узк спец осмотр. Терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга
 Скачать 93.22 Kb.
|
|
с коррекцией: D ________ S ________ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______ ___________________________________________________________________________ Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое - нет, немного, слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ___________________________________________________________________________ Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____ Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________ Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S) ___________________________________________________________________________ Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S); Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________ Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____ Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________ Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ____________________________________________________________________ Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка (D, S) _______ Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________ Внутриглазное давление ____________________________________________________ Проводимые манипуляции ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата: ____________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь, потемнение в глазах, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, пошатывание, онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Статус: __________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст., АД сидя диастолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ______________ мм рт. ст.; Пульс: ________ уд. в мин. Сознание: заторможенность, кома, оглушенность, психомоторное возбуждение, ступор, ясное _____________________________________________________________ Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть, нет; Движение глазных яблок: в полном объеме, ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ___________________________________________ 5-я пара: точки выхода болезненны D - 1, 2, 3; S - 1, 2, 3 ________________ 7-я пара: Лицо - симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S) ________________________________________________________ 8-я пара: нистагм, шум в ушах; Слух - нормальный, снижен, отсутствует; Головокружение - системное, несистемное ___________________________________ 9 - 10 пары: Глотание - нормальное, поперхивание, пища вываливается через нос; Голос - осиплый, гнусавый, афония ____________________________________ 12-я пара: Язык - отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D _____ S _______ половины. Менингеальные симптомы: нет, есть, выраженные, гиперстезия, напряжение брюшных мышц, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптом Брудзинского, симптом Кернига, симптом Лесажа, симптом Фанкони, умеренные. Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского _____________________ Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних __________________ Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________ Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо, влево, промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия ____________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _________ Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия ________; Параплегия ________; Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез ________; Монопарез ________ Вегетативная нервная система: Дермографизм - розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз - ладоней, стоп ____________ Эмоциональная сфера: адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, нарушена, симптом Нери, сохранена, эмоционально лабилен ___________________________________________ Периферическая нервная система: Симптом Нери _____; Симптом посадки ______; Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________ Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: ____________; Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835 (наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР КАРДИОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │ │2. Ф.И.О. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце, перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения. Анамнез: __________________________________________________________________ Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, серый, желтушность покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах _________________ Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _________________________________________ Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа. Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены. Число дыханий: ____________ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - нет, многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками. Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический, диастолический, шум трения перикарда. Над крупными сосудами: ______________ АД сидя: _______ АД лежа: _______. Пульс: _______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса. Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная, эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, выступает из подреберья на _______ см, безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато; Край - закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный. Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, кашицеобразный, запор атонический. Селезенка: __________________________________________________. Почки: ______________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный. Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, болезненное, учащенное, не нарушено, уреженное, энурез, затрудненное, ночные позывы. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные. Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Утвержден |