узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
значительно. Мыслительные процессы (уровень обобщения): высокий, достаточный, соответствует образовательному уровню, снижен, с тенденцией к конкретизации, формирование обобщенного способа действия невозможно. Эмоционально-личностная сфера (ведущие черты): эмоциональная лабильность, сензитивность, аффективная неустойчивость, повышенная тревожность, сниженное настроение, демонстративность, инфантильность, замкнутость, избирательность в межличностных контактах, агрессивность, отсутствие социальной дистанции общения со взрослым. Самооценка: адекватная, неустойчивая, заниженная, завышенная, отсутствие критичности к собственной личности. Признаки патологии психической деятельности: двигательная расторможенность, значительная истощаемость психических процессов, снижение критики, амбивалентность, выраженная нецеленаправленность, страхи, социальная дезадаптация, стресс. Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОРТОПЕДА Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ______________ Жалобы: нет, есть, ____________________________________ __________________________________________________________________________; Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное; Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеничное, с преобладанием верхнего туловища; Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Симметричность развития: да, нет. Тонус: гипотония (региональная, тотальная), гипертонус, ригидность, контрактуры; Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен; Объем пассивных движений: сохранен нормальный, снижен. КОСТНАЯ СИСТЕМА Нарушение осанки: нет, есть, кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая; Искривление позвоночника: нет, есть, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.), кифоз, кифосколиоз, лордоз; Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть, грудная клетка - воронкообразная (1 ст., 2 ст., 3 ст.), плоская, килевидная, бочкообразная, сердечный горб, высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, "атлетический" плечевой пояс при слаборазвитой нижней половине, выбухание верхней трети грудины, крыловидная шея, наличие перипневмонической борозды; Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное; Оси верхних конечностей: нормальные, справа - cubitus valgus, cubitus varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus; Оси нижних конечностей: нормальные, справа - genu valgum, genu varum, слева - genu valgum, genu varum; Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация; Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го пальца; Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава; Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава. Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь ______________________________________. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Острота зрения: без коррекции: D _______ S _______ с коррекцией: D _______ S _______ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______ Наличие косоглазия (по Гиршбергу): сходящееся, расходящееся, альтернирующее, постоянное, содружественное, монолатеральное (вертикальный компонент); Передний отдел глаз: Веки: - норма (D, S), утолщены (D, S), покрыты чешуйками (D, S), корочками (D, S); Слизистая глаз: гиперемирована (D, S), отечная (D, S), рыхлая (D, S); Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D, S), светобоязнь (D, S), слезостояние (D, S) ___________________________ Отделяемое - нет (D, S), немного (D, S), слизистое (D, S), серозное (D, S), гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S); Зуд: нет, есть; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____________; Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует; Передняя камера: норма (D, S), изменена (D, S), глубокая (D, S), мелкая (D, S), неравномерная (D, S); Глубокие среды: прозрачный (D, S), под флером (D, S). Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______, цвет _______, контуры _______, отложение пигмента, наличие миопического конуса, стафиломы; сосуды сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S) _____________________ Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение пигмента (D, S), наличие очаговых изменений (D, S) _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: __________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области спины, гиперактивность, головная боль, головокружение, навязчивые движения, нарушения сна, обмороки, онемение в ногах, онемение в руках, поведенческие расстройства, потемнение в глазах, пошатывание, предобморочные состояния, рвота, светобоязнь, слабость, снижение зрения, снижение настроения, страхи, судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение памяти и внимания, энкопрез, энурез. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Статус: ___________________________________________________________________ Сознание: ясное, оглушенность, ступор, кома, заторможенность, психосоматическое возбуждение _____________________________________________ Менингеальные симптомы: нет, есть - светобоязнь, гиперстезия, выраженные, умеренные, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц. Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия). Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия). Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены (парез взора, косоглазие, диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз, вялая фотореакция). Функции тройничного нерва: сохранены, нарушены (ограничения движения нижней челюсти, боли и парестезии в лице, периферические и сегментарные расстройства чувствительности, угнетение надбровного рефлекса, угнетение корнеального рефлекса, угнетение конъюнктивального рефлекса, угнетение нижнечелюстного рефлекса). Лицевой нерв: движения мимических мышц сохранены, нарушены (асимметрия лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение). Слух и вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение, нистагм, тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия). Языкоглоточный нерв и блуждающий нерв: функция сохранена, нарушена (дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия, угнетение небного рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация). Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена (аномальное положение плеч, аномальное положение лопаток, аномальное положение головы, ограничение поворота головы, кривошея, гипотрофия кивательной мышцы, гипотрофия трапецевидной мышцы). Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена (дизартрия, атрофия языка, фасцикуляция в языке). Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть. Двигательная сфера: нарушений нет, парезы мышц - центральные, периферические; фасцикуляции _________, атрофии ________, псевдогипертрофии _________, миотонические реакции, патологическая мышечная утомляемость, сухожильные ретракции и контрактуры __________, угнетение сухожильных периостальных рефлексов ________, оживление рефлексов _________, пирамидные патологические знаки __________, клонусы __________, гиперкинезы _________; экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония _____, статико-локомоторная недостаточность, интенционный тремор при ПНП, ПКП, асинергия Бабинского, адиадохокинез, скандированная речь. Двигательная гиперактивность: нет, есть. Чувствительная сфера: функции сохранены, нарушены (болевая, тактильная, температурная, проприоцептивная, анестезия, гипестезия, дизестезия, парестезия, гиперпатия), боль - невропатическая, мышечная, костно-суставная, миофасциальная; типы расстройств - периферический, сегментарный, проводниковый. Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония. Тазовые функции: сохранены, нарушены (центральный тип, периферический тип). Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный. Когнитивные функции: сохранены, нарушены (снижение интеллекта, памяти, внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия, акалькулия, нарушения речи, агнозия - слуховая, зрительная, обонятельная). Эмоциональная сфера: сохранена, нарушена (адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, симптом Нери, эмоционально лабилен). Проводимые манипуляции ___________________________________________________. Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач ____________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) |