узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
ломкие, бугристые, исчерченные, когтистые, замедление роста (4 - 5 мм в месяц), поперечные белые полосы, желтые ногти, трахионихия, уплотнения, шероховатость, продольные борозды, зазубренность краев; Волосы: не изменены, ломкие, сухие, аллопеция (тотальная, очаговая, с отсутствием ресниц, бровей), гипертрихоз (тотальный, ограниченный, ______). ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК): Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная (на животе (на уровне пупка) ___________________, на груди (у края грудины) ____________________, на спине (под лопатками) ______________________, на конечностях (внутренняя поверхность бедра, плеча) _________________, над бицепсом ________________, над трицепсом ______________, под лопаткой _______________, под подвздошной областью __________________). Распределение ПЖС: равномерное, неравномерное. Консистенция ПК: плотная (склерема) локальная ____________________, склерема тотальная, уплотнения и отечность (склередема) локальная ___________________, склередема тотальная; Отеки: пастозность (лица, век, нижних конечностей, поясницы, тканей голеней), выраженные отеки (лица, век, нижних конечностей, поясницы), отеки (голеней, лица, рук), под глазами, слабо выраженные, асцит, гидроторакс, генерализованные, гидроперикард, анасарка; Тургор тканей: нормальный, сниженный. Мышечная сила: нормальная, снижена, резко снижена, напряжение без двигательного эффекта. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Симметричность развития: да, нет; Тонус: гипотония (тотальная, региональная, ___________), гипертонус, ригидность, контрактуры __________; Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________; Исследование пассивных движений: сохранен нормальный, снижен _____________; Окружность конечностей: симметричная, уменьшена на _______ см (верхняя конечность: правого плеча, левого плеча, правого предплечья, левого предплечья, нижняя конечность: правого бедра, левого бедра, правой голени, левой голени). КОСТНАЯ СИСТЕМА: Форма головы: округлая, квадратная, "олимпийский" лоб, ягодицеобразные черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность затылка. Размеры головы: микроцефалия, кранистеноз, макроцефалия. Соотношение верхнего и нижнего лица: нормальное, преобладание мозгового черепа, преобладание лицевого черепа _____________________________________; Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть - воронкообразная гр. кл. 1 ст., воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная гр. кл. 3 ст., плоская, килевидная, наличие перипневмонической борозды, сердечный горб, бочкообразная, выбухание верхней трети грудины, "атлетический" плечевой пояс при слаборазвитой нижней половине, врожденное высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, крыловидная шея; Величина эпигастрального угла: прямой, тупой (гиперстеник), острый (астеническая конституция); Нарушение осанки: нет, есть, кифосколиотическая, кифотическая, сколиотическая. Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз, кифосколиоз, лордоз, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.); Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное; Оси верхних конечностей: нормальные, справа - cubitus valgus, cubitus varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus; Оси нижних конечностей: нормальные, справа - genu valgum, genu varum, слева - genu valgum, genu varum; Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация; Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го пальца; Длина конечностей: симметричная, укорочение (правой верхней конечности, левой верхней конечности, правой нижней конечности, левой нижней конечности); Суставы: не изменены, изменены (плечевой сустав (справа, слева), локтевой сустав (справа, слева), лучезапястный (справа, слева), пястнофаланговый __________ (справа, слева), межфаланговые, проксимальные _________ (справа, слева), межфаланговые дистальные __________ (справа, слева)), болезненные при пальпации, болезненные, отечные, дефигурированные, контрактура; Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный (плечевого сустава (справа, слева), локтевого сустава (справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового _________ справа, пястнофалангового ___________ слева, межфаланговых, проксимальных _________ справа, межфаланговых, проксимальных _________ слева, межфаланговых дистальных ___________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева), неподвижность (плечевого сустава (справа, слева), локтевого сустава (справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового ________ справа, пястнофалангового _________ слева, межфаланговых, проксимальных ________ справа, межфаланговых, проксимальных ________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных _________ слева); Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный (тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ________________ справа, плюстнофалангового ________ слева, межфаланговых дистальных _______ справа, межфаланговых дистальных ____________ слева), неподвижность (тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ____________ справа, плюстнофалангового ___________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева); Гиперемия кожи над суставами: нет, есть _____; Признаки дисплазии соединительной ткани: главные - плоскостопие, расширение вен, готическое небо, гипермобильность суставов, нарушение органов зрения, деформация позвоночника и грудной клетки, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы; второстепенные - аномалии ушных раковин, аномалия зубов, приходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилия; стигмы - сросшиеся брови, широкое переносье, седловидный нос, глазные аномалии, гипер- и гипотелоризм глаз, патология зрения, голубые склеры, эпикант, высокое готическое небо, неправильный рост зубов, нарушение зубной эмали, зубная диастема, маленькие уши, деформированные уши, приросшая мочка, умение делать мостик и шпагат, венозная сеть, изогнутые мизинцы, веретенообразные пальцы, перепонки между пальцами, неполная синдактилия пальцев стоп, сандалевидная щель, халюкс вальгус, плоскостопие, натоптыши, гипертелоризм сосков, воронкообразная грудная клетка, выраженная ямка на грудине, кифоз и сколиоз позвоночника, сутулость, астеническое телосложение, рыжий цвет волос, бледность, веснушки, повышенная растяжимость и морщинистость кожи, пигментные пятна, рубчики на коже, кровоизлияния на коже (нижняя треть голени - единичные петехии). ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого, слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого ___________________); Раздувание крыльев носа: да, нет; Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: нет, да (грудинно-ключичные, прямые мышцы живота); Втяжение податливых мест грудной клетки: нет, да (яремной ямки, межреберных промежутков); Одышка: нет, есть - инспираторная, экспираторная, смешанная, стенотическая, Шика, удушье; Пальпация грудной клетки: безболезненная, болезненная в области грудины, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер, справа, слева, межреберий ___________________; Голосовое дрожание: симметричное, асимметричное - усилено, ослаблено (справа, слева); При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; Нижняя граница легких: в норме, смещена вниз на ______ см, смещена вверх на ______ см; Подвижность нижнего края легкого _________________________________________; При аускультации дыхание: над обоими легкими - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое; Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые); Крепитация: над поверхностью обоих легких - crepitacio indux, crepitacio redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульсация сонных артерий: нормальная (слабая), усиленная; Набухание шейных вен: да, нет; Пульсация шейных вен: да, нет; Верхушечный толчок: в норме, пульсация (усиленная, слабая), смещен (вниз, в эпигастрий, слева от грудины, справа от грудины, по площади (локализованный, разлитой)), высокий, резистивный, сильный; Пульсация печени: да, нет; Пульс на arteria radialis: симметричный, несимметричный, ритмичный, неритмичный, по напряжению (твердый, мягкий), по наполнению (полный, пустой), по величине (большой, высокий, малый, нитевидный), равномерный, альтернирующий, ускоренный, замедленный, монократический, дикротический, парадоксальный, экстрасистолия (беспорядочные, бигемения, тригемения ____); Частота пульса: _____ уд. в мин.; Пульсация бедренных артерий: есть, нет на обеих, нет слева, нет справа; АД _______ мм рт. ст.; Границы относительной сердечной тупости: в норме, расширена влево на _____, расширена вправо на _____, расширена вверх _____; При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий), акцент 2-го тона _____, ритм галопа; Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________, относительно систолы (систолический, диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем), изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________, иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ____________); Феномен "щелчка над верхушкой": есть, нет. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное возбуждение; Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия), выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц); Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия); Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия). СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ: Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________), избирательный, извращенный; Изжога: нет, есть; Тошнота: нет, есть; Отрыжка: нет, есть (кислым, тухлым, ________); Рвота: нет, есть (после еды, не связана с приемом пищи _______); Горечь во рту: нет, есть; Боли в животе: нет, есть (в эпигастральной области, в правом подреберье, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, по всему животу, в параумбиликальной области ___________________________); Состояние зубов: природная санация, санированы, кариес _____, множественный кариес, дефекты эмали зубов ________, темные пятна на эмали зубов ________, неправильный рост зубов ____________; Миндалины: не увеличены, увеличены _____ степени, уменьшены, без налетов, с налетами, обычные, левая, правая, рыхлые; цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета - в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы миндалин; степень прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ______________________; Налеты на ______; налеты - беловатые, серые, желтоватые, легко снимающиеся, снимающиеся с трудом, ___________________; Язык: чистый, влажный, сухой, "географический", обложен налетом - белым, серым, желтым, коричневым; Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, мягкий, равномерно участвует в дыхании; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация - в илеоцекальной области, в левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой области, в пилородуоденальной области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии, вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки _____________________; Шум плеска или урчания толстой кишки: нет, есть; Пузырные симптомы: нет, есть; Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота, _______; Симптомы раздражения брюшины: нет, есть; Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная; увеличена на ___ см по среднеключичной линии; Край - закруглен, заострен, эластичный, ровный, бугристый, уплотненный, болезненный. Анус: зияет, не зияет; Запоры: нет, есть. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Пальпация почек: не пальпируются, пальпируются - обе, правая, левая; Левая: по величине - нормальная, увеличена, уменьшена; форма - обычная, _________; консистенция - эластичная, плотная, _______________; поверхность - гладкая, бугристая, __________________; болезненность - болезненная, безболезненная, смещается ___________________; Правая: по величине - нормальная, увеличена, уменьшена; форма - обычная, __________; консистенция - эластичная, плотная, _______________; поверхность - гладкая, бугристая, _______________________; болезненность - болезненная, безболезненная, смещается ___________________; Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень, определяется новообразование; Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон); Боли в поясничной области: нет, есть (справа, слева, с обеих сторон); Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу; Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает; Щитовидная железа: без изменений, визуально увеличена, визуально не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени); Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы - Ма1, Ма2, Ма3, Ма4; Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________; Иммунологический и аллергический статус: __________________________________________________________________________; Кроветворная система: |