узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
Дерматологический статус: Видимые слизистые - Цвет - обычный, бледный, синюшный, патологические изменения - нет, патологические изменения - есть ___________________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, желтушный, серый; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Эластичность: нормальная, снижена; Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен; Состояние сальных и потовых желез: не изменены, изменены __________________ Придатки кожи: волосы - не изменены, изменены __________ Ногтевые пластинки - не изменены, изменены ___________________________________________________ Дермографизм: нормальный, красный, красный разлитой, стойкий белый, смешанный, уртикарный, белый, неразлитой, нестойкий, разлитой, стойкий, розовый; Наличие невоидных образований, рубцов: нет, есть __________________________ Высыпания: нет, есть; Локализация - по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах; Характер высыпаний: (цвет, границы, форма, очертания, поверхность, консистенция) _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения. Анамнез: __________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, серый, синюшный, желтушность покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - нет, по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; _____ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________________________ Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа; Цвет: _________________; Конфигурация: сохранена, нет _______________; Отечность: нет, есть _______________; Нарушение функции сустава: нет, есть ______________________________________ Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками. Тоны сердца: у II акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда. АД сидя систолическое: _________, АД лежа систолическое: _________, АД сидя диастолическое: _________, АД лежа диастолическое: _________. Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса. Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на _______ см; Край - болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный, эластичный. Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный. Селезенка: ___________________________; Почки: ___________________________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный. Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные. Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Приложение N 3 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ДЕТСКИХ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ: ПЕДИАТРА (ПОЛНЫЙ И КРАТКИЙ), АЛЛЕРГОЛОГА, ЭНДОКРИНОЛОГА, ПСИХОЛОГА (КОНСУЛЬТАЦИЯ), ОРТОПЕДА, ОФТАЛЬМОЛОГА, НЕВРОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ПЕДИАТРА Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах, боль в сердце, головные боли, головокружение, жажда, жжение, зябкость, мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание, прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях, сухость во рту __________________________________________________________________________. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормальное, астеничное, гиперстеничное, с преобладанием верхней половины туловища. Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Масса тела: _________ Центильный коридор (ЦК): _______ Рост: ______ ЦК ____ Окружность грудной клетки: ______ ЦК _____ Окружность головы _____ ЦК _____ АД ____/____ Пульс _______ Динамометрия прав. _______ лев. _______ Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста, массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 - 10), мезомикросоматический (11 - 14), мезомакросоматический (14 - 17), макросоматический (18 - 25). Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более 2), гетерохронное (разница более 3). КОЖА: Цвет: обычный, бледный, синюшный, бледно-розовый, телесный, смуглый, желтушный, лимонно-желтый, восковидный, шафрановый, землисто-серый, кофе с молоком, зеленоватый, оранжевый, бронзовый; Гиперемия: нет, есть, тотальная, локальная - кожи лица (румянец щек (лилово-малиновый), румянец щек (на обеих щеках, односторонний), в виде бабочки), туловища, сгибательных поверхностей конечностей, разгибательных поверхностей конечностей, кожных складок (подмышечных, шейных, локтевых, подколенных, паховых), ладоней; Цианоз: нет, есть, тотальный, пероральный, периорбитальный, акроцианоз, голубой, фиолетовый; Эластичность: нормальная, сниженная, перерастяжимость, дополнительные складки (бульдожья шея); Влажность: липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость; Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная; Венозная сеть: не расширена, расширена, в виде головы медузы, на волосистой части головы, в верхней части спины, сосудистые звездочки, ливедо; Сальность кожи: нормальная, снижена, повышена; Состояние пупочной ранки: мокнутие, мокрая, с геморрагическим отделяемым, с гнойным отделяемым, сухая; Сыпь: нет, атрофия, бляшки, бугорковая (5 - 10 мм), волдырь (20 мм и более), гемангиомы, гиперпигментация, гиперпигментированные (невусы), гиперпигментированные (печеночные), гипопигментированные (витилиго), гнойничковая, депигментация, ихтиоз, корки (молочный струп), корки бурые, корки желтые, корки прозрачные, корки сероватые, крупнопятнистая (10 - 20 мм), ксантомоз, ливедо, лихенификация, мелкопятнистая (5 - 10 мм), папуллезная (2 - 3 мм), петехии (точечные кровоизлияния), пузыри (3 - 15 мм), пузырьковая (1 - 5 мм), пурпура (множественные геморрагии округлой формы от 2 до 5 мм), пятна цвета "кофе с молоком", пятнистая мелкоточечная (1 - 2 мм), пятнистая розеолезная (до 5 мм), рубцы, сосудистые родимые пятна, телеангиоэктазия, узел (более 10 мм), узелковая (более 2 мм), чешуйки листовидные (более 1 мм), чешуйки отрубевидные (менее 1 мм), чешуйки пластинчатые (1 - 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы более 5 мм), эритема (более 20 мм), эрозии, язвы; Дата и время появления сыпи: ____________________; Локализация сыпи на коже: в локтевых складках, в паховых складках, в подколенных складках, в подмышечных складках, в шейных складках, головы, живота, лица, ног, передней поверхности грудной клетки, разгибательной поверхности конечностей, рук, сгибательной поверхности конечностей, спины, туловища; Сыпь по количеству: единичные элементы, необильная, обильная; Сыпь по цвету: бледно-розовая, розовая, синюшно-багровая, синяя, фиолетовая, пурпурная, желтая; Форма элементов сыпи: _______________________; Края элементов сыпи: четкие, размытые; Симптом жгута (более 5 петехий): да, нет; Симптом щипка: да, нет; Дермографизм: белый, красный, красный разлитой, неразлитой, нестойкий, нормальный, разлитой, розовый, смешанный, стойкий, стойкий белый, уртикарный; время проявления через _____ мин.; Мраморность кожи: да, нет; Монголоидные пятна: да, нет; Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные, гиперемированные); Склеры: белые, краевая икретичность, желтушные, инъецированные; Ногти: не изменены, ложкообразные (койлонихии), в форме "часовых стекол", |