __ Р __ Ме ; Ах __ Р __ G __ testis ___________________________________ ___________________________________________________________________________ Менструальная функция: нет, есть; менархе с __ лет, установились, не установились, по __ дней; Последовательность появления половых признаков: правильная, неправильная; ______________________________________________ Избыточный рост волос на теле: нет, есть; ______________________________________________ Функция поджелудочной железы: не нарушена, гипогликемия, гипергликемия ______________________________________________ Глюкоза крови натощак: _______________________; СГТТ: Натощак _______, через 30 мин. _______, через 60 мин. _____, через 90 мин. ________, через 120 мин. _________; Функция надпочечников: не нарушена, гипокортицизм, гиперкортицизм ________; Щитовидная железа: без изменений, визуально не увеличена, визуально увеличена, не пальпируется, пальпируется, увеличение III ст., увеличение I ст., увеличение II ст.; Функция щитовидной железы: не нарушена (эутиреоз), гипотиреоз, гипертиреоз, _________________________________________________; Протокол УЗИ щитовидной железы: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: _______________ Жалобы: нет, трудности усвоения учебного материала, снижение памяти, повышенная утомляемость, раздражительность, плохое настроение, трудности общения. Контакт в ходе обследования: продуктивный, формальный, затруднен, не доступен. В ходе беседы о себе сообщает: последовательно (по существу), не по существу, многословно, скудно (отвечает односложно), хаотично. Фон настроения: ровный, сниженный, повышенный, неустойчивый. Речь: в норме, легкая дизартрия, значительная дизартрия, афазия. Инструкции к заданиям усваивает после: однократного предъявления, многократного предъявления. При выполнении заданий нуждается в: дополнительной помощи взрослого, дополнительном повторе, конкретном показе образца выполнения действия. Ориентировка в тестовом материале: достаточная, замедленная, неполная, затруднена, фрагментарная. Общий темп работоспособности: равномерно высокий, равномерно замедленный, высокий с импульсивными ошибками, неравномерный с замедлением при утомлении, неравномерный с признаками пресыщения. Общий запас знаний и представлений: соответствует возрасту, достаточный, сужен, резко ограничен. Внимание (переключение и распределение): в норме, затруднено, неустойчиво. Память (продуктивность запоминания): в норме, снижена умеренно, снижена |