узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: ______________ Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная, схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли связано с наполнением кишечника, с менструацией. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика менструального цикла: регулярный, нерегулярный - задержки, укорочение, отсутствие; менструации - болезненные, безболезненные, обильные, скудные, менопауза. Живот: асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; пальпация малого таза - болезненна, безболезненна; пупочное кольцо - обычное, выпячено ________________________________________________ Грудные железы: развиты удовлетворительно, малоразвиты, сосок не втянут, втянут, отделяемого при его надавливании нет, есть - сукровица, гной; пальпация желез - болезненная, безболезненная; ткань - однородна, неоднородна: пальпируются диффузные уплотнения в левой, правой молочной железе, локализация ____________; отдельное уплотнение размером ________ см подвижно, неподвижно; консистенция - плотная, с ровной, бугристой поверхностью ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ампула прямой кишки: свободна, стенка - тонкая, утолщена на ________ часах, подвижна, неподвижна ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ХИРУРГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: _______________ Жалобы: нет, ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность - липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость; Высыпания - нет, единичные, по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах ___________________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое ___________________________________________________________________________ Верхние конечности: в норме, __________________ Нижние конечности: в норме; Цвет - ______________; Перемежающаяся хромота - нет, есть; Температура кожных покровов: ________ Пульсация: ________ Сосудистая система: ________; Язык: чистый, влажный, сухой, обложен (белым налетом, желтым налетом, коричневым налетом, серым налетом), "географический"; Живот: асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии, вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки. Молочные железы: выделения из соска - нет, есть (цвет ______); Пальпаторно: уплотнение - нет, есть (характер ________________________________________). Мышечная защита: __________________________________________________________ Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая, в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на ______ см; Край - закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный. Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, запор атонический, кашицеобразный. Прямая кишка: Выделения - нет, есть ___________; Геморроидальные узлы: нет, есть _________; Инфильтрация __________; Пальцевое обследование __________; Пальпация области копчика ________________________________________________; Проводимые манипуляции ___________________________________________________; Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР СТОМАТОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Жалобы: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Осмотр полости рта. Состояние зубов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Условные обозначения: отсутствует - ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ О, корень - R, кариес - С, пульпит - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Р, периодонтит - Pt, пломбированный ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ - П, Пародонтоз - А, подвижность - │8│7│6│5│4│3│2│1│1│2│3│4│5│6│7│8│ │ │ I, II III (степень), коронка - К, ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ искусст. зуб - И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Прикус ____________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет), хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание, отмена). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: _______________________________________________________________ Обследования: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата _______________ Жалобы: нет, _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ |